原發(fā)性皮膚惡性黑色素瘤臨床及病理分析

78例原發(fā)性皮膚惡性黑色素瘤臨床及病理分析1精選ppt惡性黑色素瘤〔MalignantMelanoma，MM〕為黑素細胞來源腫瘤，好發(fā)于皮膚，亦可來源于口腔、鼻腔、消化道、呼吸道、生殖道的粘膜、眼睛的虹膜、脈絡膜等部位，黏膜MM侵襲性浸潤強，預后差。按傳統(tǒng)的臨床病理分型方法，原發(fā)性皮膚MM主要分為4個亞型：

1.惡性雀斑樣M〔起源于原有的惡性雀斑樣痣〕；

2.淺表擴散性MM；

3.肢端MM；

4.結節(jié)性MM。2精選ppt資料與方法3精選ppt研究對象：收集2000年1月至2021年1月沈陽軍區(qū)總醫(yī)院門診及病房收治的的MM患者共137例。入選標準：〔1〕經普通病理和/免疫病理診斷明確；〔2〕臨床及病理資料較完整。4精選ppt排除標準：

1.眼、口、鼻、肛門、直腸和陰道等黏膜MM；

2.復發(fā)或轉移的MM；

3.治療后3個月內無隨訪資料；

4.復發(fā)前治療情況不明。根據上述入選和排除標準，最終78例皮膚MM被納入本研究。5精選ppt病理學組織檢查：顯微鏡下觀察其形態(tài)、組織類型、分化程度、浸潤深度等指標以及免疫標志物陽性情況。6精選pptClark分級：根據腫瘤浸潤深度判斷，即：

Ⅰ級-為原位M，腫瘤細胞均位于基底膜以上的表皮內；

Ⅱ級-腫瘤細胞侵入真皮乳頭淺層及附屬器周圍，單個分布或少數聚集成巢，而未侵出真皮乳頭層；

Ⅲ級-腫瘤細胞侵至真皮乳頭與網狀層分界處，常擴大呈結節(jié)狀；

Ⅳ級-腫瘤侵入真皮網狀層；

Ⅴ級-腫瘤累及皮下組織。7精選ppt目前通用的分期方法為AJCC〔AmericanJointCommitteeonCancerStaging，美國癌癥分期聯合委員會〕第七版分期系統(tǒng)〔TNM分期〕，該法主要根據腫瘤厚度、核分裂數、有無潰瘍、淋巴結轉移狀態(tài)和個數、及是否存在遠處轉移將MM分為I~IV期。該法亦被中國黑色素瘤診治指南〔2021版〕推薦使用。8精選ppt2010年惡性黑色素瘤AJCC第7版分期原發(fā)腫瘤（T）Tx原發(fā)腫瘤無法評價T0無原發(fā)腫瘤證據Tis原位黑色素瘤T1a厚度≤1.0mm，不伴潰瘍，有絲分裂率＜1/mm2T1b厚度≤1.0mm，伴潰瘍，有絲分裂率≥1/mm2T2a厚度1.01~2.0mm，不伴潰瘍T2b厚度1.01~2.0mm，伴潰瘍T3a厚度2.01~4.0mm，不伴潰瘍T3b厚度2.01~4.0mm，伴潰瘍T4a厚度>4.0mm，不伴潰瘍T4b厚度>4.0mm，伴潰瘍9精選ppt區(qū)域淋巴結（N）Nx區(qū)域淋巴結無法評價N0無區(qū)域淋巴結轉移N1a1個淋巴結，隱性轉移（鏡下轉移證據）N1b1個淋巴結，顯性轉移（臨床診斷）N2a2~3個淋巴結，隱性轉移（鏡下轉移證據）N2b2~3個淋巴結，顯性轉移（臨床診斷）N2c2~3個淋巴結，無局部淋巴結轉移但有衛(wèi)星灶轉移或第一站淋巴結之前的淋巴轉移N3≥4個淋巴結轉移，或融合的淋巴結轉移，或局部淋巴結轉移伴有衛(wèi)星灶轉移或第一站淋巴結之前的淋巴轉移10精選ppt遠處轉移（M）Mx遠處轉移無法評價M0無遠處轉移M1a遠處轉移到皮膚、皮下或遠處淋巴結M1b遠處轉移到肺M1c遠處轉移到其它內臟，或遠處轉移到任何部位伴血清LDH升高11精選ppt黑色素瘤臨床病理分期臨床分期病理分期0期TisN0M0ⅠA期T1aN0M0ⅠB期T1bN0M0T2aN0M012精選pptⅡA期T2bN0M0T3aN0M0ⅡB期T3bN0M0T4aN0M0ⅡC期T4bN0M013精選pptⅢA期T1-4aN1aM0T1-4aN2aM0ⅢB期T1-4bN1aM0T1-4bN2aM0T1-4aN1bM0T1-4aN2bM0T1-4aN2cM0ⅢC期T1-4bN1bM0T1-4bN2bM0T1-4bN2cM0AnyTN3M0Ⅳ期AnyTAnyNM114精選ppt資料收集及整理：總結患者的臨床病理記錄及隨訪資料，臨床病理特點，治療經過及疾病的預后和轉歸。15精選ppt結果16精選ppt臨床資料：一般資料：78例MM，男35例，女43例，男女比例約為1:1.23；年齡15~90歲，平均〔56.5±10.4〕歲。病程：病程10天~60年，平均6.5±2.1年。誘因：8例有外傷及感染史；12例于色素痣或外傷部位行不恰當處理或機械化學刺激，導致皮損破潰，久治不愈；34例無明顯誘因出現黑斑或結節(jié)破潰；24例不詳。17精選ppt部位：肢端59例，其中足掌、足跟等28例，甲下21例，手臂部3例，腿部2例，面部2例，頭部2例，頸部1例；軀干部9例〔其中肩部2例，胸部3例，背部2例，腹部1例，腰部1例〕。14例色素痣惡變患者中，1例位于背部，13例位于肢端，其中7例起源于甲母痣。18精選ppt皮損類型：棕褐色、黑色或灰黑色不均勻色素斑，邊界不規(guī)那么，逐漸形成斑塊或結節(jié)，多外生性生長，可呈結節(jié)狀、乳頭狀、菜花狀和息肉狀，質地柔軟或中等硬度。腫物緩慢增大或在接受刺激后迅速增大，局部伴潰瘍及壞死〔35例〕，可見血痂、血性或淡黃色滲出。甲下M為甲緣發(fā)黑，甲脫落及潰瘍、滲出、甲床萎縮、甲下組織增生。病灶大小不等，最小皮損面積約為0.3×0.4cm，最大可達6×6cm，≤3cm及>3cm分別為56例和15例，另7例患者病灶大小數據缺失。19精選ppt皮損數量：病灶單發(fā)69例，多發(fā)9例〔8例患者初診時同時可見2處皮損，1例患者初診時有3個皮損〕，7例病灶周圍可見衛(wèi)星現象。病癥：破潰的皮損均有輕度到中度的疼痛或瘙癢病癥；未破潰皮損除少數患者偶覺輕微瘙癢外，其余無自覺病癥。20精選ppt系統(tǒng)檢查：7例初診患者區(qū)域淺表淋巴結腫大〔其中腋窩3例，腹股溝2例，肘部1例，腘窩2例〕，均行淋巴結活檢術，除1例為炎癥性改變，其它6例均經病理證實為腫瘤淋巴結轉移。共計14例患者淋巴結活檢陽性，其中4例影像學及病理活檢證實有遠處轉移〔2例皮下軟組織轉移，1例肺轉移，1例遠處淋巴結轉移〕。21精選ppt普通病理檢查：鏡下主要以上皮樣細胞、梭形細胞、痣樣細胞瘤三種細胞形態(tài)為主，幾種細胞?；旌洗嬖?，局部可見瘤巨細胞：

22精選ppt1.上皮樣細胞型：共計35例，細胞呈圓形、橢圓形或棒狀，胞體大而胞質豐富，細胞核呈多囊泡狀，核仁明顯，嗜酸性；23精選ppt

2.梭形細胞型：共計14例，主要表現為胞體狹長呈梭形，核大呈卵圓形，胞漿嗜酸，核仁較明顯，多呈束狀排列；24精選ppt

3.小痣樣細胞型：共計11例，瘤細胞胞漿少，核圓而染色較深，似小痣樣細胞或淋巴細胞樣細胞，核仁不清或僅見小核仁，瘤細胞一般較分化差，可聚集成巢狀或彌漫排列；25精選ppt

4.混合型：共計18例，可同時見到三種細胞類型，但主要以上皮樣細胞及梭形細胞混合為主，腫瘤細胞一般呈巢狀分布。4例切片可見多核瘤巨細胞。

26精選ppt惡性雀斑樣M1例，淺表擴散性MM10例，肢端MM59例，結節(jié)性MM7例，無色素性M1例〔為同一人〕。27精選ppt可見大量梭形瘤細胞，呈巢狀分布〔HE染色×100〕可見典型的梭形瘤細胞，呈巢狀及散在分布，核分裂象明顯〔HE染色×400〕28精選ppt免疫組化檢查：24例進行了免疫病理檢查：S-100陽性：23例，陽性率95.83%；HMB-45陽性：22例，陽性率91.67%；

Vimentin陽性：17例，陽性率70.83%。29精選pptClark分級中國黑色素瘤診治指南（2013版）及AJCC第七版分期Ⅰ級20原位20Ⅱ級9Ⅰ期13Ⅲ級24Ⅱ期30Ⅳ級21Ⅲ期11Ⅴ級4Ⅳ期4MM病理分級〔期〕30精選ppt治療：除3例患者因年老體弱、皮損面積過大且出現轉移而僅做活檢，未予手術切除，余75例均行原發(fā)灶手術切除。32例甲下及肢端MM行病變指〔趾〕超關節(jié)截肢術，5例行截肢術〔截除平面在跗跖關節(jié)或腕掌關節(jié)〕，6例足底負重區(qū)皮損行皮瓣轉位修復，7例非負重區(qū)皮損行游離皮瓣移植術。術后29例接受了生物治療〔干擾素α-2b、IL-2等〕。9例患者轉入腫瘤科進行聯合化療，2例患者行生物靶向治療〔貝伐珠單抗〕。31精選ppt治療結果及隨訪：截止2021年1月，對本組78例病人及家屬隨訪結果顯示：其中有19例患者超過12個月后失訪〔失訪原因為局部患者及家屬不配合或聯系方式發(fā)生更改〕。Ⅰ期：9例，1例因肺癌死亡，8例存活，定期復查者1人〔未發(fā)現復發(fā)或轉移〕〔死亡率0〕；32精選pptⅡ期：23例，死亡7例，1例因年齡較大其他原因死亡，余6例死于本病〔術后生存時間分別為23月，36+月，38+月，64月，70+月和84個月〕，定期復查6人〔區(qū)域復發(fā)者2例，遠處皮膚復發(fā)者1例，未復發(fā)者3例〕〔死亡率26.08%〕；Ⅲ期：10例，死亡8例〔術后生存時間12個月~36個月者5例，36~60個月2者，超過60個月者1例〕，定期復查者2例，目前無復發(fā)〔死亡率80%〕；Ⅳ期：4例，均在1年內死亡〔死亡率100%〕。截止隨訪日，總體死亡率24.35%。33精選ppt78例MM患者臨床病理資料病例特征例數構成比年齡≤60歲＞60歲483061.54%38.46%性別男女354344.87%55.13%腫瘤部位肢端手臂腿部面部頭頸軀干593223975.64%3.85%2.56%2.56%3.85%11.54%34精選ppt數量多病灶單病灶69988.46%11.54%大小≤3cm＞3cm數據缺失5615778.87%21.13%潰瘍是否數據缺失3534950.72%49.28%鏡下形態(tài)上皮樣細胞型梭形細胞型痣樣細胞型混合細胞型3514111844.87%17.95%14.10%23.08%35精選ppt鏡下形態(tài)上皮樣細胞型梭形細胞型痣樣細胞型混合細胞型3514111844.87%17.95%14.10%23.08%免疫組化（+）S-100HMB-45Vimentin23221795.83%91.67%70.83%病理分型惡性雀斑樣M淺表擴散性MM肢端雀斑樣M結節(jié)性MM無色素性M11059711.28%12.82%75.64%8.98%1.28%36精選pptClark分級ⅠⅡⅢⅣⅤ2092421425.64%11.54%30.77%26.92%5.13%初診時淋巴結轉移是否255332.05%67.95%初診時遠處轉移是否4745.13%94.87%37精選ppt病理分期原位黑色素瘤Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期20133011425.64%16.67%38.46%14.10%5.13%治療手術治療手術治療+干擾素治療其他治療（化療及靶向藥物治療）75291196.15%37.17%14.10%38精選ppt討論39精選pptMM可由先天性良性黑素細胞痣或不典型痣惡變，也可以自發(fā)生成，其它罕見情況包括細胞性藍痣等惡變。獲得性良性黑素細胞痣發(fā)生惡變的可能性極小，但至少35%的結節(jié)性和淺表擴散性M的發(fā)生與黑素細胞痣〔包括發(fā)育不良痣、clark不典型痣等〕有關。40精選ppt在亞洲人和其它有色人種中，以肢端型MM最為常見，皮損好發(fā)于手指或足趾〔特別是甲下〕以及足底等承重部位；而淺膚色人中以那么以背部，男性胸腹部和女性腿部等部位多見。流行病學研究說明，MM的發(fā)病與遺傳、環(huán)境、日光照射、外傷和炎癥刺激等相關，大量紫外線暴露損傷及創(chuàng)傷刺激被公認為誘發(fā)MM的重要原因。41精選ppt本文患者均無特殊家族及遺傳史，其中14例為肢端色素痣惡變，8例有外傷史，12例色素痣或患處行機械或化學刺激〔搔抓、刀削、針刺、按摩器、化學腐蝕劑刺激、激光治療〕；35例局部反復破潰感染，提示化學、機械及炎癥刺激為重要誘因。這些患者均無強烈日曬或嚴重曬傷史，且并非都發(fā)生在暴露部位，所以國人MM的誘因可能與國外、尤其是白種人不同。42精選ppt肢端雀斑樣M是我國及有色人種最常見的。好發(fā)于指趾〔尤其是甲下〕及足底承重部位，早期為色斑或色素痣，如較快出現隆起時，提示腫瘤可能由水平生長期進入垂直生長期，可能會出現潰瘍或出血。本文17例患者存在外傷、機械化學刺激及誤診誤治病史〔28.81%〕，提示其發(fā)病可能與創(chuàng)傷、刺激或炎癥有關。43精選ppt本文甲下M共21例，7例起源于甲母痣或甲黑線惡變，曾被誤診為“慢性甲溝炎〞、“感染性肉芽腫〞、“甲癬〞，并接受過拔甲、抗感染藥物、切開引流、清創(chuàng)及激光冷凍治療。局部患者就診時已出現甲脫落，感染、甲床破壞或萎縮，提示延誤診斷及不恰當的治療可能為其重要誘因。因此對于甲色素沉著或久治不愈的甲損傷應警惕，特別是顏色較深或較寬的色素帶，必要時行病理活檢。44精選ppt所有類型的MM均可無色素。此型不含或僅含少量黑素，腫瘤細胞多形且結構復雜，故單純依靠HE染色診斷相對困難，必須進行免疫組化檢查加確定。本病例頭部見邊界清楚的淡紅色浸潤性斑塊及散在的多個淡紅色丘疹結節(jié)，既往以“濕疹〞長期治療無效，病理組織學檢查見大量梭形瘤細胞，呈巢狀分布，考慮MM或其它間質來源結締組織腫瘤。后經由免疫組化檢查確診。45精選ppt局部MM普通病理不典型，需要行免疫組化檢査。常用的免疫標記物包括S-100、HMB-45、Melan-A蛋白等。S-100蛋白敏感性高，最常用于診斷MM及神經源性腫瘤。本文24例免疫組化檢查的患者中S-100陽性者23例〔陽性率95.83%〕。HMB45特異性較高，在原發(fā)性或轉移性MM中陽性率>90%〔本文為91.67%〕，其免疫標記有助于MM、尤其是無色素性MM確實診和鑒別診斷。46精選pptMelan-A蛋白被稱為Tcell-1識別的MM抗原，本文陽性率為70.83%。此外角蛋白、波形蛋白〔Vimentin〕等也可用于鑒別診斷。按照AJCC分期標準，檢測血清乳酸脫氫酶〔LDH〕水平有助于判斷MM有無遠處轉移。47精選pptMM的發(fā)病時間長，早期臨床病癥并不典型，常易與“色素痣〞、“尋常疣〞及創(chuàng)傷后色素沉著等相混淆。臨床可使用“ABCDE法那么〞診斷早期的MM，即：48精選ppt1.Asymmetry-非對稱〔A〕；2.Borderirregularity-邊緣不規(guī)那么〔B〕；3.ColorVariation-顏色改變〔C〕；4.Diameter-直徑增大〔D〕；5.Elevation-隆起〔E〕?；蛘咴缙谄p出現突然擴大、隆起或破潰反復不愈時，應高度疑心MM。49精選ppt早期MM進一步開展可出現衛(wèi)星灶、破潰及區(qū)域淋巴結轉移，移行轉移和遠隔轉移。常見的遠隔轉移部位包括皮膚、淋巴結、肺、腦、肝臟、骨等部位。發(fā)生于非內臟部位遠隔轉移的患者生存時間要高于內臟轉移者，腦和骨部位的轉移者生存期亦短，預后差。50精選ppt淋巴結轉移及轉移數目是判斷臨床分期的重要標準和獨立預后因素。Andtbacka等認為，腫瘤厚度0.75~1mm的ⅠA或ⅠB患者以及＞1mm的患者推薦前哨淋巴結活檢。但國內一般推薦前哨淋巴結活檢，陽性者及時行淋巴結清掃。對于無條件開展前哨淋巴結活檢術的單位，可結合影像學檢查，包括區(qū)域淋巴結超聲和CT檢查，來決定是否行淋巴結清掃。51精選pptRossi等研究發(fā)現，超聲敏感度遠高于淋巴結抽吸活檢，但有61%的假陰性，尤其是直徑<2mm的轉移淋巴結；CT的檢出率更低〔0.7%〕。PET/CT〔正電子發(fā)射斷層掃/造影掃描〕因測量敏感下限高于5mm而不被推薦。影像學檢查對于遠處轉移的判斷價值可能遠高于淋巴結檢查，CT、MRI及PET/CT對于篩查遠處轉移病灶的敏感度高，但需注意排除假陽性。52精選ppt預后因素：Leith等認為，發(fā)病年齡、腫瘤浸潤深度、原發(fā)病灶是否潰瘍、Clark分級、有絲分裂率、淋巴結轉移個數、AJCC臨床分期、手術范圍是影響MM的獨立預后因素。其中浸潤深度、有無潰瘍及AJCC臨床分期與預后的最為密切。浸潤深度多釆用Clark分級表示。2021年美國國家綜合癌癥網絡〔NCCN〕指南將Clark分級IV、V級列為預后不良指標。53精選ppt本文78例MM中ClarkⅠ級〔原位〕20例，Ⅱ級9例，Ⅲ級24例，Ⅳ級21例，Ⅴ級4例。截至2021年1月，隨訪的20例Ⅰ~Ⅱ級MM除1例死于肺癌，其他全部存活，18例Ⅲ級患者5例死于本病；17例Ⅳ級患者9例死于本病；4例Ⅴ級患者3例于12個月內死亡，說明腫瘤的浸潤愈深，預后愈差。54精選ppt潰瘍與腫瘤厚度被公認為影響腫瘤預后的獨立危險因素。59例隨訪者有30例潰瘍〔50.72%〕，死于本病12例〔40%〕；29例無潰瘍者死亡5例〔17.24%〕。有報道發(fā)生潰瘍的MM5~10年內復發(fā)率比非潰瘍者增加33%，因為潰瘍的發(fā)生可能與腫瘤厚度相關。此外，前哨淋巴結的狀態(tài)、受累淋巴結的數量及區(qū)域淋巴結的微轉移也是影響預后的重要因素。55精選ppt絕大局部肢端M無法通過直接擴切來到達徹底鏟除，所以并不主張活檢與擴切同時進行，而是應該在完整切除原發(fā)皮損后，根據活檢結果和皮損深度進行“二次手術〞。刮取活檢與鉆取活檢可能會造成腫瘤細胞垂直生長或侵襲，且不利于觀察病變范圍，因此不建議作為常規(guī)取材方法。56精選ppt手術治療：是目前治療MM的主要治療手段。當無遠處淋巴結轉移時，不管MM的生長部位及是否有局部轉移灶，首選手術切除。發(fā)生遠處轉移的MM以內科系統(tǒng)治療為主。早期MM在活檢確診后應盡快行原發(fā)灶擴大切除術，必須做到廣泛而徹底，切除范圍除了包括原發(fā)灶垂直方向的皮下組織、脂肪組織、深部筋膜甚至少許肌肉組織，還包括病灶水平方向一定范圍的“正常組織〞，即平安切緣。平安切緣的范圍選擇需根據腫瘤的浸潤深度確定。57精選ppt最新研究證實，腫瘤厚度≤1mm時，平安切緣為1cm；腫瘤厚度在1~2mm之間時，平安切緣為1~2cm；腫瘤厚度>2mm或皮損周圍出現衛(wèi)星灶時，既往認為平安切緣應到達3~4cm，后來發(fā)現，切緣為1cm者雖局部復發(fā)率明顯高于3cm組，但兩組總生存率并無差異；歐洲多中心隨機臨床實驗說明，對腫瘤厚度超過2mm的患者分別實施切緣為2cm或4cm的手術，兩組5年總生存率相似。國內2021版MM診療指南對于腫瘤厚度超過2mm的黑素瘤患者推薦平安切緣為2cm。58精選ppt

區(qū)域淋巴結清掃：前哨淋巴結活檢或影像學及臨床明確診斷為Ⅲ期的患者應行區(qū)域淋巴結清掃。但前哨淋巴結轉移灶直徑＜0.1mm患者的長期生存時間與前哨淋巴結陰性者并無區(qū)別。因此對于前哨淋巴結內低腫瘤負荷的患者，可以在原發(fā)病灶擴大切除后隨訪觀察，而無需接受擴大淋巴結清掃手術，但仍需要進一步證實，故目前仍推薦對所有前哨淋巴結活檢陽性的病例進行區(qū)域淋巴結清掃。59精選ppt輔助治療：對于ⅠA期的低危患者，2021版MM新指南無推薦的輔助治療方案，傾向于觀察為主；ⅠB期以上的中高危和極高?；颊撸改暇扑]大劑量干擾素α-2b為主，能顯著提高Ⅱ、Ⅲ期患者的