2023抗凝各類評分標準與治療方案

2023抗凝各類評分標準與治療方案房顫是卒中的獨立危險因素[79-80],與房顫相關(guān)的卒中與無房顫者相比，其病死率、致殘率以及住院天數(shù)均顯著升高[81]。因此，抗凝可明顯減少血栓栓塞事件，并改善患者的預(yù)后[82-87]。率是對照組的5.6倍，風(fēng)濕性瓣膜病合并房顫是對照組的17.6倍[88]。在國人中，非風(fēng)濕性瓣膜病房顫引起的卒中發(fā)生率是對照組的6～8倍[89-90],而發(fā)生栓塞事件的幾率為每年5%左右，其在缺血性卒中所占的比例為15%~33%[91]。肥厚型心肌病是房顫患者血栓栓塞的獨立危險因素，應(yīng)行抗凝治療[92-93];心腔內(nèi)有血栓或有自發(fā)超聲回聲現(xiàn)象，也是抗凝治療的適應(yīng)證[94-95]。期評估其血栓栓塞風(fēng)險[42]。CHADS2評分法是根據(jù)患者是否有近齡≥75歲(Age,1分)、糖尿病(diabet險分層[96]。CHADS2積分相對簡單，不足是對卒中低?；颊叩脑u分改為了2分，增加了血管疾病、年齡65~74歲和性別(女性)3個危險因素，最高積分為9分(表3)[97]。血管疾病是指心肌梗死、復(fù)合型主動脈斑塊以及外周動脈疾病[79,98-99]。與CHADS2塞預(yù)測價值(表4)[97,100-101]。更準確地預(yù)測栓塞事件[100,102];房顫患者的生存曲線也與積分不相關(guān)[100],因件的年發(fā)生率較高，抗凝治療帶來的臨床凈獲益明顯[82,97,103-105]。越來越多的臨床研究也提示，CHA2DS2-VASc積分≥1分[106-109],國人的臨床研究也獲得一致的結(jié)論[110]。在沒有其他血栓栓塞危險因素的情況下，單純女性不增加卒中的風(fēng)險[111-112]。陣發(fā)性房顫與持續(xù)性或永久性房顫具有同樣的危險性，其表3非瓣膜病性房顫卒中危險CHA2DS2-VASc積分[97]危險因素積分充血性心衰/左心室功能障礙(C)高血壓(H)年齡≥75歲(A)糖尿病(D)卒中/TIA/血栓栓塞病史(S)血管疾病(V)年齡65～74(A)性別(女性)(Sc)1總積分9CHA?DS?-VASc積分校正的年卒中率(%)值(INR)易波動、老年(如年齡>65歲)、藥物(如聯(lián)用抗血小板或險增高[114]。HAS-BLED評分能很好地預(yù)測房顫患者的出血風(fēng)險，分較0分患者的出血風(fēng)險比值比為8.56[115]。表5HAS-BLED評分[4臨床特點高血壓(H)肝腎功能異常(各1分)(A)1或2卒中(S)1出血(B)1INR值易波動(L)1老年(如年齡>65歲)(E)1藥物或嗜酒(各1分)(D)1或2最高值9分能異常定義為慢性肝病(如肝纖維化)或膽紅素>2倍正常上治療窗內(nèi)的時間<60%;藥物為合并應(yīng)用抗血小板藥物或非甾傳因素、基于生物標志物的出血危險評估(肌鈣蛋白、生長分化因子險往往也高，這些患者接受抗凝治療的臨床凈獲益可能更大[109]。好的高血壓(收縮壓>160mmHg)、INR不穩(wěn)定、合用一些可能增加出血的藥物(如阿司匹林)以及酗酒等，并在開始抗凝治療之后加強監(jiān)測[42]。阿司匹林或氯吡格雷預(yù)防房顫患者卒中的有效性遠不如華法林[83,109,116-117],氯吡格雷與阿司匹林合用減少房顫患者卒中、非法林[118]。此外，抗血小板治療、尤其是雙聯(lián)抗血小板治療可增加出血風(fēng)險[119],與口服抗凝藥物有相似的出血風(fēng)險[118,120危險度降低64%,每年發(fā)生卒中的絕對危險度降低2.7%,且在卒中一級與二級預(yù)防中獲益幅度相同[82]。華法林治療可使全因死亡率降低26%。在有關(guān)NOAC的四個大型隨證和肯定[84-87]。雖然華法林的抗凝效果確切，但該藥也存在一卒中事件，并不明顯增加出血的風(fēng)險[82,109]。如INR<2.0,60歲、疾病史>2種、藥物、吸煙和種族等，匯總這些臨床因素為SAMe-TT2R2積分(表6)[123]。疾病史包括高血壓、糖尿病、冠高的可能性越小，血栓栓塞、嚴重出血和死亡率也增加[124-125]。國人中的臨床研究結(jié)論與此一致[126]。由于非白人即2分，國人華法林始用劑量2.0~3.0mg/d,2~4d起效，多數(shù)患者在次，抗凝強度穩(wěn)定后(連續(xù)3次INR均在監(jiān)測窗內(nèi)),每月復(fù)查1~劑量不變，如超出范圍則應(yīng)調(diào)整華法林原服用劑量的10%～15%R增高的情況，若不超過3.5,可暫時不調(diào)整劑量，2d后復(fù)查IN在計算華法林抗凝治療的穩(wěn)定性TTR時,應(yīng)選擇不少于6個月的INR監(jiān)測值進行計算，并排除最初6周的INR值。TTR<65%、或6個月內(nèi)有2次INR>5.0或有1次INR>8.0、或6個月內(nèi)有2次INR<1.5,均為INR不穩(wěn)定[83,122,128],對于這部分時顯著降低出血風(fēng)險[84-87],包括直接凝血酶抑制劑達比加群酯達比加群酯和華法林相比可以減少缺血性腦卒中[87]。ROCKET-AF險[120]。ARISTOTLE研究發(fā)現(xiàn)，與調(diào)整劑量的華法林相比，阿件的風(fēng)險和全因死亡率[86]。但大出血和心血管死亡率均低于華法林[84]。應(yīng)用卒中、體循環(huán)栓與華法林相近[84]。對于高齡(≥75歲)、中等腎功能受損(肌酐清加群酯劑量，避免引起嚴重出血事件[129]。伴有腎功能不良的房相近的預(yù)防血栓栓塞事件的療效，并可明顯減少致命性出血的風(fēng)險 [130]。艾多沙班在肌酐清除率為30~50ml/min的患者中應(yīng)用時，也應(yīng)選擇低劑量[84](表7)。對于已接受NOAC的患者，表6影響華法林抗凝強度穩(wěn)定性SAMe-TT2R2積分危險因素性別(女性)(S)1年齡(<60歲)(A)1疾病史”(兩種以上合并癥)(M)1治療(相互作用的藥物如胺碘酮)(T)1吸煙(近2年內(nèi))(T)2種族(非白種人)(R)2總積分8者只能應(yīng)用華法林進行抗凝[131]。否需要抗凝，選用華法林或NOAC均可[132]。<15或透析禁忌禁忌缺乏數(shù)據(jù)缺乏數(shù)據(jù)缺乏數(shù)據(jù)缺乏數(shù)據(jù)2.4選擇抗凝藥物應(yīng)考慮的事項法林的4個主要隨機對照研究(RE-LY,ROCKETAF,ARISTOTLE,ENGAGEAF)進行薈萃分析[102]包括42411名患者接受NOAC、29272名患者接受華法林治療，發(fā)現(xiàn)NOAC(達比加群酯150mg,60mg,1次/日)與華法林相比可以明顯減少卒中和非中樞性血栓栓塞19%,其中出血性卒中下降明顯，全因死亡率降低10%,顱內(nèi)出血療效一致，但如果所在中心的TTR<66%與≥66%相比，NOAC降低主要出血并發(fā)癥作用存有差異，提示對于華法林抗凝強度不穩(wěn)定的房顫患者(TTR<66%),NOAC在保障有效性的同時，減少出血的作用更明顯。低劑量NOAC(達比加群酯110mg,2次/日；艾多沙班30mg,1次/日)預(yù)防卒中和非中樞性血栓栓塞的有效性與華法林相似，出血性卒中和顱內(nèi)出血的發(fā)生率減少明顯。②亞洲人房顫患者抗凝治療的特殊性亞洲缺乏大樣本的前瞻性隨機對照研究評估華法林預(yù)防房顫卒中的有效性和安全性。在比較NOAC和華法林的主要隨機對照研究的71783名受試者中，有7650名患者來自亞洲[84-87],這些研究的亞組分析近來均已發(fā)表[133-136],為了解NOAC和華法林在中，亞洲與非亞洲房顫患者的血栓栓塞危險分層(CHADS2積分)相HAS-BLED積分分別是2.9、1.7和2.8、18[111,135]。且亞洲人群中INR<2.0者多見，非亞洲人群中IN亞洲人群[137]。在接受華法林治療的房顫患者中，亞洲人群的卒白種人相比有較高的出血風(fēng)險[138]。薈萃分析發(fā)現(xiàn)[139],NOAC與華法林相比，在亞洲和非亞洲人群有效性一致，與華法林相比也更安全[139]。由于不同NOAC之間塞危險評估(證據(jù)級別A);②CHA2DS2-VASc評分≥2的男性或≥3情況下，對于依從性比較好的CHA2DS2-VASc評分為1的男性和如果TTR不能維持在較高水平，或患者傾向于服用NOAC,在沒有禁忌證的情況下(如機械瓣)可改用NOAC(證據(jù)級別A);(證據(jù)級別B);②CHA2DS2-VASc評分為0的男性和為1的女性房獨抗血小板藥物治療用于房顫患者血栓栓塞事件的預(yù)防(證據(jù)級別A);④中度以上二尖瓣狹窄(證據(jù)級別C)及機械瓣置換術(shù)后的房顫患者但是與年輕人相比，老年患者有效抗凝治療可帶來更大的獲益。穩(wěn)定期(心肌梗死或PCI后1年),可單用華法林或NOAC治療(證且出血風(fēng)險大于缺血風(fēng)險的患者，應(yīng)考慮應(yīng)用75mg/d的氯吡格雷和口服抗凝藥組成的雙聯(lián)療法代替為期1個月的三聯(lián)療法(證據(jù)級別冠脈缺血風(fēng)險高而出血風(fēng)險不高，應(yīng)考慮進行大于1個月，不超過6表8外科手術(shù)及干預(yù)的出血風(fēng)險分類牙科拔1~3顆牙眼科內(nèi)鏡+活檢進橋接治療。但近年來多項研究[148-149]顯示橋接治療與不中斷評分5～6分或既往有缺血性卒中、TIA或3個月前發(fā)生外周動脈水平[150]。Re-Circuit研究是一項房顫消融圍術(shù)期比較不中斷華法林和不中斷達比加群的頭對頭臨床研究[151]。研究結(jié)果顯示大降低77%。另一項比較利伐沙班與華法林在房顫圍術(shù)期使用的頭對頭研究(Venture-AF)也顯示利伐沙班在大出血法林治療組[152]。根據(jù)現(xiàn)有的臨床證據(jù)，認為不中斷NOAC情況療，需在起始治療時給予低分子肝素或普通肝素進行橋接(證據(jù)級別④射頻消融術(shù)后推薦華法林或NOAC抗凝治療至少2個月(證據(jù)級應(yīng)于術(shù)后止血后3~5h啟動抗凝治療(證據(jù)級別C)。該評分的價值在于篩查出血高危因素以利及時糾治，降低出血風(fēng)險薈萃分析發(fā)現(xiàn)，在對照研究中大出血事件年發(fā)生率為2.1%,在觀察性研究中則為2.0%[154]。糾正出血危險因素是減少抗凝出血事斑、輕微外傷后出血),中度出血(肉眼血尿、近一次服用NOAC時間在<2～4h,可口服活性炭和/或洗胃減少藥單克隆抗體片段，已于2015年被美國FDA和歐洲藥品管理局批準逆轉(zhuǎn)達比加群的抗凝作用，不增加血栓風(fēng)險[155]。研究表明[156],對達比加群抗凝治療出血或緊急手術(shù)患者可給予5g依達賽珠單抗固定劑量靜脈注射(每次2.5g,共2次，間隔不超過15min),能血活性[157],現(xiàn)已獲美國FDA批準。在無特異性拮抗劑時可以給研究5年結(jié)果顯示，左心耳封堵組主要終點(卒中、系統(tǒng)性栓塞、心入7天后缺血性卒中以及系統(tǒng)性栓塞)達到了非劣效性標準。將該類嚴重卒中事件減少55%[159]。這些研究結(jié)果提示左心耳封堵安全性方面，EWOLUTION注冊研究證實，隨著術(shù)者經(jīng)驗積累，入后7天內(nèi)嚴重不良事件發(fā)生率在ProtectAF、CAP、PREVAIL和EWOLUTION研究中分別為8.7%、4.1%、4.2%和2.7%[160]。ACP封堵器多中心臨床試驗入選22家中心，1047例病例，手術(shù)成功率為97.3%,平均隨訪13個月，年血栓栓塞事件發(fā)生率為2.3%,較預(yù)期發(fā)生率降低59%,年大出血事件發(fā)生率為2.1%,較預(yù)期發(fā)生率降低61%,提示ACP封堵器可有效預(yù)防房顫卒中[161]。國產(chǎn)LAmbre封堵器預(yù)防房顫患者腦卒中的有效性和安全性的前瞻性、多中心臨床研究共入選12個中心、153例病例，結(jié)果顯示，手術(shù)成功率達99.4%,圍術(shù)期嚴重并發(fā)癥發(fā)生率為3.3%,隨訪1年期間缺血性腦卒中的實際發(fā)生率為1.3%,較預(yù)期發(fā)生率降低80%,提示中國房顫患者使用LAmbre封堵器預(yù)防房顫卒中安全、有效[162]。經(jīng)皮縫合結(jié)扎左心耳的主要裝置是LARIAT,其通過經(jīng)皮連續(xù)入選1