行政管理-X市低保人群社會保障中的政府責(zé)任研究

PAGEPAGEIIIx市低保人群社會保障中的政府責(zé)任研究摘要本研究從城市貧困群體和社會保障制度進行理論概述，為全文奠定理論基礎(chǔ)，并闡述沈陽市城市貧困群體社會保障制度的發(fā)展歷史和現(xiàn)狀，首先對政府責(zé)任及社會保障群體的概念進行簡述，并從沈陽城市人口基本狀況、基本生活狀況以及健康保障狀況三個方面對沈陽城市低保群體的現(xiàn)狀進行分析，其次是對政府介入低保人群社會保障中的必要性及其責(zé)任定位進行討論，明確政府介入的必要性及在低保人群社會保障中的責(zé)任定位，最后則是根據(jù)沈陽市低保人群社會保障中存在的問題，提出完善沈陽市城市低保群體社會保障制度的合理化建議。關(guān)鍵詞：低保人群；社會保障制度；政府責(zé)任

目錄摘要 I引言 1一、理論概述 1（一）城市最低生活保障群體 1（二）政府責(zé)任 1二、沈陽城市低保群體健康保障現(xiàn)狀 2（一）沈陽城市低保群體基本情況 21.沈陽城市低保群體人口狀況 22沈陽城市低保群體基本生活狀況 3（二）沈陽城市低保群體健康保障情況 61.定點醫(yī)院提供低保群體健康保障服務(wù)狀況 62.社會組織提供低保群體健康保障服務(wù)狀況 63.社區(qū)提供低保群體健康保障服務(wù)狀況 7三、政府介入低保人群社會保障中的必要性及其責(zé)任定位 7（一）政府介入長期照護服務(wù)的必要性 7１.傳統(tǒng)家庭保障功能遭遇瓶頸 7２.低保人群需求龐大 83.低保人群照護服務(wù)供給不足 84.低保人群長期照護費用高企 9（二）政府在低保人群長期照護服務(wù)中的責(zé)任定位 9１.法律制度責(zé)任 102.經(jīng)濟支持責(zé)任 103.監(jiān)督管理責(zé)任 114扶持引導(dǎo)責(zé)任 11四、落實貧困群體社會保障制度中政府責(zé)任的對策建議 12（一）沈陽政府逐步加大醫(yī)療救助財政投入 12（二）構(gòu)建沈陽“社區(qū)低保群體‘六位一體’”健康管理模式 13１.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)組織構(gòu)成 13２.社區(qū)健康管理服務(wù)模式探索 13（三）建立有效的責(zé)任監(jiān)督機制 13（四）充分體現(xiàn)政府資源配置的引導(dǎo)作用 14五、結(jié)語 15參考文獻 15致謝 16附錄 18PAGE19引言消除貧困，是社會主義的本質(zhì)要求，一直以來，也是政府工作的重點?！笆濉币?guī)劃中提出向貧困宣戰(zhàn)，“實施精準(zhǔn)扶貧、精準(zhǔn)脫貧，因人因地施策，提高扶貧實效”，“堅決打贏脫貧攻堅戰(zhàn)”。2015年，習(xí)近平在中央扶貧開發(fā)工作會議上再次強調(diào)“確保到2020年所有貧困地區(qū)和貧困人口一道邁入全面小康社會”?！蛾P(guān)于打贏脫貧攻堅戰(zhàn)的決定》也表達出中央對解決貧困問題的決心。在實現(xiàn)共同富裕的過程中，解決城市貧困問題也應(yīng)該是其中一項重要內(nèi)容。本文將在“十三五”規(guī)劃向貧困宣戰(zhàn)的大背景下，分析我國城市貧困群體的生存現(xiàn)狀，從提高社會保障的角度進行研究，以期更好地解決這一問題。一、理論概述（一）城市最低生活保障群體最低生活保障制度作為社會保障制度之一，是保障城市低保群體基本生活水平的重要制度。2018年沈陽市民政局、沈陽市財政局聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于提高城鄉(xiāng)居民最低生活保障和特困人員救助供養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)的通知》（沈民〔2018〕96號）該文件中指出，沈陽市城市低保補助標(biāo)準(zhǔn)為每人每月655元。將城市最低生活保障群體定位為家庭成員人均收入低于每人每月655元的城市居民，并將該群體作為本文的研究對象。（二）政府責(zé)任政府，以公共利益為服務(wù)目標(biāo)。責(zé)任，包括應(yīng)盡義務(wù)、應(yīng)擔(dān)責(zé)任、應(yīng)做之事。在公共管理和社會保障領(lǐng)域，政府責(zé)任主要是服務(wù)負責(zé)，即服務(wù)于民。GroverStarling（1986）認為，政府責(zé)任的基本價值在于回應(yīng)民眾、彈性的政策制定執(zhí)行、能力適當(dāng)、程序正當(dāng)。張成福（2000）認為，政府責(zé)任意味著政府要履行法律和社會所要求的義務(wù)。本文認為，政府責(zé)任是指政府能夠積極地回應(yīng)民眾訴求、采取相應(yīng)措施、公平有效地實現(xiàn)民眾利益的各種責(zé)任。本文對政府責(zé)任的界定，主要從兩個方面，包括低保人群方面和長期照護服務(wù)方面。第一，從服務(wù)對象方面。一般公民與特殊困難群體的服務(wù)需求差異，體現(xiàn)了政府責(zé)任的不同，這就包括老人在內(nèi)的社會脆弱群體有剛性責(zé)任。低保人群是老齡人口中的特殊人群，因此，本文認為，政府在發(fā)展老齡事業(yè)的同時，應(yīng)當(dāng)更加有針對性地關(guān)注低保人群這一特殊群體，普遍意義上對低保人群有更多聚焦。第二，從長期照護服務(wù)方面。2016年，習(xí)近平總書記提出，“要建立低保人口狀況統(tǒng)計調(diào)查和發(fā)布制度、相關(guān)保險和福利及救助相銜接的長期照護保障制度?！庇纱丝梢钥闯觯陂L期照護服務(wù)中，政府是扮演重要角色的?，F(xiàn)如今，我國低保人群長期照護服務(wù)主要有家庭、社區(qū)、機構(gòu)等三種方式。不同的照護方式下，政府責(zé)任的側(cè)重點不同，要視具體情況來定。同時，政府責(zé)任的概念是變化的，不同區(qū)域?qū)φ?zé)任的要求和表達不盡相同，并不是絕對地一成不變。本文所探討的政府責(zé)任，特指城市低保人群長期照護服務(wù)中政府應(yīng)當(dāng)發(fā)揮的責(zé)任。二、沈陽城市低保群體健康保障現(xiàn)狀本章運用問卷調(diào)查法，對沈陽市鐵西區(qū)、渾南區(qū)、大東區(qū)、沈河區(qū)、皇姑區(qū)的10處社區(qū)內(nèi)的低保群體開展簡單隨機抽樣問卷調(diào)查，共發(fā)放調(diào)查問卷230份，其中有效問卷219份，無效問卷11份，從而掌握沈陽市范圍內(nèi)低保群體的基本生活狀況及基本健康狀況；運用訪談法，對社區(qū)社區(qū)居委會主任及低保干事開展訪談，了解社區(qū)低保群體的健康保障情況。（一）沈陽城市低保群體基本情況1.沈陽城市低保群體人口狀況依據(jù)沈陽市統(tǒng)計局的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，（如表2-1所示）依據(jù)符合最低生活保障金領(lǐng)取標(biāo)準(zhǔn)的群體數(shù)量統(tǒng)計，沈陽城市低保群體總量即使在部分年份里存在小幅度增長。但整體呈遞減趨勢。自2011年至2018年間，城市低保人口數(shù)從125140人減少到54000人，凈減少71140人，年平均減少率為5.68％，城市低保人數(shù)占城鎮(zhèn)人口的比重也由2011年的2.00％下降到2018年的0.80％，比重下降了1.20％。沈陽城市低保群體雖然呈現(xiàn)逐年遞減的趨勢，但個體問題較為復(fù)雜，因此本文將沈陽城市低保群體作為研究對象。表2-12011-2018年沈陽市城市低保人口狀況年份城鎮(zhèn)人口城市低保人群所占比重20116248000年增長率%125104年增長率%2.00201264320002.94118462-5.311.84201365680002.11103698-12.461.58201466230000.8494066-9.291.42201566630000.6083000-11.761.25201666780000.2270400-15.181.05201766790000.0164000-9.091.00201866820000.04-54000-15.630.80資料來源：根據(jù)2011-2018年沈陽市統(tǒng)計年鑒數(shù)據(jù)整理沈陽市統(tǒng)計局2沈陽城市低保群體基本生活狀況1.基本收入情況根據(jù)調(diào)查問卷結(jié)果顯示，受訪低保群體人均月收入為757.45元，遠低于2018年沈陽市人均可支配收入41359元。低保群體僅能維持基本生活水平，但醫(yī)藥費用的持續(xù)增長，導(dǎo)致其基本生活水平無法保障，落入“貧困與疾病”的惡性循環(huán)。為使其擺脫該惡性循環(huán)，低保群體更需要全方位、全周期的健康保障服務(wù)。（如表2-2所示）表2-2沈陽市低保群體月收入統(tǒng)計表月收入取值區(qū)間（元）計數(shù)占樣本總量比重100-300125.48%300-5003415.53%500-7005625.57%700-9008036.53%900-110083.65%1100-1300104.57%1300-1500135.94%1500-170031.37%1700-190020.91%2000以上10.46%資料來源：根據(jù)問卷數(shù)據(jù)整理統(tǒng)計整理2.醫(yī)藥支出情況低保群體在發(fā)生重大疾病時，醫(yī)療費用部分經(jīng)由城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險報銷，社區(qū)對疾病認定后給予低保群體一定的醫(yī)療救助金，以緩解其家庭的醫(yī)療費用開支。低保群體醫(yī)藥開支主要以重大疾病術(shù)后康復(fù)用藥及支付慢性疾病醫(yī)藥費用為主，該項支出占其收入的近40%。（如表2-3數(shù)據(jù)所示）表2-3沈陽市低保群體月醫(yī)藥支出統(tǒng)計表月醫(yī)藥支出取值區(qū)間（元）計數(shù)占月人均可支配收入比100以下4721.38%100-2009241.75%200-3004420.16%300-4002410.85%400-500104.63%500以上21.23%資料來源：根據(jù)問卷數(shù)據(jù)統(tǒng)計整理3.日常生活習(xí)慣該調(diào)查涵蓋沈陽市低保群體日常生活習(xí)慣、飲食習(xí)慣、出行習(xí)慣，調(diào)查結(jié)果顯示，低保群體中經(jīng)常吸煙者共70人，占樣本總量的32.1%，從不吸煙者146人占比66.67%，已戒煙者3人，占比1.23%。經(jīng)常吸煙者中男性占比92.85%，女性抽煙者占比7.15%；從不抽煙者中女性占比88.35%，男性占比11.65%（如圖2-1所示）。低保群體飲酒情況為經(jīng)常飲酒者占樣本總量的18.52%，偶爾飲酒者占比33.58%，從不飲酒者占比47.9%（如圖2-2所示）。低保群體生活習(xí)慣調(diào)查結(jié)果表明，該群體普遍能夠養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣良好，男性受訪者存在吸煙及飲酒情況，程度較為嚴(yán)重。圖2-1您在生活中是否吸煙圖2-2您在生活中飲酒情況4.健康教育情況低保群體獲取的健康知識主要借助傳統(tǒng)傳播媒介（電視、報刊）及新媒體（手機）為主，其中以電視報刊為代表的傳統(tǒng)傳播媒介占樣本總量的51.85%；以新媒體作為獲取健康知識的主要途徑的樣本數(shù)占樣本總量的39.51%；通過社區(qū)健康講座及健康宣傳欄獲取健康知識的比重較輕，僅為20.38%（如圖2-3所示），通過對社區(qū)工作人員的訪談了解到68.57%的低保群體自身健康水平及肢體行動能力受限制，無法參加社區(qū)活動，該情況與樣本結(jié)果一致。在低保群體獲取健康知識方式中盡管傳統(tǒng)知識傳播方式仍然占據(jù)主要地位，但新媒體自身的特點決定了其傳播的可及性及覆蓋程度遠比傳統(tǒng)媒介傳播的成效顯著。圖2-3您通過下列哪些途徑獲取健康知識（二）沈陽城市低保群體健康保障情況通過實地訪談了解到，調(diào)研社區(qū)基本開展了面向社區(qū)全體成員的健康管理過程，主要以社區(qū)與定點醫(yī)院聯(lián)動模式、公益組織介入社區(qū)健康管理模式為主，雖然低保群體與其他居民同樣作為社區(qū)健康管理模式的受益者，但社區(qū)并未形成具有針對低保群體健康管理模式，對低保群體發(fā)揮的效用十分有限。1.定點醫(yī)院提供低保群體健康保障服務(wù)狀況社區(qū)實現(xiàn)與醫(yī)保定點醫(yī)院聯(lián)動，以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為重點，面向社區(qū)最低生活保障居民提供包括一般診療，健康體檢，慢性病防治等健康服務(wù)項目，通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實現(xiàn)首診。對于低保群體更高的健康需求，社區(qū)與醫(yī)保定點醫(yī)院銜接，在醫(yī)院層面能夠充分滿足社區(qū)居民的更高的健康需求。醫(yī)保定點醫(yī)院定期能夠面向社區(qū)開展義診，為社區(qū)低保群體提供定期的健康診療，同時也為社區(qū)提供必要的醫(yī)療資源，包括人力資源和醫(yī)療器械，有效緩解了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療衛(wèi)生資源受限的壓力。在社區(qū)與醫(yī)保定點醫(yī)院聯(lián)動模式下，低保群體基本健康需求能夠得到滿足。2.社會組織提供低保群體健康保障服務(wù)狀況社會公益組織定期進入社區(qū)開展義診服務(wù)，為社區(qū)低保群體提供基本健康檢查，中醫(yī)義診等低保群體健康服務(wù)。向社區(qū)內(nèi)低保群體強調(diào)“預(yù)防疾病為重點”的促進健康理念，講解常見疾病的預(yù)防知識，體現(xiàn)了公益組織的社會屬性。在紅巾社區(qū)，紅十字組織根據(jù)社區(qū)居民具體情況的不同，服務(wù)的形式也相對靈活，對于低保群體中部分存在身體嚴(yán)重殘疾的狀況，能夠為居民提供上門中醫(yī)義診，幫助低保群體及時發(fā)現(xiàn)健康隱患。3.社區(qū)提供低保群體健康保障服務(wù)狀況低保群體健康管理停留在社區(qū)慢性病管理階段，并未依據(jù)已經(jīng)建立的健康檔案針對低保群體制定科學(xué)合理的健康干預(yù)計劃，并未實現(xiàn)健康管理的循環(huán)過程。社區(qū)為低保群體建立了較為詳盡的健康檔案，但并未能依據(jù)健康檔案制定合理的健康管理環(huán)節(jié)來有效干預(yù)社區(qū)低保群體的日常生活方式；健康教育雖然能夠及時開展，但低保群體收到的成效有限，并未實現(xiàn)系統(tǒng)化的健康知識的普及。三、政府介入低保人群社會保障中的必要性及其責(zé)任定位某一社會問題，政府是否需要介入，學(xué)界有多種看法，如福利國家理論、“掌舵式政府”等。長期照護方面，英國政府自1601年濟貧法推行起，長期照護責(zé)任就隨著由社會救助到社會福利的過程中，不斷強化。德國繼1883年疾病保險法、1884年工傷保險法、1889年老年疾病保險法后，介入長期照護。20世紀(jì)下半葉，政府介入長期照護服務(wù)全過程，尤其在組織服務(wù)提供方面。由此，政府是當(dāng)代社會福利供給中最重要的責(zé)任主體，也必然是長期照護的責(zé)任主體。我國2019年政府工作報告中，“政府干的，都是人民盼的”“我們要盡力為群眾救急解困、雪中送炭”等表述，也反映出政府在這方面的實踐思路。政府作為公共服務(wù)職能的主要載體和社保服務(wù)的主要承擔(dān)者，理應(yīng)承擔(dān)責(zé)任。（一）政府介入長期照護服務(wù)的必要性１.傳統(tǒng)家庭保障功能遭遇瓶頸目前，隨著計劃生育政策影響以及國民生育觀念的轉(zhuǎn)變，家庭規(guī)模日漸小型化，原本建立在多子女條件下的傳統(tǒng)家庭照料模式，已難以滿足目前我國低保人群的照護服務(wù)需求。據(jù)國家統(tǒng)計局?jǐn)?shù)據(jù)，我國家庭戶均人數(shù)由1950年前后的5.3人到1990年的3.96人，另據(jù)2018年公開數(shù)據(jù)顯示，未來家庭平均人數(shù)將從2011年的3.1人縮小至2030年的2.6人，2050年將進一步降至2.51人，我國戶均3人的趨勢不斷明顯。生育觀念的轉(zhuǎn)變，也帶來了家庭戶構(gòu)成的變化。衛(wèi)計委調(diào)查顯示，核心家庭比重持續(xù)下降，獨居老人比例有所升高，單親家庭、丁克家庭、隔代家庭等，快速增長。2000年我國1-2人戶微型家庭占全部家庭戶的25%，2010年為40%，2015年3人以下家庭規(guī)模達到60%，數(shù)量明顯增加。家庭是社會最基本單元，承擔(dān)著老人供養(yǎng)功能。家庭功能不斷減弱，對家庭的照護能力發(fā)起了挑戰(zhàn)，低保人群的長期照護服務(wù)問題，就是主要表現(xiàn)之一。政府介入，對于緩解家庭困境，帶來一定的積極意義。２.低保人群需求龐大隨著人口老齡化、高齡化的不斷深入，低保人群規(guī)模不斷擴大。據(jù)第六次人口普查數(shù)據(jù)顯示，超過83.1%的低保人口身體較為健康，但各年齡組的具體健康情況卻有較大差異，隨著年齡增長，不健康甚至生活不能自理的比例進一步擴大。據(jù)馬爾可夫模型的測算數(shù)據(jù)顯示，我國低保人群人口將持續(xù)攀升至2046年的22047萬人，占總?cè)丝诒戎丶s為7%-9%之間。老齡化與失能化愈加嚴(yán)峻，享受補貼的人數(shù)也在不斷增加，例如，截至2018年末，享受高齡補貼、護理補貼、社保服務(wù)補貼的低保人群，分別同比增長了13.9%、51.5%、25.3%。我國認識到這一問題的緊迫性，加強了相關(guān)方面建設(shè)，例如2017年末，全國社會保障服務(wù)機構(gòu)設(shè)施15.5萬個、低保事業(yè)單位1600個。但一些設(shè)施和活動，低保依然很難參與進來。與此同時，國家社保委指出，我國是世界上低保人口最多的國家，而且數(shù)量仍然在增長。日漸龐大的低保群體，亟待大量社會照護資源予以妥善照護。政府掌握著相對豐富的社會資源，能夠滿足低保人群的需求，維護社會公平正義。3.低保人群照護服務(wù)供給不足低保人群照護服務(wù)供給不足，供給總量不足是表現(xiàn)之一。國家統(tǒng)計局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，2018年我國老齡人口2.41億，同比增長超過1000萬。而據(jù)民政部同期數(shù)據(jù)，我國社保機構(gòu)數(shù)超14.46萬家，各類社保床位合計744.8萬張，同比上漲2%，但圖3-3所示，2018年我國每千名社保床位31.6張，與十三五規(guī)劃的35-40張、發(fā)達國家每千人普遍擁有社保床位40張的水平之間，仍存在顯著差距，床位供給總量小。由此，我國社保服務(wù)供給滯后于日益增長的社保需求，而平攤到低保人群長期照護服務(wù)方面的資源就更少了，難以滿足廣大低保人群生活照顧、健康護理和娛樂活動等剛性需求。與此同時，服務(wù)利用率比較低，民政部2018年統(tǒng)計數(shù)據(jù)，社保床位平均空置率已經(jīng)超過50%。照護機構(gòu)最大的優(yōu)勢應(yīng)為提供及時、專業(yè)的照護服務(wù)，但現(xiàn)實中多數(shù)機構(gòu)僅能提供一般的生活照料服務(wù)，有效供給不足。低保人群恰恰是老年群體中最需要專業(yè)服務(wù)的。民政部在2016年印發(fā)的《民政事業(yè)發(fā)展第十三個五年規(guī)劃》中也強調(diào)，要深化社保服務(wù)供給側(cè)改革，加強社保機構(gòu)建設(shè)。在此背景下，政府介入，是國家責(zé)任的重要體現(xiàn)，有利于充分調(diào)動社會資源，提高服務(wù)有效供給。4.低保人群長期照護費用高企目前，城市低保人群的照護費用每年一般在4500元左右，部分甚至更高。但據(jù)老齡辦抽樣調(diào)查顯示，2018年，城鄉(xiāng)低保人口月均收入分別在在2000元、635元左右。由此可見，城鄉(xiāng)老人都面臨著沉重的照護沉重。另據(jù)《中國城鄉(xiāng)低保人口追蹤調(diào)查報告》顯示，城市地區(qū)低保人口中愿意入住機構(gòu)的占16.1%，平均每月可承擔(dān)費用1016元，農(nóng)村可承擔(dān)172元。迄今為止，我國尚未建立統(tǒng)一的長期護理保險制度，各地保險試點也存在較大差異，理賠和費用標(biāo)準(zhǔn)不一致。因此，全國范圍內(nèi)入住機構(gòu)的低保人群，很大一部分費用都要靠個人或家庭負擔(dān)。具體到本文，隨著城市用地用人成本高企，照護服務(wù)費用支出不斷上漲，低保人群及其家庭逐漸難以負擔(dān)。政府介入，能夠緩解低保人群的經(jīng)濟困境，有利于社會和諧。（二）政府在低保人群長期照護服務(wù)中的責(zé)任定位長期照護，具有公共服務(wù)屬性，為社會解決現(xiàn)實的難題，因此，政府應(yīng)當(dāng)給予重視，堅持中央指導(dǎo)監(jiān)督與地方具體實施的制度優(yōu)勢。結(jié)合《低保人群服務(wù)體系建設(shè)規(guī)劃（2015-2020）》關(guān)于“政府在制度、規(guī)劃、籌資、服務(wù)、監(jiān)管方面負有責(zé)任”，將政府責(zé)任歸納為法律制度責(zé)任、經(jīng)濟支持責(zé)任、扶持引導(dǎo)責(zé)任和監(jiān)督管理責(zé)任，具體包括政府提供的形式、制度、政策、機構(gòu)等各種條件。１.法律制度責(zé)任法制責(zé)任，廣義上是指法律和制度的總稱，包括行政立法、建章立制、實施推行等，是政府，尤其是中央政府的首要責(zé)任。法制責(zé)任，重點體現(xiàn)在中央決策，意味著為經(jīng)濟支持、監(jiān)督管理、扶持引導(dǎo)提供指導(dǎo)方向。習(xí)近平總書記在十九大報告中指出，政府要積極低保人群老齡化問題，就要構(gòu)建涉老的政策體系和相關(guān)社會環(huán)境。政府是法治實施、法律建設(shè)中最為重要的主體，為制度建設(shè)提供法律依據(jù)。制度是屬于一種公共物品，政府對制度供給具有決定性作用。我國長期照護服務(wù)起步晚、發(fā)展時間短，又是一個復(fù)雜的系統(tǒng)性工程，一方面涉及財政、人社、衛(wèi)健等部門職責(zé)分工，另一方面涉及各級政府協(xié)同合作，同時還涉及城鄉(xiāng)之間、區(qū)域之間、不同老年群體之間的利益分配。這就需要充分發(fā)揮中央統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、地方具體落實的制度優(yōu)勢。具體來看，多地地方政府結(jié)合國家人社部《試點指導(dǎo)意見》，制定了實施細則，如齊齊哈爾市就明確了人社局在組織實施、制定細則、監(jiān)督管理方面的責(zé)任。2.經(jīng)濟支持責(zé)任經(jīng)濟支持責(zé)任，包括長期照護服務(wù)方面的政府投入和資金籌集，包括中央政府要合理劃分央地責(zé)任，也包括各級政府要逐步探索多渠道的籌資機制，創(chuàng)造經(jīng)濟支持條件。主要是兩方面，具體來看：第一，政府是社會保障的責(zé)任主體和經(jīng)濟后盾，而長期照護服務(wù)，是社會保障的重要組成部分。因此，政府投入是長期照護服務(wù)最主要、最固定的資金來源。這其中，中央與地方共同承擔(dān)支出責(zé)任，中央劃分投入范圍和出資比例，地方負責(zé)落實。中央政府承擔(dān)最終責(zé)任。例如，中央政府重視老年服務(wù)建設(shè)，2018年前三季度共投入54.4億元，其中55.1%用于設(shè)施建設(shè)、27.2%的民政部福彩公益金用于地方老年福利補助、17.6%的財政部福彩公益金用于居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)試點。地方政府如齊齊哈爾，在落實失能補貼時，縣級政府從本級財政預(yù)算和福彩公益金落實，市、區(qū)級政府采取財政各負擔(dān)50%的辦法籌措。第二，資金是長期照護服務(wù)發(fā)展的基礎(chǔ)，政府是行政部門，能夠提供的財政支持往往有限，但政府有責(zé)任拓寬資金籌集渠道。發(fā)達國家地區(qū)的照護服務(wù)公共支出較大，我國經(jīng)濟發(fā)展水平?jīng)Q定了不能一味向發(fā)達國家看齊，但考慮到城鄉(xiāng)差異、不同地區(qū)、不同經(jīng)濟發(fā)展水平，應(yīng)合理配置地方責(zé)任。同樣地，不同長期護理保險試點城市的基金籌集方式不盡相同，齊齊哈爾采取個人繳納1.5%、劃轉(zhuǎn)醫(yī)保統(tǒng)籌基金的方式，承德則采取個人繳納0.5%、財政補助0.05%、醫(yī)保統(tǒng)籌基金0.2%的方式。3.監(jiān)督管理責(zé)任監(jiān)督管理責(zé)任，即政府主導(dǎo)、依靠自身或其他外界力量，對長期照護的服務(wù)質(zhì)量、法制落實、資金分配使用、人員權(quán)益保障方面的評估和判斷。具體來看，中央在承擔(dān)支出責(zé)任、做好資金保障的同時，應(yīng)切實加強對地方的指導(dǎo)和監(jiān)督，地方要認真執(zhí)行相關(guān)政策，履行好自身的監(jiān)管責(zé)任。政府監(jiān)管，是法律制度責(zé)任、經(jīng)濟支持責(zé)任、組織引導(dǎo)責(zé)任的具體體現(xiàn)，是政府責(zé)任的自我完善，是長期照護服務(wù)的質(zhì)量保證，貫穿于長期照護服務(wù)乃至社會保障的全過程。長期照護的公共服務(wù)屬性、失能老人的服務(wù)特殊性，共同導(dǎo)致市場機制不能完全發(fā)揮作用，運營與服務(wù)的監(jiān)管也只能依靠政府，包括對長期照護服務(wù)的硬件設(shè)施、人員配備、行業(yè)準(zhǔn)入、資金使用等方面，除此之外還有對政府行政能力、行政效率的具體監(jiān)管。如民政部2019年發(fā)布《養(yǎng)老機構(gòu)劃分與評定》，將養(yǎng)老機構(gòu)劃分為一級至五級，規(guī)范了養(yǎng)老機構(gòu)建設(shè)；齊齊哈爾市2018年聯(lián)合食藥監(jiān)局開展養(yǎng)老機構(gòu)整治活動，為老人安全提供有力保障。監(jiān)督管理的重要性也日益凸顯，一方面約束政府行為，另一方面約束外部行為，結(jié)合本文如長期照護服務(wù)隊伍培訓(xùn)的質(zhì)量把關(guān)、服務(wù)供給和具體執(zhí)行的標(biāo)準(zhǔn)制定監(jiān)督、具體指導(dǎo)綱領(lǐng)發(fā)布等，都有政府監(jiān)管責(zé)任的身影，不僅能夠整合社會資源，也有利于綜合協(xié)調(diào)國家、市場、社會、個人之間的關(guān)系。4.扶持引導(dǎo)責(zé)任扶持引導(dǎo)責(zé)任，主要指在中央指導(dǎo)、地方落實的優(yōu)勢下，政府引導(dǎo)多種形式的長期照護服務(wù)發(fā)展，尤其是對市場和社會力量的扶持引導(dǎo)。養(yǎng)老體系建設(shè)，是新時代民生建設(shè)的重要內(nèi)容,被連續(xù)納入“十二五”“十三五”國民經(jīng)濟發(fā)展綱要。這其中，政府責(zé)任在于扶持引導(dǎo)，社會和市場是養(yǎng)老服務(wù)生產(chǎn)的源泉和主力軍，最關(guān)鍵的是要滿足好老年群體的規(guī)模龐大的、多方面的需求，使長期照護服務(wù)呈現(xiàn)出特殊失能老人的特惠性、普通失能老人的普惠性、全體失能老人的差異性，妥善解決人口老齡化帶來的社會問題。長期照護服務(wù)，屬于一種混合型公共產(chǎn)品。從政府角色定位來看，新公共管理理論提倡政府與市場之間建立制度化的關(guān)系，這種“小政府、大社會”的理念，加強了政府具體實施的效益。政府是長期照護服務(wù)的建設(shè)主體和發(fā)起人，但不是“指手畫腳”，而市場是服務(wù)生產(chǎn)供給的主體。對于不完全適宜市場化配置的長期照護服務(wù)資源，要引入市場競爭機制，充分體現(xiàn)政府資源配置的引導(dǎo)作用實行基本托底、公平公正、有效提升。對于適宜市場化的部分，政府角色不是推卸責(zé)任，而是根據(jù)市場實際變化，不斷調(diào)整政府發(fā)揮作用的領(lǐng)域，增強指揮功能，實現(xiàn)政府與市場的職能對接和制度無縫銜接。同時，政府是社會保障的組織實施者，掌握著大量社會資源，例如，在全國范圍內(nèi)投資建設(shè)社區(qū)適老設(shè)施、機構(gòu)照護設(shè)施以及培訓(xùn)護理服務(wù)人員，等等，這些公共服務(wù)任務(wù)，只有交給體現(xiàn)國家責(zé)任的政府，才能做到。四、落實貧困群體社會保障制度中政府責(zé)任的對策建議（一）沈陽政府逐步加大醫(yī)療救助財政投入沈陽政府應(yīng)積極轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)“事后救助”的社會救助理念，將健康預(yù)防救助納入到政策制定范圍當(dāng)中，在保障低保群體患病后的正常生活的同時，防止其因重大疾病陷入生活困境。將健康預(yù)防理念融入到醫(yī)療救助渠道中，是解決低保群體因預(yù)防重大疾病而必須承擔(dān)的經(jīng)濟支出，健康預(yù)防性救助渠道通過經(jīng)濟手段和實物手段實現(xiàn)。經(jīng)濟手段通過制定相應(yīng)政策給予低保群體購買日常健康藥品的報銷比例；實物手段通過社區(qū)開展，定期為低保群體提供生活必需的衛(wèi)生產(chǎn)品，從而緩解低保群體健康預(yù)防性支出的壓力，增加其可支配收入，間接提高了其生活水平。通過拓寬醫(yī)療救助渠道，不僅在經(jīng)濟上給予低保群體生活保障，同時能夠有效降低低保群體患重大疾病的風(fēng)險，提高低保群體作為勞動力資源的健康水平，增強其參與社會生產(chǎn)的能力。逐步加大沈陽政府醫(yī)療救助財政投入，形成“病前預(yù)防救助”“病后經(jīng)濟救助”的醫(yī)療救助理念。在政策制定層面，其所堅持的理念是符合“健康中國”背景下，將健康融入到所有政策中的；在理論層面，是具有可行能力、健康人力資本等理論基礎(chǔ)，是符合理論發(fā)展方向的探索。因此，沈陽政府逐步加大醫(yī)療救助投入，逐步形成健康救助系統(tǒng)，是給予低保群體健康保障的重要實現(xiàn)途徑，也是政府提高低保群體健康水平的重要方式。（二）構(gòu)建沈陽“社區(qū)低保群體‘六位一體’”健康管理模式依托于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，結(jié)合社區(qū)健康管理“六位一體”的服務(wù)理念，對低保群體社區(qū)健康管理模式進行探索。１.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)組織構(gòu)成依據(jù)健康管理“六位一體”的職能，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)部組成分為健康管理人員、醫(yī)療干預(yù)、康復(fù)團隊，由站長管理并實行站長責(zé)任制。站長需要具備全科醫(yī)生資格，并獲得一級健康管理師從業(yè)資格，主要負責(zé)站內(nèi)人員調(diào)配，組織文化構(gòu)建，對各組工作進行監(jiān)督工作。站長作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的對外融資代表，負責(zé)與社會各醫(yī)療機構(gòu)、非政府組織、基金會、個體企業(yè)建立合作關(guān)系，實現(xiàn)醫(yī)療資源的有效整合。２.社區(qū)健康管理服務(wù)模式探索社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站為社區(qū)居民提供定期的健康體檢，體檢結(jié)果由健康項目組統(tǒng)一整理，監(jiān)控團隊根據(jù)不同家庭及各人的健康狀況編制家庭及個人健康電子手冊，定期根據(jù)體檢信息進行更新，將整理好的電子手冊交由全科醫(yī)生依據(jù)一定的標(biāo)準(zhǔn)系統(tǒng)歸類，分為健康群體、亞健康群體、患病群體及特殊群體。健康管理組協(xié)同各組制定具有針對性、可行性、有效性的健康管理計劃，及時向社區(qū)居民反饋并寫入健康手冊，依據(jù)健康體檢結(jié)果更新健康計劃，以達到守護社區(qū)居民健康的目標(biāo)。該模式以健康體檢為起點，全科醫(yī)生為關(guān)鍵點，電子化個人及家庭健康手冊為循環(huán)點實現(xiàn)了健康管理過程的循環(huán)，個人及家庭手冊的建立更使管理過程也能更加便捷和高效，使健康管理效果可視化，進而實現(xiàn)社區(qū)健康管理與服務(wù)的有效整合。（三）建立有效的責(zé)任監(jiān)督機制有效的責(zé)任監(jiān)督機制，需要政府立法、司法和執(zhí)法的共同參與。政府立法，代表國家意志和公民利益，重視行政立法審查、健全預(yù)算審查監(jiān)督以及嚴(yán)格化的預(yù)算執(zhí)行，監(jiān)督政府行為。司法部門，應(yīng)結(jié)合《行政訴訟法》及涉老法律法規(guī)，落實監(jiān)督責(zé)任。行政問責(zé)是政府監(jiān)督的有效機制，重視責(zé)任追究，落實部門權(quán)利義務(wù)，是承擔(dān)責(zé)任的必要條件。具體有兩個方面的內(nèi)容，包括規(guī)范執(zhí)法行為和重視責(zé)任追究：第一，政府要強化監(jiān)管能力，規(guī)范執(zhí)法行為。重視長期照護規(guī)劃和政策設(shè)計管理，避免制度漏洞，規(guī)范整體運行。政府要重視業(yè)務(wù)培訓(xùn)，豐富工作力量，提升管理能力。完善執(zhí)法管理工作指南，規(guī)范執(zhí)法行為和業(yè)務(wù)流程，實施及時公開辦事流程、處罰事由、處罰依據(jù)、法定權(quán)利，減少違規(guī)事宜。健全信息公開和舉報投訴機制，促進信息共享互聯(lián)互通和信用公示，順暢投訴渠道，及時審核投訴是否屬實，恰當(dāng)、適時處理。第二，強調(diào)督促落實，重視責(zé)任追究。繼續(xù)健全組織實施機制，及時完善配套實施意見，跟蹤、分析、督促、檢查并重視長期照護有關(guān)工作的具體實施，對落實不到位、規(guī)則不遵守的，嚴(yán)肅問責(zé)。國家發(fā)改委、民政等中央政府部門要重視協(xié)同配合，會同財政、住建、人社、衛(wèi)健、醫(yī)療保障以及市場監(jiān)管等有關(guān)部門，調(diào)整和健全優(yōu)惠政策，協(xié)同參與地方工作指導(dǎo)，按時督促工作、檢查進度、形成合力、壓實責(zé)任。（四）充分體現(xiàn)政府資源配置的引導(dǎo)作用只有依靠多方力量積極參與，才能提高政府行政效率和服務(wù)發(fā)展速度，實現(xiàn)“雙贏”。我國針對失能老人長期照護服務(wù)剛剛起步，政府引導(dǎo)力度不足。因此，政府要提升各類供給主體積極參與長期照護服務(wù)建設(shè)的積極性。主要有四個方面的內(nèi)容，包括激勵機制的落實、市場機制和市場化手段的引入、多層次服務(wù)項目的培育以及失能老人的消費熱點，等等。第一，落實激勵機制。家庭是穩(wěn)定供給主體，在提供照護服務(wù)的過程中如果獲得政府補助，在緩解照護經(jīng)濟壓力的同時，還能提升對政府長期照護制度的認可度。社區(qū)是重要供給主體，帶動服務(wù)遞送平臺建設(shè)，對社會資本進入低保人群的補貼要基本符合市場規(guī)律，提升社會認可度。政府應(yīng)加大對照護服務(wù)機構(gòu)的扶持引導(dǎo)，通過建設(shè)運營補貼，結(jié)合監(jiān)管責(zé)任，保護低保人群合法權(quán)益的同時，也要兼顧機構(gòu)的權(quán)益保護。第二，引入市場機制和市場化手段，推倒服務(wù)“圍墻”。發(fā)達國家重視市場競爭的引入，德國依靠市場供應(yīng)商競爭地提供服務(wù)，降低了基金運營成本；日本引導(dǎo)民營企業(yè)進入市場，減少了資源浪費。早在2013年，我國《關(guān)于加快發(fā)展低保社會保障的若干意見》中就指出，市場在資源配置基礎(chǔ)性作用，理應(yīng)充分發(fā)揮。因此，政府要更好地發(fā)揮作用，承擔(dān)兜底責(zé)任，通過政府購買服務(wù)吸引社會資本進入低保人群。例如，民政部門考慮將低保人群概念縮小至“照護”，尤其是針對低保人群的長期照護服務(wù)；劃定公共服務(wù)產(chǎn)品范圍，由政府負責(zé)購買；為社區(qū)提供基礎(chǔ)設(shè)施，并由專業(yè)機構(gòu)競標(biāo)和接管。城市高收入低保人群的需求部分，完全由市場化運作，但政府要警惕高端低保人群資源霸占市場。同時，要厘清政府部門職責(zé)。例如商務(wù)部門要嚴(yán)格直銷行業(yè)市場準(zhǔn)入，稅務(wù)部門要結(jié)合非營利性基本養(yǎng)老服務(wù)的特點，考慮將相關(guān)機構(gòu)的運營成本進行增值稅抵扣。五、結(jié)語本文通過對貧困群體社會保障制度進行界定，理解其建立和實施需要政府責(zé)任的切實履行，政府應(yīng)作為主體積極推進制度建設(shè)。并將政府在貧困群體社會保障中的責(zé)任按內(nèi)容劃分為四類，即行政責(zé)任、財政責(zé)任、監(jiān)管責(zé)任和制度供給責(zé)任。發(fā)現(xiàn)我國目前在貧困群體社會保障制度建設(shè)政府責(zé)任有缺乏相關(guān)法律框架，制度體系構(gòu)建滯后，動員與推廣不足等問題，并分析其背后的深層次原因。對理論基礎(chǔ)的深入研究和對國際上一些典型國家的貧困群體社會保障制度進行深入研究之后，我們從中學(xué)習(xí)到一些貧困群體社會保障制度建設(shè)的成功經(jīng)驗，對我國未來構(gòu)建的貧困群體社會保障制度的藍圖帶來巨大的啟示作用。但是我們也要在經(jīng)驗中尋找到符合我國實際國情的，適應(yīng)我國發(fā)展方向的本土化制度政策。

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