肌萎縮側(cè)索硬化癥概述

肌萎縮側(cè)索硬化癥概述amyotrophiclateralsclerosis

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1963年，霍金21歲時(shí)患上肌肉萎縮性側(cè)索硬化癥（盧伽雷氏癥），全身癱瘓，不能言語(yǔ)，手部只有三根手指可以活動(dòng)。2018年3月14日，霍金逝世，享年76歲。疾病介紹功能障礙與評(píng)估物理治療目錄CONTENTS123疾病概況1回顧上下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元錐體系主要包括上、下兩個(gè)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元。大腦皮質(zhì)軀體運(yùn)動(dòng)中樞位于：中央前回和中央旁小葉前部上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元：由位于大腦皮質(zhì)軀體運(yùn)動(dòng)區(qū)的錐體細(xì)胞，這些細(xì)胞的軸突組成下行的錐體束，其中下行至脊髓的纖維稱為皮質(zhì)脊髓束；沿途陸續(xù)離開錐體束，直接或間接止于腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核的纖維為皮質(zhì)核束?；仡櫳舷逻\(yùn)動(dòng)神經(jīng)元下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元胞體位于腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核和脊髓前角運(yùn)動(dòng)細(xì)胞，支配全身骨骼肌隨意運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路皮質(zhì)脊髓束的功能是支配骨骼肌的隨意運(yùn)動(dòng)，它與前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元一起組成隨意運(yùn)動(dòng)的傳導(dǎo)通路。皮質(zhì)核束，同側(cè)皮質(zhì)核束支配對(duì)側(cè)面神經(jīng)核下部（支配下部面?。┖蜕嘞律窠?jīng)，而腦神經(jīng)軀體運(yùn)動(dòng)核接受雙側(cè)皮質(zhì)腦干束支配上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷引起隨意運(yùn)動(dòng)麻痹，伴有肌張力增高，呈痙攣性癱瘓；深反射亢進(jìn)；淺反射（如腹壁反射）減弱或消失；可出現(xiàn)病理反射（如巴彬斯基征）下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷后出現(xiàn)肌張力降低，呈遲緩性癱瘓；肌萎縮，深淺反射均消失，無(wú)病理反射肌萎縮側(cè)索硬化癥（AmyotrophicLateralSclerosis縮寫ALS）也叫運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病（MND），后一名稱英國(guó)常用，又稱ALS病、漸凍人癥。英國(guó)人也叫“運(yùn)動(dòng)神經(jīng)細(xì)胞病”，法國(guó)又叫夏科（Charcot）病，而美國(guó)也稱盧伽雷氏（LouGehrig）病。我國(guó)通常將肌萎縮側(cè)索硬化和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病混用。ALS流行病學(xué)調(diào)查Chib等對(duì)1995年以來(lái)的流行病學(xué)調(diào)查進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià)，其結(jié)果顯示，歐洲地區(qū)的ALS發(fā)病率為每年(0．5～3．6)／10萬(wàn)人，中位數(shù)為2．08／10萬(wàn)人，患病率為(1．1～8．2)／10萬(wàn)人，中位數(shù)為5．4／10萬(wàn)人，在北美地區(qū)，美國(guó)與加拿大發(fā)病率相似，分別為每年1．75／10萬(wàn)人和每年2．24／10萬(wàn)人，美國(guó)患病率中位數(shù)為3．40／10萬(wàn)人中國(guó)香港，1996年和2005年兩項(xiàng)回顧性研究分別報(bào)道了當(dāng)?shù)氐腁LS患病情況，發(fā)病率分別為0．3／10萬(wàn)人和0．6／10萬(wàn)人，患病率分別為1．0／10萬(wàn)人和3．1／10萬(wàn)人肌肉萎縮性側(cè)索硬化癥是運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病的一種，是累及上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元（大腦、腦干、脊髓），又影響到下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元（顱神經(jīng)核、脊髓前角細(xì)胞）及其支配的軀干、四肢和頭面部肌肉的一種慢性進(jìn)行性變性疾病。上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元和下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷之后，導(dǎo)致包括球部（所謂球部，就是指的是延髓支配的這部分肌肉）、四肢、軀干、胸部腹部的肌肉逐漸無(wú)力和萎縮。定義臨床上常表現(xiàn)為上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元合并受損的混合性癱瘓，常在病后3-5年內(nèi)死亡，史蒂芬·霍金就是得的這種病。發(fā)病年齡（成人型）20-80歲，平均57歲，男患者倍于女性?？煞譃椋杭易逍约∥s側(cè)索硬化癥、散發(fā)性肌萎縮側(cè)索硬化癥首發(fā)癥狀75%的病人在四肢25%表現(xiàn)為球部癥狀（所謂球部，就是指的是延髓支配的咽喉肌和舌?。╇S病程發(fā)展,幾乎所有四肢起病的患者都出現(xiàn)球部癥狀，無(wú)力進(jìn)一步加重，肌肉跳動(dòng)會(huì)變得不明顯相反地，以球部癥狀發(fā)病者最后也出現(xiàn)四肢癥狀臨床表現(xiàn)最早一個(gè)肢體非對(duì)稱性無(wú)力，或構(gòu)音不清大約35%的患者首先在上肢,多從肩部無(wú)力開始,有時(shí)在輕微的局部損傷后發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端無(wú)力常較明顯,表現(xiàn)為持物無(wú)力大約40%的患者從脊髓腰段開始,由于單側(cè)足下垂跛行或由于無(wú)力難以站立肌肉跳動(dòng)早于無(wú)力和肌萎縮數(shù)月之久10%的患者有遠(yuǎn)端肢體的感覺異常和麻木50%患者有明顯疼痛癥狀無(wú)眼外肌受累的癥狀膀胱,肛門及性功能晚期也完好癡呆出現(xiàn)于5%病人,PET顯示額中區(qū)和前丘腦有明顯的損傷區(qū)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元體征：無(wú)力、痙攣、腱反射亢進(jìn)、巴彬斯基征(50%出現(xiàn))累及下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元?jiǎng)t表現(xiàn)無(wú)力、肌萎縮和肌肉顫動(dòng)吞咽困難和構(gòu)音障礙可由上或下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元或兩者皆損害引起情緒不穩(wěn)定由于假球累及上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元65%患者有明顯上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元體征肌肉跳動(dòng)可出現(xiàn)在無(wú)其它下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元體征時(shí),具特征性,大多在上肢10%患者僅表現(xiàn)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元體征,但晚期發(fā)展至上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元。5%表現(xiàn)為進(jìn)行性肌肉萎縮除非臨床上有合理的解釋如腕管綜合癥等,否則客觀感覺體征可排除ALS的診斷總體來(lái)看ALS病通常以手肌無(wú)力、萎縮為首發(fā)癥狀，一般從一側(cè)開始以后再波及對(duì)側(cè)，隨病程發(fā)展出現(xiàn)上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元混合損害癥狀，稱肌萎縮側(cè)索硬化癥。一般上肢的下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害較重，但肌張力可增高，腱反射可活躍，并有病理反射，當(dāng)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元嚴(yán)重受損時(shí)，上肢的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害癥狀可被掩蓋。顱神經(jīng)：除球麻痹外，可有舌肌萎縮，舌肌纖顫，強(qiáng)哭強(qiáng)笑，情緒不穩(wěn)等。上肢多見遠(yuǎn)端為主的肌肉萎縮，以大小魚際肌、骨間肌為主，同時(shí)伴有肌束顫動(dòng)，感覺正常。雙下肢呈痙攣性癱瘓，肌張力增高，腱反射亢進(jìn)，雙側(cè)病理反射陽(yáng)性。呼吸肌受累則出現(xiàn)呼吸困難。有時(shí)上肢腱反射減弱或消失，而下肢反射亢進(jìn)，出現(xiàn)痙攣。括約肌與性功能障礙不常見，多無(wú)客觀的感覺障礙。應(yīng)該有:1.下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元征象(包括臨床正常而EMG有損害）2.上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元征象3.病程呈進(jìn)展性應(yīng)該沒有：1.感覺癥狀2.括約肌功能障礙3.視覺障礙4.植物神經(jīng)功能障礙5.巴金森氏病6.阿茨海默病7.ALS樣綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)支持ALS診斷

1.一個(gè)或多個(gè)區(qū)域的肌肉跳動(dòng)

2肌電圖顯示廣泛神經(jīng)元性損害

3.正常運(yùn)動(dòng)和感覺傳導(dǎo)速度(末端運(yùn)動(dòng)潛伏期可延長(zhǎng))

4.無(wú)傳導(dǎo)阻滯

歸納可能有關(guān)的因素有以下各種可能：

1、遺傳因素：此類病人占全部運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病患者大約5~10%，但無(wú)法解釋散發(fā)性病人的原因。2、毒性物質(zhì)：比如鉛(Pb)、錳(Mn)等重金屬中毒；過(guò)多激活性胺基酸(excitotoxicaminoacids)及自由基(freeradicals)的刺激造成運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的死亡。3、自體免疫：由不明的因子激活的人體的免疫反應(yīng)去對(duì)抗運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，造成運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的死亡。4、病毒的侵犯：有人提出運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的傷害有可能類似小兒麻痹病毒侵犯運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的結(jié)果。5、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)或生長(zhǎng)激素的缺乏：目前在體外賈驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)元的存活必須依賴某些激素比如BDNF，F(xiàn)GF，CNTF，IGF-2及NT3-5等等。病因散發(fā)型ALS從發(fā)病起平均存活時(shí)間為3.5年發(fā)病起50%病人平均存活時(shí)間為2.5年，5年生存率為28%球部起病者存活期約2.2年，存活很少超過(guò)5年進(jìn)行性SMA（脊髓性肌萎縮癥）平均存活時(shí)間為10年一般發(fā)病年齡越早，存活時(shí)間越長(zhǎng)59歲以后女性常表現(xiàn)為球部ALS病程與預(yù)后良性或長(zhǎng)病程的ALS大概占所有病例的5%10-16%ALS病人生存超過(guò)10年為脊髓癥狀者存活期相對(duì)較長(zhǎng)大部分ALS的進(jìn)展是不可避免的，但難以預(yù)測(cè)速度ALS的自行緩解Engel，69年報(bào)一例發(fā)病2年半后恢復(fù)，肌力達(dá)正常85%Mulder，76年報(bào)70年中2000例ALS患者中數(shù)例相繼自愈。一個(gè)49歲外科醫(yī)生發(fā)病6個(gè)月后改善，1年內(nèi)完全恢復(fù)Rowland，80年描述1例18歲男性，21個(gè)月時(shí)完全恢復(fù)Chad，86年報(bào)1例25歲男性，3年后完全恢復(fù)Tucker，91年報(bào)4例，發(fā)病5─12個(gè)月后，未做任何治療，完全恢復(fù)。無(wú)MMN和毒物接觸史。EMG示急性和慢性失神經(jīng)支配，運(yùn)動(dòng)和感覺傳導(dǎo)速度正常。腰穿的三個(gè)病人中,腦脊液蛋白均正常Evans，90年報(bào)伴腎癌和支氣管肺癌的ALS樣表現(xiàn)可恢復(fù)宣教須知一旦由癥狀體征作出初步診斷，經(jīng)肌電圖證實(shí)，由實(shí)驗(yàn)室檢查除外其它疾病后，應(yīng)及時(shí)而恰當(dāng)?shù)母嬷颊呒凹覍僬鎸?shí)的診斷和預(yù)后ALS不是常見病，患者和非?？漆t(yī)生對(duì)其所知甚少。應(yīng)明確向患者交代病情進(jìn)展，大部分人智力，性功能和大小便功能保持完好并發(fā)癥治療構(gòu)音障礙臨終前絕大多數(shù)患者有構(gòu)音障礙。及早期由言語(yǔ)治療師指導(dǎo)非常重要處理措施包括:鼓勵(lì)患者減慢講話速度局部使用冰塊或巴氯芬減輕舌肌痙攣軟腭修復(fù)及抬高軟腭流涎嚴(yán)重球部癥狀常流涎，不是智能受損的征象正常人每天有2-3百毫升唾液產(chǎn)生并吞咽入胃喪失自主吞咽功能后，頭部直立位時(shí)可流涎處理措施：包括頸部支持，頭位校正，口腔感染的治療抗膽堿能制劑皮膚涂擦有效阿托品或東莨菪堿阿米替林可改善睡眠，心境和流涎吞咽困難50-70%ALS患者有咽下困難，可導(dǎo)致窒息、脫水體重下降、流涎和吸入性肺炎應(yīng)鼓勵(lì)患者吃自己覺得輕松舒適的食品，避免刺激性食物造成的咳嗽和憋氣由治療師進(jìn)行吞咽訓(xùn)練藥物幫助解決吞咽困難:巴氯芬減輕痙攣,有時(shí)劑量可達(dá)80至90毫克抗膽堿能制劑通常無(wú)效并可增加流涎必要時(shí)鼻飼，避免經(jīng)口嗆咳引起的上呼吸道感染痙攣及疼痛45-64%患者因肌肉痙攣、關(guān)節(jié)僵硬、便秘腹強(qiáng)直及皮膚壓迫出現(xiàn)疼痛處理措施:首