麻醉學：第六章-氣道管理課件

第六章 氣道管理airway

management維持通暢的氣道，是保證患者安全的前提不掌握氣道管理技術(shù)，就不是合格的醫(yī)生1、了解支氣管插管2、熟悉自然氣道下影響氣道通暢的原因及處理3、熟悉困難氣道的定義及評估方法，困難氣道的原因和處理4、掌握面罩通氣和氣管插管的適應證、操作技術(shù)和并發(fā)癥目

的

要

求第一節(jié)氣道通暢的維護一、氣道的結(jié)構(gòu)上呼吸道口、鼻、咽、喉下呼吸道氣管、支氣管、肺內(nèi)分支支氣管牙齒情況口頜面畸形張口度：正常成人最大張口時，上下門齒間距應為3.5~5.5cm，平均為4.5cm（相當于3橫指）張口度鼻功

能流通清潔空氣、加溫濕化空氣、嗅覺、發(fā)聲、反射阻

力平靜呼吸占氣道總阻力的2/3，是經(jīng)口呼吸的兩倍易出血區(qū)鼻中隔前下部的粘膜，具有上頜動脈的豐富分支梗阻因素鼻息肉、鼻中隔偏曲、粘膜水腫、分泌物增加等Little區(qū)咽以軟腭和會厭上緣為界：鼻咽部、口咽部、喉咽部易梗阻因素鼻咽部：扁桃體腫大口咽部：舌后墜喉第3至第6頸椎之間喉作用：發(fā)聲及保護下氣道喉氣管及主支氣管軟骨環(huán)12～20個，多為15～16個起于環(huán)狀軟骨（第6頸椎）終于隆突 （胸骨角水平）長10～15cm，平均10.5cm內(nèi)腔橫徑約1.6cm新生兒聲門至隆突僅4cm神經(jīng)末梢分布極為豐富梗阻因素：痰液、異物、腫瘤等二、影響解剖氣道通暢的原因及處理分泌物、出血和異物常

見原因及處理舌

后

墜喉

痙

攣支氣管痙攣藥物殘余作用所致通氣障礙1.分泌物、出血和異物意識不清患者易出現(xiàn)，常致不完全性呼吸道梗阻特征表現(xiàn)： 吸氣性呼吸困難痰鳴音或/和高調(diào)的哮鳴音處理方法： 吸引器吸引手或器械輔助清除直接喉鏡明視下吸引或清除2.

舌

后

墜仰臥位時，重力作用下，松弛的下頜骨和舌肌，墜向咽部而形成梗阻最常見臨床表現(xiàn)：不全梗阻： 打鼾、喉頭拖曳完全梗阻： 鼾聲消失，出現(xiàn)反常呼吸繼之出現(xiàn)氧飽和度下降、紫紺等處理原則：輕度者，頭偏向一側(cè)可能解除單手抬頦法或雙手托下頜法必要時放置口咽或鼻咽通氣道單手抬頦法雙手托下頜法“地包天”3.

喉

痙

攣是由于咽喉部應激性增高，支配喉部的迷走神經(jīng)興 奮性增加，使聲門關(guān)閉活動增強所致誘因：淺麻醉、低氧、二氧化碳蓄積等特征表現(xiàn)：吸氣性呼吸困難伴干咳和高調(diào)的喉鳴分級臨床表現(xiàn)處理方法輕度聲門變窄出現(xiàn)喉鳴刺激解除后多自行緩解中度聲門未完全關(guān)閉吸氣和呼吸均有喉鳴純氧面罩加壓給氧適當加深麻醉并輔助呼吸重度聲門緊閉氣道完全梗阻無呼吸音使用麻醉藥和肌松劑解痙立即行氣管插管必要時緊急行環(huán)甲膜穿刺3.

喉

痙

攣4.

支氣管痙攣原因：過敏、胃內(nèi)容物返流誤吸、分泌物過多、氣 管粘膜的強刺激臨床表現(xiàn)：呼氣時間明顯延長、雙肺散在哮鳴音、心律失常

寂靜肺處理方法：吸氧或麻醉機面罩輔助給氧解痙藥物治療5、

藥物殘余作用所致通氣障礙所有能抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物（如麻醉藥）和肌松劑的應用過量、蓄積或殘余，都可造成限制性通氣功能障礙，引起低氧血癥和高碳酸血癥處理方法：簡易呼吸囊或麻醉機面罩輔助呼吸氣管插管控制呼吸特異性的拮抗藥第二節(jié) 氣道管理技術(shù)原則：選擇簡便、有效、安全、

而又被操作者所熟悉的方法一、口咽通氣道1.適應證：昏迷病人解除上呼吸道梗阻2.操作技術(shù)3.注意事項二、鼻咽通氣道適應證操作技術(shù)注意事項鼻咽通氣道三、面罩通氣

mask

ventilation優(yōu)點：操作及所需設備簡單，效果確切，刺激小，易耐受，不易造成損傷缺點：不能確保氣道，可誤吸占用人力資源，難以長時間進行適應證無胃內(nèi)容物返流誤吸風險的短小全麻手術(shù)氣管插管前進行預充氧去氮緊急情況下輔助或控制呼吸操作技術(shù)物品的準備操作技術(shù)面罩的放置單手法操作技術(shù)面罩的放置雙手托下頜法簡易呼吸器的使用（一）、結(jié)構(gòu)：（二）、使用方法1、將患者去枕仰臥，頭后仰，以開放氣道2、呼吸器連接正確、迅速，有條件者接上氧氣3、操作者位于病人頭部的后方，將面罩扣住口鼻。左手拇指和食指分開固定面罩，其他手

指托下頜，使呼吸道通暢，另一手擠壓球囊，使球囊下陷1/3-1/2，將氣體有規(guī)律送入肺部4、擠壓頻率：成人10-12次/分，小兒16-20次/分。潮氣量400－600ml或10-12ml/kg，每次擠壓氣囊要持續(xù)1秒鐘5、觀察胸部有無起伏，球囊是否正常運作操作技術(shù)效果判斷：氣道阻力、胸廓的起伏運動輔助措施：口咽或鼻咽通氣道并發(fā)癥：胃膨脹及返流誤吸（最嚴重） 眼、口、鼻周軟組織壓傷喉痙攣喉罩通氣道（

laryngeal

mask

airway

，LMA），簡稱喉罩，是安置于喉咽腔，用氣囊封閉食管和喉咽腔，經(jīng)喉腔通氣的人工呼吸道喉罩實用且獨具特點，它既可選擇性地用于麻醉，也可用于急癥困難氣道近年來，某些國家和地區(qū)在全麻中使用喉罩的比例已經(jīng)大于氣管插管，而且喉罩的應用使困難插管的比例下降四、喉

罩，（一）喉罩的結(jié)構(gòu)喉罩由通氣導管和通氣罩2部分組成，通氣導管類似氣管導管用硅膠制成；通氣罩呈橢圓型隆起，周邊圍繞氣囊，通氣罩近端與注氣管相連理想的位置是喉罩末端的中心腔室罩在喉的

入口處，同時喉罩套

囊的尖型末端塞住食

管上端的開口，而套

囊的其余部分能圍繞

的入口產(chǎn)生一個不漏

氣的密封圈，起到了

密閉喉腔的作用（三）優(yōu)點及適應證簡單易學、易操作，置入迅速對病人刺激小，插管的反應輕，適合于高血壓、冠心病等患者術(shù)后并發(fā)癥少迅速建立緊急氣道，如側(cè)臥位或俯臥位時（四）缺點及禁忌證有誤吸的可能，對誤吸風險較大的人群，喉罩是禁忌的喉罩在通氣時不耐氣道高壓，在肺順應性降低或氣道阻力增高的病人，會造成通氣不足由于需要有足夠的麻醉深度，所以喉罩通常不適用于急診室內(nèi)有意識的病人麻醉過淺可導致喉痙攣五、氣管插管是將人工氣道與自然氣道連接、控制氣道的最確切可靠方法氣管內(nèi)插管支氣管內(nèi)插管咳嗽反射及防止誤吸的保護能力頭、頸、胸、腹等手術(shù)，需全麻時45氣管內(nèi)插管氣管插管下列任一或多個環(huán)節(jié)受損，影響呼吸功能時氣道的通暢度呼吸驅(qū)動力神經(jīng)肌肉的反應能力胸部解剖結(jié)構(gòu)的完整程度適應證插管用具氣管內(nèi)插管氣管內(nèi)插管各種喉鏡片氣管內(nèi)插管按插管途徑分類經(jīng)口腔插管法經(jīng)鼻腔插管法經(jīng)氣管造口插管法按插管前的麻醉方法分類誘導插管法

清醒插管法

半清醒插管法按是否顯露聲門分類明視插管法盲探插管法氣管內(nèi)插管插管前病人的檢查和評估鼻腔： 鼻孔阻塞 鼻中隔偏曲 鼻息肉 鼻甲肥大等鼻外傷及手術(shù)史 鼻出血史 鼻病變史等牙齒： 松動 缺齒 義齒 異常的牙齒等張口度：小于1.5～2cm，喉鏡難以置入頸部活動度：活動受限、疤痕攣縮、巨大腫瘤等咽喉部情況：咽喉部腫物、喉病變、咽喉部先天性畸形氣管內(nèi)插管導管的選擇男性：ID

7.5～8.5

mm女性：ID

7.0～8.0

mm經(jīng)鼻插管小0.5～1

mm置管深度自門齒起：男性

22～24

cm女性

20～22

cm經(jīng)鼻插管：增加2～3

cm經(jīng)口明視氣管內(nèi)插管術(shù)經(jīng)口明視氣管內(nèi)插管術(shù)“三軸線”的變化經(jīng)口明視氣管內(nèi)插管術(shù)常用插管體位“嗅花位”嗅花位

Sniffingposition二、經(jīng)口明視插管法具體操作步驟如下：1.面罩通氣在給予麻醉藥的同時可面罩下給予病人純氧通氣2~3分鐘，供氧排氮，即“預充氧”直、彎形喉鏡片的著力部位S1-懸雍垂S2-會厭S3-聲門*顯露聲門3步法：懸雍垂-會厭-聲門7分顯-3分插4．導管插入氣管：正確方法右手以握毛筆狀持氣管導管從口腔的右側(cè)進入，將導管前端對準聲門后，輕柔的插入氣管內(nèi)，直至套囊完全進入聲門確認導管進入氣管內(nèi)的方法有：①直視下導管進入聲門②壓胸部時，導管口有氣流③人工通氣時，可見雙側(cè)胸廓對稱起伏,聽診雙肺可聽到有清晰的肺泡呼吸音④如用透明導管，吸氣時管壁清亮，呼氣時可見明顯的“白霧”樣變化⑤病人如有自主呼吸，接麻醉機后可見呼吸囊隨呼吸而張縮?如能監(jiān)測呼氣末CO2分壓（PETCO2）則更易判斷，有顯示則可確認無誤錄像演示經(jīng)鼻明視氣管內(nèi)插管術(shù)適應癥：頸椎不穩(wěn)、下頜骨骨折、口咽部感染等技術(shù)要求及創(chuàng)傷均較大，易致鼻出血操作要點：①表麻及3%麻黃堿液滴鼻②垂直方向進導管，符合下鼻道走形③導管及鼻腔內(nèi)充分潤滑④可用插管鉗輔助置管經(jīng)鼻盲探氣管內(nèi)插管法適應癥：張口度小、頸部不宜活動、無法置入喉鏡失敗率高，有被纖支鏡插管取代的趨勢操作要點：①淺麻醉或清醒進行，保留較強呼吸②耳聽導管內(nèi)氣流判斷前進方向③遇阻力及氣流聲消失，提示需退管④確定進入氣管后立即加深麻醉纖支鏡引導氣管內(nèi)插管法單腔管雙腔管纖支鏡引導氣管內(nèi)插管法經(jīng)口明視氣管內(nèi)插管術(shù)經(jīng)鼻明視氣管內(nèi)插管術(shù)經(jīng)鼻盲探氣管內(nèi)插管法纖支鏡引導氣管內(nèi)插管法氣管插管支氣管內(nèi)插管是指將支氣管導管置入單側(cè)主支氣管，以建立單肺或雙肺人工氣道的方法目的：將兩側(cè)肺分開，分別進行通氣保護健側(cè)肺，改善手術(shù)野的暴露用途：咯血、肺部感染、支氣管肺泡灌洗、肺部手術(shù)支氣管內(nèi)插管Double

Lumen支氣管內(nèi)插管支氣管內(nèi)插管氣管插管的并發(fā)癥氣管插管所引起的損傷氣管導管或氣管切開導管不暢痰液過多或痰痂導管過深致意外單肺通氣麻醉機或呼吸機故障第三節(jié) 困難氣道的處理醫(yī)生的陷阱定義及評估定義一般是指經(jīng)過正規(guī)訓練的麻醉醫(yī)生、急診科醫(yī)生或ICU醫(yī)生，在給病人面罩

通氣和/或直接喉鏡下氣管插管時，發(fā)生困難包括：面罩通氣困難直接喉鏡插管困難評估病史一般體檢特殊檢查放射影像學檢查仍易漏診困難氣道的原因氣道解剖生理異常短頸 齙牙 下頜退縮口咽腔狹小

高腭弓

咬合錯位下頜增生肥大

會厭過長或過大局部或

全身性疾病口咽部炎癥、腫瘤等頜面部創(chuàng)傷或燒傷等困難氣道的處理基本原則插管前已知有困難氣道的患者盡量選擇清醒插管，并使用合適的插管技術(shù)已全麻、昏迷無自主呼吸的患者在面罩保證足夠通氣的條件下，改用其他插管技術(shù)插管困難+面罩通氣困難的患者及時采取緊急措施，挽救患者生命困難氣道的常用方法置入喉罩通氣緊急環(huán)甲膜或氣管切開經(jīng)氣管噴射通氣置入氣管食管聯(lián)合導管纖支鏡引導插管逆行引導插管困難氣道的常用方法置入喉罩通氣硅膠制成可反復使用50次以上隔柵狀設計是處理困難氣道的推薦方法之一不需暴露，盲探置入用于困難氣道作用更佳安全時限

2小時即使位置不佳，多數(shù)情況也可保持良好的通氣效果困難氣道的常用方法置入喉罩通氣經(jīng)鼻或口置管保留自主呼吸易成功需要特殊的技術(shù)和設備損傷較小反復操作易致?lián)p傷纖支鏡引導插管困難氣道的常用方法困難氣道的常用方法置入氣管食管聯(lián)合導管食管封閉式導管和常規(guī)氣管導管功能