血尿少尿無尿與多尿

血尿、少尿、無尿、多尿

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第一節(jié)血尿血尿的定義正常人尿液中無紅細胞或偶見紅細胞〔0-3個/高倍視野〕鏡下血尿：尿色正常，須經顯微鏡檢查方能確定，通常離心沉淀后的尿液鏡檢每高倍鏡視野有紅細胞3個以上。肉眼血尿：尿液中含血量較多〔>1ml/1000ml尿〕，肉眼呈洗肉水色或血色。

血尿的分類真性血尿與假性血尿腎源性血尿與非腎源性血尿鏡下血尿與肉眼血尿持續(xù)性血尿與一過性血尿病癥性血尿與孤立性血尿痛性血尿與無痛性血尿

血尿常是泌尿系統(tǒng)疾病的警報，因此，即使血尿輕微，也應引起足夠的重視并查明病因，及時處理，以免貽誤治療的最正確時機。判斷血尿的真假真性血尿與假性血尿血尿的診斷首先要排除以下能產生假性血尿的情況：攝入含大量人造色素(如苯胺)食品，食物〔如蜂蜜〕或藥物如大黃﹑利福平﹑苯妥因鈉等也可引起紅色尿；血紅蛋白尿或肌紅蛋白尿；卟啉尿；初生新生兒尿內之尿酸鹽可使尿布呈紅色。但以上尿檢查均無紅細胞可資鑒別.判斷血尿的來源尿紅細胞相差顯微鏡腎小球源性血尿：紅細胞大小不一，形態(tài)多樣〔紅細胞畸形率>80%〕紅細胞通過腎小球濾過膜時，受到擠壓傷，在腎小管中受到不同PH和滲透壓變化的影響，使紅細胞出現(xiàn)三種形態(tài)學改變：①大小變化；②形態(tài)異常；③血紅蛋白含量變化。非腎小球源性血尿：紅細胞形態(tài)單一，均一型血尿〔紅細胞畸形率<50%〕尿三杯試驗取三只透明無色潔凈玻璃杯第一杯〔初始〕血尿——病變在前尿道；第二杯〔終末〕血尿——病變在膀胱底部、后尿道或前列腺；第三杯均為血尿〔全程血尿〕———病變在膀胱或膀胱以上。均一性非均一性混合性紅細胞大小均一約8μm,雙凹圓盤狀棘形紅細胞百分率＜5%尿液紅細胞平均容積〔MCV〕大于靜脈血MCV紅細胞大小不一，體積相差3～4倍可見大紅、小紅、棘形、皺縮、面包圈樣、新月形、顆粒形紅細胞等棘形紅細胞百分率≥5%,尿液紅細胞平均容積〔MCV〕小于靜脈血MCV以上兩種情形血尿的混合判斷血尿的來源

腎小球源性與非腎小球源性isomorphicerythrocyte均一性紅細胞dysmorphicerythrocyte非均一性紅細胞判斷血尿的來源在判斷血尿時還應注意幾種情況假陰性：如大量飲水后，血尿可因尿液中的紅細胞在低滲狀態(tài)下發(fā)生裂解，而于檢查時出現(xiàn)假陰性。

假陽性：在某些情況下，其他器官出血可混入尿內而呈現(xiàn)假血尿。如子宮、陰道、肛門直腸疾病出血等。偽血尿：某種動機人為制造血尿。

紅色尿：攝入某些食物或服用某些藥物可使尿液變紅。食用某些食物：如甜菜根、黑醬果、紅色尿呈紅色透明不混濁，靜置后無紅色沉淀，振蕩無煙霧狀，顯微鏡檢查無紅細胞，潛血試驗陰性。在判斷血尿時還應注意幾種情況血紅蛋白尿：呈暗紅色，含量大時呈醬油色。在發(fā)生溶血時或體內的紅細胞大量破壞時，使血漿中的游離血紅蛋白增多，當濃度超過150—250mg/L時，游離的血紅蛋白由腎臟排出，形成血紅蛋白尿。常見于嚴重的大面積燒傷、惡性瘧疾、傷寒、各種溶血性疾病、錯型輸血、CO中毒、體外循環(huán)手術后、器官移植后的排異反響、前列腺電切低滲液吸收入血、蛇毒、毒蕈以及磷、砷、苯胺中毒等。特點：均勻透明，靜置無沉淀，振蕩后無云霧狀，顯微鏡檢無紅細胞或很少紅細胞，潛血試驗陽性。在判斷血尿時還應注意幾種情況肌紅蛋白尿：擠壓綜合癥、嚴重大面積燒傷、大動脈栓塞致２00ｇ以上肌肉嚴重受損等情況，因大量肌紅蛋白自損傷的肌細胞中釋放，經腎臟排泄而發(fā)生肌紅蛋白尿。肌紅蛋白尿呈紅色,均勻透明,靜置后無沉淀,鏡檢無紅細胞,潛血試驗陽性。紫質尿：血樸啉病、鉛中毒，由于樸啉代謝障礙所致的樸啉尿，尿液放置后或日曬后可呈紅色、棕紅色、或葡萄酒色。尿液均勻透明，靜置后無沉淀，鏡檢無紅細胞，潛血試驗陰性，尿紫膽原試驗陽性。血尿的病因泌尿系統(tǒng)疾病占血尿的98%以上，其中以腎小球腎炎、尿路感染、結石、結核、腫瘤為主。

1、腎小球疾病

原發(fā)性腎小球疾?。篒gA腎病、急慢性腎小球腎炎

繼發(fā)性腎小球疾?。豪钳徯阅I炎、紫癜性腎炎、乙肝相關性腎炎等其他：Alport綜合征、薄基底膜腎病血尿的病因2、腎小管-間質疾病感染性間質性腎炎腎臟囊性病變3、腎血管病變腎堵塞、腎靜脈血栓形成4、其他腫瘤、結石、感染、息肉、損傷、憩室、異物等。血尿的病因全身性疾病嚴重的全身性感染、風濕病、血液病、中毒最為多見。

1、感染性疾病敗血癥、傷寒、猩紅熱、流行性腦膜炎、絲蟲病、鉤體病等。

2、血液病

血小板減少性紫癜、再障、白血病、TTP、多發(fā)性骨髓瘤、過敏性紫癜等。血尿的病因3、免疫系統(tǒng)性疾病

SLE、結節(jié)性多動脈炎、皮肌炎、類風濕關節(jié)炎、系統(tǒng)性硬化癥、混合結締組織病等。4、心血管疾病惡性高血壓、動脈硬化癥、充血性心衰、感染性心內膜炎等。5、內分泌代謝疾病痛風、糖尿病、甲亢、淀粉樣變等。尿路鄰近器官疾病

炎癥：急慢性前列腺炎、急性闌尾炎、盆腔炎或膿腫、附件炎或膿腫、子宮或陰道炎癥等。

腫瘤：直腸結腸腫瘤、宮頸或卵巢腫瘤等?；瘜W物品或藥品對尿路的損害如磺胺類、吲哚美辛、甘露醇及汞、鉛、鎘等重金屬環(huán)磷酰胺引起的出血性膀胱炎抗凝劑如肝素過量引起出血血尿的病因確定真性血尿除外肌紅蛋白尿、血紅蛋白尿、藥物與食物色素的影響病癥性血尿者腎炎綜合征者腎活檢尿路刺激征者細菌學包括TB尿路梗阻征者影像學檢查無病癥性血尿者過敏反響與藥物史間質性腎炎RBC形態(tài)形態(tài)均一者B超IVP、CT、MRI、膀胱鏡陽性發(fā)現(xiàn)者無陽性發(fā)現(xiàn)找TB、腫瘤細胞學形態(tài)多形性腎功能、B超、腎活檢隨訪觀察仍不能明確診斷者血尿的診斷思路與程序血尿的問診要點1、確定是否為真性血尿2、判斷出血部位〔1〕腎源性與非腎源性血尿〔2〕前段、終末、全程血尿3、注意凝血塊4、血尿與上呼吸道感染的時間及全身疾病的時間*鏈球菌感染后腎小球腎炎——感染后10-14天出現(xiàn)血尿*IgA腎病上呼吸道感染與血尿同時發(fā)生血尿的問診要點5、伴隨病癥伴疼痛——泌尿系結石無痛全程肉眼血尿——腫瘤伴尿路、尿急、尿痛——泌尿系感染伴高熱、寒戰(zhàn)、腰痛——腎盂腎炎伴水腫、高血壓——腎小球腎炎伴乳糜尿——絲蟲病

第二節(jié)少尿、無尿與多尿少尿、無尿、多尿的定義健康成人晝夜〔24小時〕尿量為1000～2000ml，平均1500ml左右。少尿〔oliguria〕24小時尿量小于400ml，或每小時尿量少于17ml。無尿〔anuria〕24小時尿量少于l00ml，12小時完全無尿多尿〔polyuria〕24小時尿量超過2500ml。

少尿與無尿的病因腎前性：腎血流量減少、腎小球濾過率降低。休克、大出血、重度失水、心功能不全、腎病綜合征、燒傷等腎性：腎實質病變所致腎小球和腎小管功能受損。急性腎炎、急進性腎炎、急性腎小管壞死等腎后性：尿路梗阻。結石、血凝塊、前列腺肥大、腫瘤壓迫、輸尿管梗阻、神經源性膀胱等少尿與無尿的發(fā)病機制每日原尿180L---腎臟---終尿1500ml影響腎小球濾過因素：

1腎小球濾過膜的通透性和濾過面積

2有效率過壓

3腎血流量尿液生成減少

——真性少尿尿液排出障礙

——假性少尿(尿潴留)腎血流量減少、血流阻力增大腎缺血腎小球濾過率減少少尿或無尿少尿與無尿的發(fā)病機制

腎血管收縮、血管內皮腫脹腎小管阻塞腎小囊內壓升高腎前性和腎性少尿的鑒別診斷腎前性腎性尿比重尿滲透壓(mmol/L)尿鈉(mmo/L)鈉濾過分數(shù)(FeNa)腎衰指數(shù)尿蛋白質尿沉渣>1.018>600<20<1<1無／輕微一般正常<1.018<300>30>2>2+-++顆粒管型、紅白細胞、腎衰管型

少尿與無尿的診治流程圖少尿與無尿的急診處理緊急處置應優(yōu)先處理危及生命的嚴重液體過量或水缺乏、高血鉀如果血容量缺乏，應進行補液治療在上述治療根底上，應進一步處理酸中毒、低鈉血癥、高磷血癥、營養(yǎng)不良、膿毒癥等病因治療對癥治療少尿與無尿的問診要點1詢問、記錄尿量2原因、誘因：失血、失水、藥物、腎臟病、心衰、肝硬化3起病病程：突然——急性腎衰竭逐步——心力衰竭4內環(huán)境紊亂：K+、Na+、代謝性酸中毒5伴隨病癥：伴皮膚枯燥、脫水——嚴重失水重度貧血——失血心衰、肝硬化——有效血容量缺乏伴高血壓、血尿——腎小球腎炎重癥感染、敗血癥——中毒性休克少尿無尿的處理原那么〔一〕腎前性少尿、無尿，基層醫(yī)生可以進行積極治療。1、低血容量所致者，積極補足血容量，同時對引起血容量減少的病因進行干預。2、心力衰竭所致者，應囑其臥床休息，給予利尿藥、鈣離子通道拮抗藥和強心苷類藥物治療。〔二〕腎后性少尿、無尿伴有膀胱尿儲留者，基層醫(yī)生可做初步處理可通過膀胱按摩、導尿解除尿儲留，必要時進行膀胱穿刺排尿。少尿、無尿的轉診原那么疑為腎性和腎后性少尿、無尿者及時轉診。不明原因的少尿、無尿要及時轉診，已明確診斷并及時治療。持續(xù)性少尿、無尿伴有生命體征不穩(wěn)定者及時轉診。經治療，少尿、無尿病癥無明顯改善者應及時轉診。多尿的病因與發(fā)病機制暫時性多尿：多量飲水以及大量靜脈輸液使用利尿劑后飲用含咖啡因的飲料〔咖啡、茶、酒類〕粘液性水腫應用甲狀腺激素治療時充血性心力衰竭病人在使用洋地黃時病理性多尿：內分泌-代謝功能障礙腎小管功能障礙神經精神因素病理性多尿的分類

分類疾病主要機制

內分泌功能

中樞性尿崩癥抗利尿激素（ADH）缺乏或分泌減少障礙

糖尿病尿內葡萄糖致溶質性利尿

原發(fā)性甲旁亢

原發(fā)性醛固酮增多癥腎臟疾病

腎性尿崩癥腎小管上皮細胞對ADH敏感性減低

慢性腎盂腎炎腎間質受損影響腎小管重吸收功能

慢性腎炎后期腎濃縮稀釋功能障礙

急性腎功障礙腎小管重吸收及濃縮功能未恢復

高血壓腎損害腎小管缺血導致其功能障礙