某人民醫(yī)院臨床合理用藥與典型病例解析培訓(xùn)課件

臨床合理用藥與典型病例解析培訓(xùn)*市人民醫(yī)院藥學(xué)部主要內(nèi)容《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2015版）1

我院臨床使用藥物中典型問題分析2?抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么?〔2021版〕Part1

一、嚴(yán)格落實抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)法規(guī)要求；二、加強抗菌藥物臨床應(yīng)用的綜合管理；三、切實作好抗菌藥物處方點評工作；四、完善抗菌藥物合理應(yīng)用技術(shù)支撐體系；五、開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測和細(xì)菌耐藥監(jiān)測；六、加大檢查指導(dǎo)和公示力度中國全民式濫用抗生素我國抗生素人均消費是美國10倍?？股貫E用成災(zāi)，80%病人被使用。以抗生素為代表的抗菌藥物濫用已經(jīng)成為我國醫(yī)療行業(yè)十分突出的問題。中國是全球抗生素濫用最嚴(yán)重的國家?？股貫E用原因很多，但在中國，最主要的原因或許在于已成無人愿意負(fù)責(zé)的公地。根據(jù)中國科學(xué)院廣州地球化學(xué)研究所應(yīng)光國課題組發(fā)布的研究結(jié)果，2021年中國抗生素總使用量約為16.2萬噸，占全球一半。其中人使用了48%。2021年，華東理工大學(xué)等機構(gòu)報告稱，中國地表水中含有68種抗生素。上海復(fù)旦大學(xué)2021年4月抽檢結(jié)果顯示，江浙滬近6成兒童尿液中含有抗生素。抗生素濫用之弊，在于制造“超級病菌〞，間接害死人，并且不分國界民族。英國專家預(yù)言，假設(shè)無應(yīng)對，2050年，中國每年會有100萬人死于“超級細(xì)菌〞，全球?qū)?yīng)的人數(shù)是1000萬?？股啬退幘尤惑@動了G20!

G20杭州峰會公報專門列舉闡述影響世界深遠(yuǎn)因素，抗生素耐藥性赫然位列其中?？股啬退幠┤找阎粒『诎的甏呀?jīng)降臨

“抗生素最終防線〞或許就要被攻破了！美國出現(xiàn)了第一例耐多粘菌素大腸桿菌感染病例。多粘菌素被稱為“抗生素的最終防線〞之一，而耐多粘菌素抗藥菌在抗生素使用相對嚴(yán)格的美國出現(xiàn)，根本等于耐藥末日已至。粘菌素早在1959年就開始使用，然而由于對腎臟有損害，于上世紀(jì)七八十年代停止用于人體，但是在畜禽飼養(yǎng)業(yè)中仍廣泛使用。不過，由于細(xì)菌對抗生素的耐藥性越來越強，這名“老將〞又披掛上陣?！八且环N老抗生素，但它是我們所剩唯一能對抗‘噩夢細(xì)菌’的抗生素。〞2021年11月14日-20日是世界衛(wèi)生組織發(fā)起的“提高抗生素認(rèn)識周〞。本年度宣傳活動的主題為“慎重對待抗生素〞附加損害定義指由抗菌藥物治療引起的微生物生態(tài)學(xué)損害及不良反響包括：篩選出耐藥菌株篩選出真菌菌株篩選出致病性增加的菌株促進定植以及增加感染菌株致病能力附加損害導(dǎo)致的耐藥菌株全球關(guān)注的多重耐藥菌耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌(MRSA)耐甲氧西林凝固酶陰性的葡萄球菌(MRCNS)耐萬古霉素腸球菌〔VRE〕產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶腸科桿菌(ESBLs)多重耐藥的銅綠假單胞菌〔MDRPA〕多重耐藥的鮑曼不動桿菌〔MDRAB〕泛耐藥鮑曼不動桿菌〔PDRAB〕碳青霉烯類耐藥的鮑曼不動桿菌〔CRAB〕“超級細(xì)菌〞〔NDM-1〕多重耐藥菌與抗菌藥物附加損害密切相關(guān)MRSAVRE產(chǎn)ESBLs菌株MDR銅綠假單胞菌MDR不動桿菌難辨梭狀芽孢桿菌四代頭孢菌素(頭孢吡肟)碳青霉烯類(亞胺培南/美羅培南)三代頭孢菌素喹諾酮指導(dǎo)原那么主要內(nèi)容抗菌藥物臨床應(yīng)用管理2各類抗菌藥物簡介3抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則1各類細(xì)菌性感染的經(jīng)驗性抗菌治療原則4抗菌藥物治療性應(yīng)用的根本原那么一、根據(jù)患者的病癥、體征、實驗室檢查或放射、超聲等影像學(xué)結(jié)果，診斷為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物.由結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及局部原蟲等病原微生物所致的感染亦有指征應(yīng)用抗菌藥物。缺乏細(xì)菌及上述病原微生物感染的臨床或?qū)嶒炇易C據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無應(yīng)用抗菌藥物指征。二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物,有條件的醫(yī)療機構(gòu)，對臨床診斷為細(xì)菌性感染的患者應(yīng)在開始抗菌治療前，及時留取相應(yīng)合格標(biāo)本〔尤其血液等無菌部位標(biāo)本〕送病原學(xué)檢測.

三、抗菌藥物的經(jīng)驗治療細(xì)菌性感染取標(biāo)本培養(yǎng)無法取標(biāo)本經(jīng)驗治療陽性結(jié)果治療反響陰性結(jié)果+調(diào)整方案感染部位根底疾病發(fā)病情況發(fā)病場所既往抗菌藥用藥史及其治療反響當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥性監(jiān)測數(shù)據(jù)該用嗎？

發(fā)熱原因感染性疾病〔病毒、細(xì)菌、支原體、結(jié)核等〕非感染性疾病腫瘤免疫病過敏反響〔包括藥物熱〕中樞性高熱皮膚病功能性低熱

白細(xì)胞增高的原因急性化膿性感染尿毒癥白血病組織損傷急性出血劇烈運動進食后妊娠新生兒炎癥病原體感染正確診斷是正確治療的前提

慢性咳嗽和黃痰

哮喘后鼻腔鼻漏病毒感染后氣道高反響胃酸反流

吸煙相關(guān)的慢性支氣管炎支氣管擴張癥

彌漫性細(xì)支氣管炎肺泡蛋白沉積癥選擇哪種抗菌藥物感染部位的常見病原學(xué)選擇能夠覆蓋病原體的抗感染藥物-抗菌譜/組織穿透性/耐藥性/平安性/費用考慮藥代動力學(xué)/藥效動力學(xué)考慮病人生理和病理生理狀態(tài)高齡/兒童/孕婦/哺乳腎功不全/肝功不全/肝腎功能聯(lián)合不全其它因素殺菌/抑菌/單藥/聯(lián)合/靜脈/口服/療程

經(jīng)驗性抗感染治療－藥物選擇評估病原體-有地而放矢評估耐藥性-到位不越位減少/防止隨意使用廣譜/超廣譜抗菌藥物/聯(lián)合多種藥物聯(lián)合在流行病學(xué)的根底上做到個體化評估病原體/進行分層根底疾病/近期住院情況〔ICU〕/晚發(fā)的醫(yī)院感染/抗生素暴漏

四、按照藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過程特點選擇用藥

五、綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌治療方案◆品種選擇：提出品種選擇盡可能選擇選擇針對性強、窄譜、平安、價格適當(dāng)?shù)目咕幬铩！艚o藥劑量：治療重癥感染〔如血流感染、感染性心內(nèi)膜炎等〕和抗菌藥物不易到達的部位的感染〔如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等〕，抗菌藥物劑量宜較大〔治療劑量范圍高限〕；而治療單純性下尿路感染時，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度，那么可應(yīng)用較小劑量〔治療劑量范圍低限〕。123456◆給藥途徑：增加了中度感染的大多數(shù)患者，應(yīng)予口服治療，并列出了可先予以注射給藥的六種情況。病情影響口服吸收〔如嘔吐、嚴(yán)重腹瀉、胃腸道病變或腸道吸收功能障礙等〕不能口服或不能耐受口服〔如吞咽困難者〕抗菌譜適宜但無口服劑型需在感染組織或體液中迅速到達高藥物濃度以達殺菌作用者不良感染嚴(yán)重、病情進展迅速，需緊急治療〔如血流感染、重癥肺炎患者等〕患者對口服治療的依從性差

注射接受注射用藥的感染患者經(jīng)初始注射治療病情好轉(zhuǎn)并能口服時，應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥?？咕幬锏木植繎?yīng)用宜盡量防止：皮膚黏膜局部應(yīng)用抗菌藥物后，很少被吸收，在感染部位不能到達有效濃度，反而易導(dǎo)致耐藥菌產(chǎn)生?？咕幬锏木植繎?yīng)用只限于少數(shù)情況：①全身給藥后在感染部位難以到達有效治療濃度時②眼部及耳部感染的局部用藥等；③某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜外表的感染◆給藥次數(shù)：為保證藥物在體內(nèi)能發(fā)揮最大藥效，殺滅感染灶病原菌，應(yīng)根據(jù)藥動學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原那么給藥。青霉素類、頭孢菌素類和其他β-內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等時間依賴性抗菌藥，應(yīng)一日屢次給藥。氟喹諾酮類和氨基糖苷類等濃度依賴性抗菌藥可一日給藥一次。◆給藥療程：一般宜用至體溫正常、病癥消退后72～96小時，有局部病灶者需用藥至感染灶控制或完全消散。血流感染、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、B組鏈球菌咽炎和扁桃體炎、侵襲性真菌病、結(jié)核病◆聯(lián)合用藥的指征：1.病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。2.單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染，需氧菌及厭氧菌混合感染，2種及2種以上復(fù)數(shù)菌感染，以及多重耐藥菌或泛耐藥菌感染。3.需長療程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染。4.毒性較大的抗菌藥物，聯(lián)合用藥時劑量可適當(dāng)減少，但需有臨床資料證明其同樣有效。如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時，前者的劑量可適當(dāng)減少，以減少其毒性反響。預(yù)防特定病原菌所致的或特定人群可能發(fā)生的感染◆用于尚無細(xì)菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群；◆適應(yīng)證和藥物選擇應(yīng)基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)；◆預(yù)防針對一種或二種最可能細(xì)菌，不宜盲目選用廣譜或多藥聯(lián)合預(yù)防多種細(xì)菌多部位感染；◆限于針對某一段特定時間內(nèi)可能發(fā)生的感染，而非任何時間可能發(fā)生的感染；◆應(yīng)積極糾正導(dǎo)致感染風(fēng)險增加的原發(fā)疾病或根底狀況。原發(fā)疾病不能治愈或糾正者，藥物預(yù)防效果有限，應(yīng)權(quán)衡利弊決定是否預(yù)防用藥；

一、非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的根本原那么以下情況原那么上不應(yīng)預(yù)防使用抗菌藥物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾??；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者；留置導(dǎo)尿管、留置深靜脈導(dǎo)管以及建立人工氣道〔包括氣管插管或氣管切口〕患者。預(yù)防用藥目的-----預(yù)防手術(shù)部位感染包括淺表切口感染、深部切口感染和手術(shù)所涉及的器官/腔隙感染不包括與手術(shù)無直接關(guān)系的、術(shù)后可能發(fā)生的其他部位感染.注：2004版為“預(yù)防手術(shù)后切口感染，以及清潔-污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染〞。舊版包括了術(shù)后可能出現(xiàn)的全身性感染，而新版那么并不將其囊括其中?？梢哉f術(shù)后可能出現(xiàn)的全身性感染并不是預(yù)防用藥能夠防止的，從某種程度上，這可理解為對醫(yī)生的保護。二、圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用細(xì)那么圍手術(shù)期預(yù)防用藥原那么感染發(fā)生時機、后果嚴(yán)重程度預(yù)防效果循證醫(yī)學(xué)證據(jù)對細(xì)菌耐藥性的影響經(jīng)濟學(xué)評估手術(shù)切口類別手術(shù)創(chuàng)傷程度手術(shù)部位污染時機和程度可能的污染細(xì)菌種類手術(shù)持續(xù)時間不用用抗菌藥物預(yù)防不能代替無菌操作！抗菌藥物預(yù)防不能代替術(shù)中保溫和血糖控制等其他預(yù)防措施！防止不必要備皮，術(shù)前即刻，減少損傷！縮短術(shù)前住院時間，提高手術(shù)當(dāng)天入院比例！清潔手術(shù)〔Ⅰ類切口〕：手術(shù)部位無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物。但在以下情況時可考慮預(yù)防用藥：①手術(shù)范圍大、手術(shù)時間長、污染時機增加；②手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)等；③異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；④有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、營養(yǎng)不良等患者。預(yù)防應(yīng)用指征——要不要用？預(yù)防用藥適應(yīng)證清潔-污染手術(shù)〔Ⅱ類切口〕：手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時可能污染手術(shù)部位引致感染，需預(yù)防用抗菌藥物。污染手術(shù)〔Ⅲ類切口〕：已造成手術(shù)部位嚴(yán)重污染，需預(yù)防用抗菌藥物。治療性用藥污穢-感染手術(shù)〔Ⅳ類切口〕：在手術(shù)前即已開始治療性應(yīng)用抗菌藥物，術(shù)中、術(shù)后繼續(xù)，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。預(yù)防應(yīng)用指征——要不要用？預(yù)防應(yīng)用指征——要不要用？根據(jù)手術(shù)具體情況綜合考慮選用有效、針對性強、平安、使用方便、價格適當(dāng)?shù)钠贩N盡量選擇單一抗菌藥物預(yù)防用藥，防止不必要的聯(lián)合使用頭孢過敏者：G+菌可用萬古霉素、去甲萬古霉素或克林霉素；G-桿菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類針對MARS選用萬古霉素預(yù)防感染時，應(yīng)嚴(yán)格控制用藥持續(xù)時間不應(yīng)隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥品種選擇原那么——用什么藥？抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用的品種選擇教材第8-9頁抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用的品種選擇圖標(biāo)注解：[1]所有清潔手術(shù)通常不需要預(yù)防用藥，僅在有前述特定指征時使用。[2]胃十二指腸手術(shù)、肝膽系統(tǒng)手術(shù)、結(jié)腸和直腸手術(shù)、闌尾手術(shù)、Ⅱ或Ⅲ類切口的婦產(chǎn)科手術(shù)，如果患者對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏，可用克林素霉+氨基糖苷類，或氨基糖苷類+甲硝唑。。[3]有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉，第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛。[4]我國大腸埃希菌對氟喹諾酮類耐藥率高，預(yù)防應(yīng)用需嚴(yán)加限制。[5]表中“±〞是指兩種及兩種以上藥物可聯(lián)合應(yīng)用，或可不聯(lián)合應(yīng)用。品種選擇原那么——用什么藥？給藥途徑：大局部為靜脈輸注，僅有少數(shù)為口服給藥。給藥時機：靜脈輸注應(yīng)在皮膚、黏膜切開前0.5～1小時內(nèi)或麻醉開始時給藥萬古霉素/氟喹諾酮類需輸注較長時間，在手術(shù)前1～2小時開始給藥首劑用藥時機——何時使用？預(yù)防應(yīng)用療程——使用多久？維持時間：覆蓋時間包括手術(shù)全過程手術(shù)時間較短〔＜2小時〕的清潔手術(shù)術(shù)前給藥一次。手術(shù)時間＞3小時或超過所用藥物半衰期2倍以上，或成人出血量超過1500ml，術(shù)中應(yīng)追加一次。清潔手術(shù)預(yù)防用藥不超過24小時，心臟手術(shù)可視情況延長至48小時。清潔-污染手術(shù)和污染手術(shù)的預(yù)防用藥時間亦為24小時，污染手術(shù)必要時延長至48小時。延長用藥時間并不能進一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防用藥時間超過48小時，耐藥菌感染時機增加。高齡、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、營養(yǎng)不良等患者。三、侵入性診療操作抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用教材第10頁一、醫(yī)療機構(gòu)建立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理體系各級醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理體系，制定符合本機構(gòu)實際情況的抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的管理制度。制度應(yīng)明確醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人和各臨床科室負(fù)責(zé)人在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的責(zé)任，并將其作為醫(yī)院評審、科室管理和醫(yī)療質(zhì)量評估的考核指標(biāo)，確保抗菌藥物臨床應(yīng)用管理得到有效的行政支持。設(shè)立抗菌藥物管理工作組建設(shè)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理專業(yè)技術(shù)團隊制定抗菌藥物供給目錄和處方集制訂感染性疾病診治指南〔新增〕抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測信息化管理抗菌藥物臨床應(yīng)用管理

二、抗菌藥物臨床應(yīng)用實行分級管理◆明確提出抗菌藥物分級管理是抗菌藥物管理的核心策略?！糁匦露x了非限制使用級抗菌藥物，其不但是經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明平安、有效，對病原菌耐藥性影響小，價格相對低的抗菌藥物，而且應(yīng)是已列入根本藥物目錄，?國家處方集?和?國家根本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄?收錄的抗菌藥物品種?！裘鞔_了制定抗菌藥物分級管理目錄的根本原那么。◆提出二級以上醫(yī)院按年度對醫(yī)師和藥師進行抗菌藥物臨床應(yīng)用知識和標(biāo)準(zhǔn)化管理的培訓(xùn)。處方權(quán)限與臨床應(yīng)用根據(jù)?抗菌藥物臨床應(yīng)用管理方法?規(guī)定，二級以上醫(yī)院按年度對醫(yī)師和藥師進行抗菌藥物臨床應(yīng)用知識和標(biāo)準(zhǔn)化管理的培訓(xùn)；按專業(yè)技術(shù)職稱授予醫(yī)師相應(yīng)處方權(quán)和藥師抗菌藥物處方調(diào)劑資格。臨床應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)遵循本?指導(dǎo)原那么?，根據(jù)感染部位、嚴(yán)重程度、致病菌種類以及細(xì)菌耐藥情況、患者病理生理特點、藥物價格等因素綜合考慮，參照“各類細(xì)菌性感染的治療原那么及病原治療〞，對輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用級抗菌藥物進行治療；嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用級抗菌藥物敏感時，可選用限制使用級抗菌藥物治療。

特殊使用級抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制。經(jīng)抗菌藥物管理工作機構(gòu)指定的專業(yè)技術(shù)人員會診同意后，按程序由具有相應(yīng)處方權(quán)醫(yī)師開具處方。特殊使用級抗菌藥物會診人員應(yīng)由醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部授權(quán)，具有抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科、微生物檢驗科、藥學(xué)部門等具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師和抗菌藥物等相關(guān)專業(yè)臨床藥師擔(dān)任。三、病原微生物檢測四、注重綜合措施，預(yù)防醫(yī)院感染抗菌藥物管理工作組應(yīng)與醫(yī)院感染管理科密切合作，制定手術(shù)部位感染、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、呼吸機相關(guān)肺炎、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染等各類醫(yī)院感染的預(yù)防制度，糾正過度依賴抗菌藥物預(yù)防感染的理念和醫(yī)療行為。通過加強全院控制感染的環(huán)節(jié)管理，如手衛(wèi)生管理、加強無菌操作，消毒隔離和耐藥菌防控、縮短術(shù)前住院時間、控制根底疾病、糾正營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、控制患者術(shù)中血糖水平、重視手術(shù)中患者保溫等綜合措施，降低醫(yī)院感染的發(fā)生率，減少抗菌藥物過度的預(yù)防應(yīng)用。指導(dǎo)原那么主要內(nèi)容抗菌藥物臨床應(yīng)用管理2各類抗菌藥物簡介3抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則1各類細(xì)菌性感染的經(jīng)驗性抗菌治療原則4急性細(xì)菌性上呼吸道感染急性細(xì)菌性下呼吸道感染尿路感染〔膀胱炎、腎盂腎炎〕細(xì)菌性前列腺炎急性感染性腹瀉細(xì)菌性腦膜炎及腦膿腫血流感染及感染性心內(nèi)膜炎腹腔感染骨、關(guān)節(jié)感染皮膚及軟組織感染口腔、頜面部感染眼部感染陰道感染宮頸炎盆腔炎性疾病性傳播疾病侵襲性真菌病分枝桿菌感染白喉百日咳猩紅熱鼠疫炭疽破傷風(fēng)氣性壞疽傷寒和副傷寒等沙門菌感染布魯菌病鉤端螺旋體病回歸熱萊姆病立克次體病中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱我院臨床使用藥物中典型問題分析Part2一、抗菌藥物〔一〕頭孢哌酮舒巴坦的平安使用問題：【適應(yīng)癥】三代頭孢含酶抑制劑。適用于敏感菌引起的院內(nèi)中重度感染，如下呼吸道感染、腹膜炎、膽囊炎、腹腔感染、敗血癥等。尤其適用于臨床產(chǎn)Esbls酶感染及鮑曼不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌引起感染?！窘砂Y】1.對青霉素類、舒巴坦、頭孢哌酮及其他頭孢菌素類過敏者禁用?！静涣挤错憽孔畛Ｒ姷母弊饔脼槲改c道反響。過敏反響表現(xiàn)為斑丘疹〔0.6%〕和蕁麻疹〔0.08%〕。這些過敏反響易發(fā)生在有過敏史，特別是對青霉素過敏的患者中。長期使用可發(fā)生可逆性中性粒細(xì)胞減少癥。一過性嗜酸細(xì)胞增多、血小板減少癥、低凝血酶原血癥等?！颈揪眄氈?.患者在使用頭孢哌酮期間及停藥后5天內(nèi)飲酒可引起雙硫侖樣反響。應(yīng)防止與含酒精成分藥物同用，如氫化可的松、去乙酰毛花苷注射液、尼莫地平注射液、硝酸甘油注射液、地西泮注射液、注射用伏立康唑等。2.與肝素、華法林等抗凝藥以及阿司匹林等非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥同用可抑制血小板功能，減少凝血因子的合成，增加出血的危險。案例：1.患者既往有青霉素過敏史，重癥感染給予頭孢哌酮舒巴坦，近半月后患者出現(xiàn)顏面部、四肢、軀干大面積皮疹，判定為“多形紅斑性藥疹〞，給予大劑量糖皮質(zhì)激素治療后，好轉(zhuǎn)。2.老年患者，肺部感染使用頭孢哌酮舒巴坦，患者入院時查凝血各項指標(biāo)差，用藥治療幾日后，患者出現(xiàn)血尿等?！捕匙笱醴承恰㈩^孢曲松等左氧氟沙星：1.平安性喹諾酮類藥物可引起抽搐、癲癇、意識改變、視力損害等嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反響，在有中樞神經(jīng)系統(tǒng)根底疾病的患者中易發(fā)生，因此本類藥物不宜用于有癲癇或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)根底疾病〔腦炎〕的患者。左氧氟沙星等喹諾酮類抗生素會引起神經(jīng)肌肉阻斷，可使重癥肌無力患者的肌無力惡化；也可以導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高和中樞神經(jīng)系統(tǒng)刺激病癥國家不良反響監(jiān)測中心對該藥發(fā)出預(yù)警：重癥肌無力患者使用氟喹諾酮類藥品可能導(dǎo)致死亡或需要輔助呼吸。2.合理性：臨床主要表現(xiàn)為超范圍、大劑量過度用藥?！?〕該藥臨床使用過度，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，不得將該藥隨意用于“上感〞、“咽炎〞、“扁桃體炎〞?！?〕該藥為濃度依賴性抗菌藥物，應(yīng)24h給藥一次。臨床常見一日兩次給藥，甚至有0.5g，q12h，給藥。3.關(guān)注到的特殊不良反響：〔1〕喹諾酮類藥物尚可引起少見的光毒性反響。在接受本品治療時應(yīng)防止過度陽光曝曬和人工紫外線?！?〕可能不可逆轉(zhuǎn)的周圍神經(jīng)病變〔3〕影響糖尿病患者的血糖控制水平頭孢曲松我院存在不合理用藥表現(xiàn)：1.超劑量用藥、用藥頻次不合理；2.使用該藥時有合并使用鈣劑的現(xiàn)象，如葡萄糖酸鈣；3.藥物使用無指征。該藥曾發(fā)生多起因頭孢曲松或可疑頭孢曲松引起的嚴(yán)重藥物不良反響〔外院發(fā)生〕國家不良反響監(jiān)測中心對該藥發(fā)出預(yù)警：警惕該藥發(fā)生的嚴(yán)重不良反響：表現(xiàn)為過敏性休克，臟器功能受損及中毒性大皰性表皮松解性藥疹等。國家總局要求：1.禁用于對頭孢菌素過敏的病人。2.嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥及藥物劑量。3.嚴(yán)格掌握配伍禁忌。使用本品時停用一切含鈣制劑，也不能在短時間內(nèi)〔48小時內(nèi)〕使用含鈣的藥物。本品與含鈣劑或含鈣產(chǎn)品合并用藥有能導(dǎo)致致死性結(jié)局的不良事件。4.注意應(yīng)在藥品配制后立刻使用。假設(shè)發(fā)生頭孢曲松過敏反響嚴(yán)禁使用鈣劑搶救。二、質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑、泮托拉唑、蘭索拉唑質(zhì)子泵抑制劑使用量較大，臨床多表現(xiàn)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍使用質(zhì)子泵抑制劑。藥劑科也于2021年7月全院下發(fā)了標(biāo)準(zhǔn)PPI制劑的使用的通知。并在2021年第三期?醫(yī)院藥訊?中，對?應(yīng)激性潰瘍防治專家建議〔2021年版〕?進行了全文轉(zhuǎn)載。國家?應(yīng)激性潰瘍防治專家建議〔2021年版〕?指出預(yù)防應(yīng)激性潰瘍適應(yīng)癥為：〔1〕機械通氣超過48h；〔2〕凝血機制障礙[國際標(biāo)準(zhǔn)化比值〔INR〕>1.5，血小板<50×109/L或局部凝血酶原時間>正常值2倍]；〔3〕原有消化道潰瘍或出血病史；〔4〕嚴(yán)重顱腦、頸脊髓外傷；〔5〕嚴(yán)重?zé)齻矡齻娣e>30%〕；〔6〕嚴(yán)重創(chuàng)傷、多發(fā)傷；〔7〕各種困難、復(fù)雜的手術(shù)〔復(fù)雜肝臟手術(shù)、器官移植、時間>3h的手術(shù)〕；〔8〕急性腎功能衰竭或急性肝功能衰竭；〔9〕ARDS；〔10〕休克或持續(xù)低血壓；〔11〕膿毒癥；〔12〕心腦血管意外。國家不良反響監(jiān)測中心對該類藥發(fā)出預(yù)警：警惕質(zhì)子泵抑制劑的骨折、低鎂血癥風(fēng)險以及與氯吡格雷的相互作用：1.骨折風(fēng)險：提示升高的風(fēng)險可能與劑量、用藥時間相關(guān)。

2.低鎂血癥風(fēng)險：可表現(xiàn)主要有疲勞、手足搐搦、譫妄、驚厥、頭暈及室性心律失常。

3.與氯吡格雷相互作用，奧美拉唑?qū)β冗粮窭椎囊种谱饔米蠲黠@要求：1.在處方質(zhì)子泵抑制劑時應(yīng)考慮低劑量、短療程的治療方式。2.如果正在使用氯吡格雷的患者必須使用PPI，應(yīng)考慮使用不會產(chǎn)生強烈相互作用的藥物，如泮托拉唑。3.嚴(yán)格掌握質(zhì)子泵抑制劑用于應(yīng)激性潰瘍的適應(yīng)癥。三、抗病毒藥喜炎平注射液【功能主治】：清熱解毒，止咳止痢。用于支氣管炎、扁桃體炎、細(xì)菌性痢疾。【用藥劑量】：成人250mg-500mg/日

兒童一日5-10mg/kg，最高劑量不得超過250mg?！咀⒁狻浚涸袐D禁用。老人嬰兒慎用。嚴(yán)格控制輸液速度，兒童以30-40滴/分鐘為宜，成人以30-60滴/分鐘為宜，滴速過快可能導(dǎo)致頭暈、胸悶、局部疼痛。我院臨床存在兒童超劑量用藥現(xiàn)象。國家不良反響監(jiān)測中心對該類藥發(fā)出預(yù)警：警惕喜炎平注射液的嚴(yán)重過敏反響1.喜炎平注射液易發(fā)生過敏反響，對穿心蓮類藥物過敏者禁用，過敏體質(zhì)者慎用。2.嚴(yán)禁與其他藥物混合配伍，謹(jǐn)慎聯(lián)合用藥。3.嚴(yán)格按照說明書規(guī)定的用法用量給藥，不得超劑量使用。注射用單磷酸阿糖腺苷【適應(yīng)癥】：用于治療皰疹病毒感染所致的口炎、皮炎、腦炎及巨細(xì)胞病毒感染。【用法用量】：成人按體重一次5-10mg/kg，一日一次該藥說明書中無兒童劑量，確需使用時，劑量為：1歲以內(nèi)劑量=0.01*〔月齡+3〕*成人劑量；1歲以上劑量=0.05*〔年齡+2〕*成人劑量?！颈揪眄氈浚?.不可與含鈣的輸液配伍；2.不宜與血液、血漿及蛋白質(zhì)輸液劑配伍；3.別嘌呤醇可加重本品對神經(jīng)系統(tǒng)的毒性，不宜與別嘌呤醇并用；4.與干擾素同用，可加重不良反響該藥在兒科使廣泛用于各類病毒感染，需掌握使用適應(yīng)癥。國家不良反響監(jiān)測中心對該藥發(fā)出預(yù)警：注射用單磷酸阿糖腺苷的報告數(shù)量呈快速增長趨勢，嚴(yán)重不良反響報告較多，超適應(yīng)癥用藥現(xiàn)象比較突出，14歲以下兒童使用注射用單磷