KDIGO指南解讀IgA腎病的治療

IgA腎病的治療

—KDIGO臨床指南解讀1精選ppt內(nèi)容提要IgA腎病概述指南解讀小結(jié)2精選pptIgA腎病IgA或以IgA為主的免疫球蛋白彌漫沉積在腎小球系膜區(qū)及毛細(xì)血管袢引起的一系列臨床病癥及病理改變分類原發(fā)性IgA腎病繼發(fā)性IgA腎病3精選ppt發(fā)病概況全球最常見的原發(fā)性腎小球疾病可能發(fā)生在任何年齡段，但臨床發(fā)生多見于20-30歲IgA腎病已經(jīng)成為引起ESRD的常見病因之一

,約15%～40%的IgA腎病成人患者在10年后會(huì)進(jìn)展成終末期腎病D'AmicoG.QJMed,1987,64:709-7274精選pptIgA腎病發(fā)生率的流行病學(xué)數(shù)據(jù)5精選pptIgA腎病的發(fā)病機(jī)制免疫復(fù)合物介導(dǎo)

糖基化缺陷的IgA1和及其誘發(fā)的針對性的自身抗體在IgA腎病發(fā)病機(jī)制中的關(guān)鍵作用遺傳因素6精選pptIgA免疫復(fù)合物形成的兩次突變假說7精選pptBarrattJ.SeminNephrol,2021,31:349-360IgA腎病腎小球、腎小管間質(zhì)損傷的路徑8精選pptIgA腎病的病理改變改變多樣化，可有各種類型腎小球疾病的病理改變腎小球固有細(xì)胞的改變各種炎性細(xì)胞的浸潤新月體形成9精選ppt輕微病變+球囊腔擴(kuò)大節(jié)段系膜細(xì)胞和基質(zhì)增生球囊粘連節(jié)段硬化彌漫系膜細(xì)胞和基質(zhì)增生伴節(jié)段硬化球性硬化PASX20010精選ppt細(xì)胞新月體形成細(xì)胞纖維新月體形成纖維新月體形成基底膜增厚PASX20011精選pptIgA腎病的臨床表現(xiàn)反復(fù)肉眼血尿大量蛋白尿無病癥尿檢異常血管炎高血壓慢性腎功能不全12精選ppt影響IgA腎病預(yù)后的因素大量蛋白尿伴有高血壓確診時(shí)已有腎功能損害腎臟病理顯示有腎小球硬化、新月體形成(>30%～50%)、間質(zhì)纖維化和血管硬化13精選ppt改善全球腎臟疾病預(yù)后14精選ppt指南1：初始評價(jià)，包括評估進(jìn)展性IgA腎病的危險(xiǎn)因素所有經(jīng)腎活檢證實(shí)的IgA腎病均應(yīng)排除繼發(fā)性因素〔未分級〕15精選ppt通過評價(jià)起始和隨訪過程中蛋白尿、血壓和eGFR評估所有病人疾病進(jìn)展的危險(xiǎn)因素〔未分級〕指南1：初始評價(jià)，包括評估進(jìn)展性IgA腎病的危險(xiǎn)因素16精選ppt蛋白尿是決定IgA腎病預(yù)后的關(guān)鍵因素

蛋白尿[g/d]6個(gè)月測定的均值腎臟存活率17精選ppt隨訪期間蛋白尿和MAP以及GFR減少之間的關(guān)系

Proteinuriagroup:1,<1g/24h;2,1-2g/24h;3,2-3g/24h;4,>3g/24h18精選ppt病理損傷特點(diǎn)可能有助于疾病的預(yù)后分級〔未分級〕指南1：初始評價(jià)，包括評估進(jìn)展性IgA腎病的危險(xiǎn)因素目前關(guān)于腎活檢組織病理表現(xiàn)與預(yù)后不良之間關(guān)聯(lián)的循證證據(jù)缺乏，已提出的病理指標(biāo)包括：系膜細(xì)胞和毛細(xì)血管內(nèi)增生，廣泛的新月體形成，局灶節(jié)段性或全球性腎小球硬化，腎小管萎縮和間質(zhì)纖維化19精選pptIgA腎病的臨床病理分級方法Hass分類法WHO：IgA腎病腎損害分級法Lee氏分級法牛津分型20精選pptIgA腎病牛津分型

根本預(yù)后數(shù)據(jù)：系膜細(xì)胞增殖積分≤0.5或＞0.5的腎小球〔M0/1〕毛細(xì)血管內(nèi)皮增殖—無或有〔E0/1〕局灶硬化/粘連—無或有〔S0/1〕腎小管萎縮/間質(zhì)纖維化≤25%，26~50%，或>50%〔T0/1/2〕其他資料：腎小球總數(shù)伴毛細(xì)血管內(nèi)皮增殖的腎小球數(shù)毛細(xì)血管外增殖全球硬化局灶性腎小球硬化21精選ppt臨床§組織學(xué)?強(qiáng)預(yù)測*血清肌酐升高或eGFR水平降低嚴(yán)重蛋白尿更高的血壓水平系膜細(xì)胞增多節(jié)段性腎小球硬化毛細(xì)血管內(nèi)細(xì)胞增多腎小管萎縮/間質(zhì)纖維化?IgA腎病牛津分類（CattranDC2009）§D'AmicoG2004修訂*大多數(shù)研究中的多元分析顯示IgA腎病的臨床和組織學(xué)預(yù)后因子22精選ppt指南2：降蛋白尿和降血壓治療當(dāng)?shù)鞍啄?gt;1g/d時(shí)，推薦長期使用ACEI或ARB治療〔1B〕如蛋白尿在0.5-1g/d〔兒童在0.5-1g/d/1.73m2〕，建議使用ACEI或ARB治療〔2D〕23精選ppt指南2：降蛋白尿和降血壓治療建議ACEI或ARB劑量可逐漸增加到可耐受劑量，以控制蛋白尿<1g/d〔2C〕蛋白尿<1g/d時(shí)，IgA腎病患者的血壓應(yīng)該控制在<130/80mmHg；蛋白尿>1g/d時(shí)，血壓應(yīng)該控制在<125/75mmHg〔未分級〕。24精選pptACEI治療兒童與年輕人IgA腎病66例患者，9~35歲，尿蛋白>1<3.5g/d/1.73m2，CrCl>50ml/min/1.73m2，終點(diǎn)：Ccr降低＞30%或蛋白尿增加＞3.5g/d〔貝那普利〕25精選pptACEI/ARB對IgA腎病患者腎功能影響的薈萃分析ChengJ,etal.IntJClinPract,2021,63:880-826精選pptACEI/ARB對IgA腎病患者蛋白尿影響的薈萃分析27精選ppt指南3：糖皮質(zhì)激素建議經(jīng)過3～6月優(yōu)化支持治療〔包括使用ACEI/ARB和血壓控制治療〕后，尿蛋白仍持續(xù)1g/d，且GFR>50ml/min的患者，接受6個(gè)月的糖皮質(zhì)激素治療〔2C〕28精選ppt激素治療IgA腎病的薈萃分析29精選ppt激素+雷米普利治療伴蛋白尿的IgA腎病

—隨機(jī)對照臨床研究入選標(biāo)準(zhǔn)IgA腎病，中度組織損傷〔G2〕蛋白尿≥1g/deGFR≥50ml/min雷米普利〔n=49〕血壓靶目標(biāo)<120/80mmHg蛋白尿靶目標(biāo)<1g/d雷米普利起始劑量2.5mg/d，每月增加1.25mg/d，直至蛋白尿降至＜1g/d激素+雷米普利〔n=48〕等量的雷米普利加上口服強(qiáng)的松6個(gè)月起始劑量1mg/kg/d，2個(gè)月后每月減少0.2mg/kg/dMannoC,etal.NDT2021,24:3694雷米普利激素+雷米普利-6.17-0.560-2-4-6-8平均年GFR下降〔ml/min〕30精選ppt西拉普利+激素與單用西拉普利

治療IgA腎病

西拉普利〔n=30〕起始劑量2.5mg/d逐步增加劑量1.25mg/次直至5mg/d血壓靶目標(biāo)<125/75mmHg

激素+西拉普利〔n=33〕等量西拉普利加口服強(qiáng)的松6~8個(gè)月—起始0.8~1mg/kg/d，2個(gè)月—每兩周減少5~10mg.20103040501.00.80.60.40.20.0.........LogrankP=-0.06聯(lián)合治療組西拉普利組50%increaseofs-creatininePatientswithoutendpointMonths病人：IgA腎病，蛋白尿1~5g/d，eGFR≥30ml/min設(shè)計(jì)：前瞻性、隨機(jī)、開放31精選ppt驍悉治療IgA腎病

國家驍悉/安慰劑♂S-Crea蛋白尿基線值組織學(xué)ACEIARB結(jié)果驍悉vs對照比利時(shí)n=21n=1276%1.5±0.11.4±0.11.9±0.31.3±0.4Ⅱ-Ⅳ級ChurgandSobin√驍悉無作用美國n=17n=1585%2.6±1.22.2±0.72.7±1.62.7±1.4II-Ⅴ級Hass√驍悉無作用中國n=20n=2030%1.5±0.21.7±0.21.8±0.21.9±0.3Ⅱ-Ⅲ級Hass√蛋白尿減少中國n=31n=31?<4.0≥2.0IV-V級Lee?蛋白尿減少+肌酐穩(wěn)定MaesBetal,KidneyInt2004FrishGetal,NDT2005TangSetal,KidneyInt2005ChenXetal,ZhonghuaYiXueZaZhi200532精選ppt指南5：其他治療推薦使用魚油治療IgA腎病〔2D〕有一些質(zhì)量不高的證據(jù)建議應(yīng)用魚油治療IgAN，但RCT研究未能得出魚油對IgA腎病有益的結(jié)論。但考慮到魚油對心血管疾病有好處，所以魚油治療是平安的33精選ppt指南5：其他治療不建議應(yīng)用抗血小板藥物治療IgA腎病〔2C〕現(xiàn)有研究缺陷自身對照的質(zhì)量較低未評估腎臟存活率長期隨訪可能出現(xiàn)不一致結(jié)果患者同時(shí)應(yīng)用其他藥物，抗血小板藥物的作用不能從中區(qū)分出34精選ppt指南5：其他治療不建議對IgA腎病患者實(shí)施扁桃體切除術(shù)〔2C〕無RCT研究證實(shí)回憶性研究結(jié)論不一致伴有其他免疫抑制治療35精選ppt指南6：不典型IgA腎病MCD合并IgA沉積對于腎病綜合征病理表現(xiàn)為MCD伴系膜區(qū)IgA沉積的患者，治療方案類似于MCD腎病綜合征治療〔2B〕該類患者蛋白尿、腎功能及臨床預(yù)后與微小病變無明顯差異36精選ppt指南6：不典型IgA腎病肉眼血尿相關(guān)的AKI如果肉眼血尿相關(guān)的AKI患者在5天內(nèi)腎功能沒有改善，應(yīng)當(dāng)接受重復(fù)腎活檢〔未分級〕對于發(fā)生AKI的IgA腎病患者，當(dāng)肉眼血尿發(fā)作期腎活檢證實(shí)為只是ATN和腎小管內(nèi)紅細(xì)胞管型，建議接受一般性的支持治療〔2C〕37精選ppt影響IgA腎病肉眼血尿相關(guān)的AKI腎功能恢復(fù)的危險(xiǎn)因素分析38精選ppt指南6：不典型IgA腎病新月體性IgA腎病新月體性IgA腎病是指腎活檢標(biāo)本示新月體形成率超過50%、并