培訓(xùn)資料-慢性病健康管理

2021年慢性病健康管理考核指標(biāo)與方法〔一〕高血壓患者健康管理考核指標(biāo)與方法1、考核指標(biāo)高血壓患者標(biāo)準(zhǔn)管理率管理人群血壓控制〔達(dá)標(biāo)〕率指標(biāo)說明2、考核方法考核單位：督查的每個(gè)縣〔區(qū)〕隨機(jī)抽查1個(gè)城市社區(qū)衛(wèi)生效勞中心、1-2個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院；從所抽取基層醫(yī)療單位中抽查高血壓患者健康管理檔案。考核工具：采用?高血壓患者健康管理核查表?對所抽查的檔案進(jìn)行是否失訪、真實(shí)性、標(biāo)準(zhǔn)性與血壓控制達(dá)標(biāo)進(jìn)行核查。3、核查程序是否失訪：隨機(jī)抽查10以上高血壓患者管理檔案，進(jìn)行是否失訪核查，最后每個(gè)縣〔區(qū))找出不少于10份不失訪檔案轉(zhuǎn)入真實(shí)性核查；真實(shí)性核查：對不失訪的檔案進(jìn)行真實(shí)性的核查，記錄真實(shí)數(shù)、不真實(shí)數(shù)。最后每個(gè)縣〔區(qū))找出不少10份以上真實(shí)檔案轉(zhuǎn)入標(biāo)準(zhǔn)性核查與血壓控制達(dá)標(biāo)核查；標(biāo)準(zhǔn)性核查：對通過真實(shí)性核查的有效檔案，核查健康管理工作和檔案填寫是否符合?國家根本公共衛(wèi)生效勞標(biāo)準(zhǔn)〔2021年版〕?的要求；血壓控制達(dá)標(biāo)核查：對通過真實(shí)性核查的有效檔案，核查最后一次隨訪血血壓記錄，判斷血血壓控制是否達(dá)標(biāo)；記錄核查結(jié)果，填寫?現(xiàn)場抽查考核記錄表?；按照考核評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分。是否失訪核查失訪判斷，有以下之一判斷為該檔案失訪：真實(shí)性核查最后一次隨訪的4項(xiàng)效勞指的是：①詢問病癥情況②測量血壓情況③了解用藥情況④進(jìn)行生活方式和健康指導(dǎo)可多項(xiàng)選擇。根據(jù)檔案記錄核實(shí)，其中有1項(xiàng)與記錄不符，即為不真實(shí)。

標(biāo)準(zhǔn)性核查要求：高血壓健康管理檔案的內(nèi)容有：健康檔案封面?zhèn)€人根本情況表：包括姓名、性別等根底信息和既往史、家族史等根本健康信息。健康體檢表：包括一般健康檢查、生活方式、健康狀況及其疾病用藥情況、健康評價(jià)等。高血壓患者隨訪效勞記錄表。他醫(yī)療衛(wèi)生效勞記錄包括上述記錄之外的其他接診、轉(zhuǎn)診、會(huì)診記錄等。不標(biāo)準(zhǔn)判斷標(biāo)準(zhǔn)：目前管理檔案的內(nèi)容至少包括1~4項(xiàng)，才算完整，缺其中一項(xiàng)均判斷為不標(biāo)準(zhǔn)，未使用2021年國家標(biāo)準(zhǔn)的體查表與隨訪表亦判斷為不標(biāo)準(zhǔn)。健康管理檔案相應(yīng)表單及內(nèi)容是否符合標(biāo)準(zhǔn)核查要求：高血壓患者每年至少應(yīng)進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，即本次體檢可當(dāng)作一次隨訪，完成相應(yīng)隨訪表即可。體檢內(nèi)容：體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測判斷65歲以下，按照一般居民健康檢查要求檢查，具體內(nèi)容詳見?城鄉(xiāng)居民健康檔案管理效勞標(biāo)準(zhǔn)?健康體檢表。65歲以上〔包括65歲〕按照老年人健康管理效勞內(nèi)容開展。當(dāng)年健康體檢表記錄是否符合標(biāo)準(zhǔn)出現(xiàn)以下一種情況均判斷為不合格：未進(jìn)行體檢；未測量血壓與記錄血壓值；未填寫現(xiàn)存主要健康問題；未填寫健康評價(jià)或健康評價(jià)錯(cuò)誤；未填寫危險(xiǎn)因素控制或危險(xiǎn)因素控制不正確。要求：至少每3個(gè)月隨訪1次，建檔1年者至少要完成4次面對面的隨訪，而且每兩次間隔時(shí)間不少于2個(gè)月，最長間隔不超過4個(gè)月，而且不包括轉(zhuǎn)診后兩周隨訪，各次隨訪工程完整。不標(biāo)準(zhǔn)判斷標(biāo)準(zhǔn)：沒按時(shí)間要求隨訪和隨訪次數(shù)不夠均視為不標(biāo)準(zhǔn)。隨訪次數(shù)與時(shí)間是否符合國家標(biāo)準(zhǔn)隨訪記錄應(yīng)包括以下工程：①隨訪日期②隨訪方式③病癥④血壓⑤生活方式指導(dǎo)⑥服藥依從性⑦此次隨訪分類⑧用藥情況⑨下次隨訪日期⑩隨訪醫(yī)生簽名不標(biāo)準(zhǔn)判斷標(biāo)準(zhǔn)：最近1次面對面隨訪記錄，空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)≥3項(xiàng)或血壓值未填為不合格。最近1次隨訪記錄是否完整分類干預(yù)要求：對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓≥140mmHg和〔或〕舒張壓≥90mmHg，或出現(xiàn)藥物不良反響的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內(nèi)隨訪；對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反響難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況判斷不標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)：在今年的隨訪記錄中發(fā)現(xiàn)連續(xù)兩次血壓控制不滿意者沒有按國家標(biāo)準(zhǔn)要求建議轉(zhuǎn)診，均判斷為不標(biāo)準(zhǔn)。是否對血壓控制不滿意患者開展健康干預(yù)血壓控制是否達(dá)標(biāo)核查記錄最后一次隨訪血壓值，判斷血壓控制是否達(dá)標(biāo)；血壓控制達(dá)標(biāo)是指收縮壓<140且舒張壓<90mmHg。不達(dá)標(biāo)是指收縮壓≥140或舒張壓≥90mmHg?？己酥笜?biāo)要求與評分標(biāo)準(zhǔn)1、高血壓患者標(biāo)準(zhǔn)管理率指標(biāo)要求≥60%；抽查評分標(biāo)準(zhǔn)：標(biāo)準(zhǔn)管理率≥60%得總分值；低于60%，按比例得分，得分=抽查的標(biāo)準(zhǔn)管理率/60%*總分值值－〔不真實(shí)檔案數(shù)*1分〕。2、2021年我省血壓達(dá)標(biāo)率指標(biāo)要求≥20%；抽查評分標(biāo)準(zhǔn)：血壓達(dá)標(biāo)率≥20%得總分值；低于20%，按比例得分，得分=抽查的血壓達(dá)標(biāo)率/20%*總分值值?！捕?型糖尿病患者健康管理考核指標(biāo)與方法1、考核指標(biāo)2型糖尿病患者標(biāo)準(zhǔn)管理率管理人群血糖控制〔達(dá)標(biāo)〕率指標(biāo)說明2、考核方法考核單位：督查的每個(gè)縣〔區(qū)〕隨機(jī)抽查1個(gè)城市社區(qū)衛(wèi)生效勞中心、1-2個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院；從所抽取基層醫(yī)療單位中抽查糖尿病患者健康管理檔案?？己斯ぞ撸翰捎?2型糖尿病患者健康管理核查表?對所抽查的檔案進(jìn)行是否失訪、真實(shí)性、標(biāo)準(zhǔn)性與血糖控制達(dá)標(biāo)進(jìn)行核查。3、核查程序是否失訪：隨機(jī)抽查10以上管理檔案，進(jìn)行是否失訪核查，最后每個(gè)縣〔區(qū))找出不少于10份不失訪檔案轉(zhuǎn)入真實(shí)性核查；真實(shí)性核查：對不失訪的檔案進(jìn)行真實(shí)性的核查，記錄真實(shí)數(shù)、不真實(shí)數(shù)。最后每個(gè)縣〔區(qū))找出不少10份以上真實(shí)檔案轉(zhuǎn)入標(biāo)準(zhǔn)性核查與血糖控制達(dá)標(biāo)核查；標(biāo)準(zhǔn)性核查：對通過真實(shí)性核查的有效檔案，核查健康管理工作和檔案填寫是否符合?國家根本公共衛(wèi)生效勞標(biāo)準(zhǔn)〔2021年版〕?的要求；血糖控制達(dá)標(biāo)核查：對通過真實(shí)性核查的有效檔案，核查最后一次隨訪血糖記錄，判斷血糖控制是否達(dá)標(biāo)；記錄核查結(jié)果，填寫?現(xiàn)場抽查考核記錄表?；按照考核評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分。是否失訪核查失訪判斷，有以下之一判斷為該檔案失訪：真實(shí)性核查可多項(xiàng)選擇。根據(jù)檔案記錄核實(shí)，其中有1項(xiàng)與記錄不符，即為不真實(shí)。

最后一次隨訪的4項(xiàng)效勞指的是：①詢問病癥情況②測量空腹血糖情況③了解用藥情況④進(jìn)行生活方式和健康指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)性核查

要求：糖尿病患者健康管理檔案的內(nèi)容有：健康檔案封面?zhèn)€人根本情況表：包括姓名、性別等根底信息和既往史、家族史等根本健康信息。健康體檢表：包括一般健康檢查、生活方式、健康狀況及其疾病用藥情況、健康評價(jià)等。2型糖尿病患者隨訪效勞記錄表。其他醫(yī)療衛(wèi)生效勞記錄包括上述記錄之外的其他接診、轉(zhuǎn)診、會(huì)診記錄等。不標(biāo)準(zhǔn)判斷標(biāo)準(zhǔn)：目前管理檔案的內(nèi)容至少包括1~4項(xiàng)，才算完整，缺其中一項(xiàng)均判斷為不標(biāo)準(zhǔn)，未使用2021年國家標(biāo)準(zhǔn)的體查表與隨訪表亦判斷為不標(biāo)準(zhǔn)。健康管理檔案相應(yīng)表單及內(nèi)容是否符合標(biāo)準(zhǔn)：要求：2型糖尿病患者每年至少應(yīng)進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，即本次體檢可當(dāng)作一次隨訪，完成相應(yīng)隨訪表即可。體檢內(nèi)容：體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測判斷65歲以下，按照一般居民健康檢查要求檢查，另體格檢查局部必須檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)，輔助檢查要求檢查空腹血糖，具體內(nèi)容詳見?城鄉(xiāng)居民健康檔案管理效勞標(biāo)準(zhǔn)?健康體檢表。65歲以上〔包括65歲〕按照老年人健康管理效勞內(nèi)容開展。當(dāng)年健康體檢表記錄是否符合標(biāo)準(zhǔn)體檢表出現(xiàn)以下一種情況均判斷為不合格：未進(jìn)行體檢；未檢測空腹血糖與記錄檢測值；未填寫現(xiàn)存主要健康問題；未填寫健康評價(jià)或健康評價(jià)錯(cuò)誤未填寫危險(xiǎn)因素控制或危險(xiǎn)因素控制不正確。要求：至少每3個(gè)月隨訪1次，建檔1年者至少要完成4次面對面的隨訪，而且每兩次間隔時(shí)間不少于2個(gè)月，最長間隔不超過4個(gè)月，不包括轉(zhuǎn)診后兩周隨訪，各次隨訪工程填寫完整。不標(biāo)準(zhǔn)判斷標(biāo)準(zhǔn)：沒按時(shí)間要求隨訪和隨訪次數(shù)不夠均視為不標(biāo)準(zhǔn)。隨訪次數(shù)與時(shí)間是否符合國家標(biāo)準(zhǔn)隨訪記錄應(yīng)包括以下工程：①隨訪日期②隨訪方式③病癥④空腹血糖⑤生活方式指導(dǎo)⑥服藥依從性⑦此次隨訪分類⑧用藥情況⑨下次隨訪日期⑩隨訪醫(yī)生簽名不標(biāo)準(zhǔn)判斷標(biāo)準(zhǔn)：最近1次面對面隨訪記錄，空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)≥3項(xiàng)或空腹血糖值未填為不合格。最近1次隨訪記錄是否完整分類干預(yù)要求：1、對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意〔空腹血糖值≥7.0mmol/L〕或藥物不良反響的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周時(shí)隨訪。2、對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反響難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。判斷不標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)：在今年的隨訪記錄中發(fā)現(xiàn)連續(xù)兩次血糖控制不滿意者沒有按國家標(biāo)準(zhǔn)要求建議轉(zhuǎn)診，均判斷為不標(biāo)準(zhǔn)。是否對血壓控制不滿意患者開展健康干預(yù)血糖控制是否達(dá)標(biāo)核查記錄最后一次隨訪表空腹血糖值，判斷血糖控制是否達(dá)標(biāo)；血糖控制達(dá)標(biāo)是指空腹血糖值＜7.0mmol/L。不達(dá)標(biāo)是指空腹血糖值≥7.0mmol/L

。糖尿病患者管理考核指標(biāo)要求與評分標(biāo)