2型糖尿病防治指南

2型糖尿病防治指南：從實(shí)踐中來，到實(shí)踐中去

內(nèi)分泌科1精選ppt2精選ppt新指南制定的背景意義近3年來糖尿病領(lǐng)域的主要進(jìn)展包括:基于腸促胰素的藥物[二肽基肽酶-4〔DPP-4〕抑制劑、胰高糖素樣肽-1〔GLP-1〕類似物]積累了更多臨床經(jīng)驗(yàn)肥胖成為關(guān)注重點(diǎn)之一更強(qiáng)調(diào)個(gè)體化血糖控制目標(biāo)、全球各大糖尿病學(xué)會(huì)的指南更新了降糖治療路徑。國內(nèi)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)日益增多，包括全國糖尿病流行病學(xué)調(diào)查、CONFIDENCE研究、3B研究、MARCH研究、CHECK研究全國肥胖伴2型糖尿病治療現(xiàn)狀調(diào)查、OPENING研究等。3精選ppt指南更新要點(diǎn)

糖尿病流行病學(xué)

估計(jì)我國20歲以上的成年人糖尿病患病率為9.7%，中國成人糖尿病總數(shù)達(dá)9240萬，其中農(nóng)村約4310萬，城市約4930萬。4精選ppt指南更新要點(diǎn)糖尿病并發(fā)癥的流行病學(xué)

在三甲醫(yī)院中住院的2型糖尿病患者并發(fā)癥患病率分別為：高血壓34.2%，腦血管病12.6%，心血管病17.1%，下肢血管病5.2%?！爸袊呐K調(diào)查〞研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病是冠心病的重要伴發(fā)疾病：(1)中國冠心病患者的糖代謝異?；疾÷省舶ㄌ悄虿∏捌诤吞悄虿　臣s為80%，高于西方人；(2)中國冠心病患者負(fù)荷后高血糖的比例更高；(3)冠心病患者單純檢測(cè)空腹血糖會(huì)漏診75%的糖尿病前期和糖尿病患者。5精選ppt指南更新要點(diǎn)糖尿病并發(fā)癥的流行病學(xué)

根據(jù)ABI檢查在50歲以上的糖尿病患者，其下肢動(dòng)脈病變的患病率高達(dá)19.47%-23.80%。糖尿病患者下肢截肢的相對(duì)危險(xiǎn)是非糖尿病患者的40倍。大約85%的截肢是由于足潰瘍引發(fā)的，15%左右的糖尿病患者會(huì)在其一生中發(fā)生足潰瘍。中國城市醫(yī)院糖尿病截肢的臨床特點(diǎn)。2021年39家醫(yī)院共有1684例患者截肢，因糖尿病足截肢者475例〔28.2%〕，占非創(chuàng)傷性截肢的39.5%。6精選ppt糖尿病診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)

仍采用WHO〔1999年〕糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)、和糖尿病的分型體系，空腹血漿葡萄糖或75g葡萄糖OGTT后2hPG值可以單獨(dú)用于流行病學(xué)調(diào)查或人群篩查。但我國資料顯示僅查空腹血糖，糖尿病的漏診率較高，理想的調(diào)查是同時(shí)檢查空腹血糖及OGTT后2hPG值，OGTT其它時(shí)間點(diǎn)血糖不作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。ADA及WHO將糖化血紅蛋白〔HbA1c〕水平≥6.5%作為診斷切點(diǎn)，但是在我國，HbA1c作為糖尿病診斷切點(diǎn)的資料相對(duì)缺乏，且HbA1c測(cè)定的標(biāo)準(zhǔn)化程度不夠，因此暫不推薦在我國將HbA1c作為糖尿病診斷切點(diǎn)。急性感染、創(chuàng)傷或其他應(yīng)激情況下可出現(xiàn)暫時(shí)性血糖增高，假設(shè)沒有明確的糖尿病病史，就臨床診斷而言不能以此時(shí)的血糖值診斷糖尿病，須在應(yīng)激消除后復(fù)查，再確定糖代謝狀態(tài)。7精選ppt如何區(qū)別1型和2型糖尿?。磕贻p糖尿病患者的分類尤為困難，因?yàn)閘型、2型在青年人群中發(fā)病率相近。如果不確定分類診斷，可先做一個(gè)臨時(shí)性分類，用于指導(dǎo)治療。然后依據(jù)對(duì)治療的初始反響以及追蹤觀察其臨床表現(xiàn)再重新評(píng)估、分型。血清C肽和GAD抗體及其他與1型糖尿病相關(guān)的自身免疫標(biāo)記物的檢測(cè)有助于鑒別診斷，但不作為建立診斷的必要證據(jù)。8精選ppt妊娠期糖尿病的診斷2021年WHO發(fā)表了?妊娠期新診斷的高血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類?。將妊娠期間發(fā)現(xiàn)的高血糖分為兩類：妊娠期間的糖尿病(Diabetesmellitusinpregnancy)和妊娠期糖尿病(Gestationaldiabetesmellitus).妊娠期間的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)與1999年WHO的非妊娠人群糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)一致。妊娠期糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)為符合以下一個(gè)以上條件：空腹血糖≥5.1mmol/l，或OGTT1hPG≥10.0mmol/l，或OGTT2hPG≥8.5mmol/l。9精選ppt提出中國糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表

由于公共衛(wèi)生資源的限制，預(yù)防糖尿病應(yīng)采取高危人群優(yōu)先的策略，應(yīng)根據(jù)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)程度進(jìn)行針對(duì)性篩查。2021年版指南首次提出中國糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表，總分≥25分者應(yīng)進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)〔OGTT〕篩查。10精選ppt綜合控制目標(biāo)

空腹血糖控制目標(biāo)改為4.4~7.0mmol/L〔2021年版為3.9~7.2mmol/L〕；住院高血糖患者管理總體原那么糖尿病患者住院期間血糖不一定要達(dá)標(biāo)：降糖治療應(yīng)盡量防止低血糖，盡量防止超重及肥胖患者體重增加；不能因采用寬松血糖管理而增加感染和高血糖危象的風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)不同患者制定個(gè)體化的血糖控制目標(biāo)；一般情況下不必快速降糖和快速達(dá)標(biāo)；11精選ppt綜合控制目標(biāo)

血糖控制目標(biāo)分層1．一般控制：空腹血糖(FBG)或餐前血糖(PMBG)：6～8mmol／L；餐后2h血糖(2hPBG)或不能進(jìn)食時(shí)任意時(shí)點(diǎn)血糖水平：8～10mmol／L。2．寬松控制：FBG或PMBG：8～10mmoL／L。2hPBG或不能進(jìn)食時(shí)任意時(shí)點(diǎn)血糖水平：8～12mmol／L．特殊情況可放寬至13.9mmol／L。3．嚴(yán)格控制：FBG或PMBG：4．4～6．0mmoUL。2hPBG或不能進(jìn)食時(shí)任意時(shí)點(diǎn)血糖水平：6～8mmol／L。12精選ppt綜合控制目標(biāo)

不同病情患者血糖控制目標(biāo)的建議1．非手術(shù)住院患者：(1)新診斷、病程較短、無并發(fā)癥和嚴(yán)重伴發(fā)疾病的非老年(<65歲)糖尿病患者：假設(shè)降糖治療無低血糖及體重增加(超重和肥胖患者)等不良反響，且有醫(yī)療條件和健康需求，依從性好，采用嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)。(2)低血糖高危人群：糖尿病病程>15年、有無感知性低血糖病史、有嚴(yán)重伴發(fā)病如肝腎功能不全或全天血糖波動(dòng)大并反復(fù)出現(xiàn)低血糖病癥的患者，住院治療期間加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)、防止低血糖的發(fā)生是血糖管理的前提條件，采用寬松標(biāo)準(zhǔn)。(3)腦心血管病患者及腦心血管病高危人群：對(duì)已患有腦心血管病的患者，采用寬松目標(biāo)。13精選ppt綜合控制目標(biāo)

不同病情患者血糖控制目標(biāo)的建議(4)特殊人群：①肝腎功能不全：采用寬松標(biāo)準(zhǔn)。②糖皮質(zhì)激素治療：采用一般標(biāo)準(zhǔn)，③超老年患者：年齡≥80歲的患者采用寬松標(biāo)準(zhǔn)。④預(yù)期壽命<5年如癌癥、精神或智力障礙、老年獨(dú)居、胃腸外營(yíng)養(yǎng)或胃腸營(yíng)養(yǎng)等：采用寬松標(biāo)準(zhǔn)，獨(dú)居的非老年患者。假設(shè)無低血糖風(fēng)險(xiǎn)及腦心血管病等，采用一般標(biāo)準(zhǔn)。2．重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)患者：包括外科ICU(SICU)及內(nèi)科ICU(MICU)，采用寬松標(biāo)準(zhǔn)。循證依據(jù)：2021年．另一項(xiàng)里程碑的研究——評(píng)價(jià)正常化血糖管理對(duì)ICU患者死亡率的影響(NICE．SUGAR)結(jié)果發(fā)表：與嚴(yán)格控制血糖組(4．5相比，常規(guī)血糖控制組(≤10mmol／L)死亡率明顯降低。該結(jié)論與VandenBerghe研究結(jié)果截然相反。14精選ppt綜合控制目標(biāo)

不同病情患者血糖控制目標(biāo)的建議3．圍手術(shù)期高血糖患者：(1)擇期手術(shù)術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后：①普通大中小手術(shù)：假設(shè)以HbA為標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前HbA<8.5％即可；假設(shè)以血糖為標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后采用寬松標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)非老年患者，如身體狀況良好，無腦心血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，或單純應(yīng)激性高血糖，可采用一般標(biāo)準(zhǔn)。②精細(xì)手術(shù)(如整形等)：采用嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)。③器官移植手術(shù)：采用一般標(biāo)準(zhǔn)。(2)急診手術(shù)術(shù)中及術(shù)后：血糖控制目標(biāo)與相應(yīng)手術(shù)類型的擇期手術(shù)術(shù)中及術(shù)后相同。15精選ppt綜合控制目標(biāo)

不同病情患者血糖控制目標(biāo)的建議4．妊娠期高血糖患者：糖尿病患者方案妊娠期間:FBG或PMBG控制在3.9～6.5mmol／L，餐后血糖在8.5mmol／L以下(B級(jí))。糖尿病合并妊娠或妊前糖尿病和妊娠期顯性糖尿病患者，在不發(fā)生低血糖前提下孕期血糖控制理想范圍為：FBG或PMBG3.9～5.4mmol／L，餐后峰值5．4～7．1mmol／L，平均血糖值≤6．1mmol／L(B級(jí))。妊娠糖尿病(GDM)患者控制目標(biāo):FBG或PMBG5．3mmoL／L，餐后1h血糖≤7．8mmol／L，2hPBG≤6．7mmoL／L，其中餐后1h血糖比2hPBG更重要(B級(jí))。16精選ppt綜合控制目標(biāo)

甘油三酯控制目標(biāo)為＜1.5mmol/L〔2021年版為＜1.7mmol/L〕；合并心血管病時(shí)，低密度脂蛋白膽固醇〔LDL-C〕控制目標(biāo)為＜1.8mmol/L〔2021年版為＜2.07mmol/L或較基線降低30%~40%〕；未合并心血管病，但是年齡＞40歲并有≥1種心血管危險(xiǎn)因素者，LDL-C控制目標(biāo)為＜2.6mmol/L〔2021年版為＜2.5mmol/L〕。17精選ppt降糖藥物的選擇和治療路徑

藥物平安性、有效性和費(fèi)用仍是選擇治療時(shí)考慮的關(guān)鍵因素，上市時(shí)間長(zhǎng)、經(jīng)過大型臨床試驗(yàn)和其他循證醫(yī)學(xué)證明具有良好平安性和有效性的藥物被放在優(yōu)先位置上。在積累我國臨床研究證據(jù)的根底上，指南對(duì)藥物治療路徑作了修改，表達(dá)為取消了二線和三線治療的備選路徑。18精選ppt圖12型糖尿病高血糖治療路徑19精選ppt降糖藥物的選擇和治療路徑

提出了新診斷2型糖尿病患者短期〔2周至3個(gè)月〕強(qiáng)化胰島素治療路徑。20精選ppt新診斷2型糖尿病患者短期強(qiáng)化胰島素治療路徑21精選ppt減重治療

減重治療的適應(yīng)證分為：可選適應(yīng)證〔BMI〕≥32kg/m2，有或無合并癥的2型糖尿病，可行胃腸減重手術(shù)。慎選適應(yīng)證〔BMI〕28~32kg/m2且有2型糖尿病，尤其是存在其他心血管風(fēng)險(xiǎn)因素的情況下〕暫不推薦〔BMI〕25~28kg/m2，如果合并2型糖尿病，并有向心性肥胖，且至少有以下代謝綜合征組分中的2個(gè)：高甘油三脂、高密度脂蛋白膽固醇〔HDL-C〕水平低、高血壓]，其中暫不推薦僅適用于臨床研究。2021年版指南不作上述分類。22精選ppt糖尿病其它相關(guān)內(nèi)容

糖尿病神經(jīng)病變主要依據(jù)病癥和體征進(jìn)行診斷，不再強(qiáng)調(diào)神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢測(cè)。老年糖尿病強(qiáng)調(diào)在不出現(xiàn)低血糖的前提下根據(jù)患者情況制定個(gè)體化控制目標(biāo)，到達(dá)適度血糖控制。23精選ppt糖尿病其它相關(guān)內(nèi)容

代謝綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)：2021年版改為具備腹型肥胖〔男性腰圍≥90cm，女性≥85cm〕、高血糖、高血壓≥130/85mmHg、高空腹甘油三酯、低空腹HDL-C＜1.04mmol/L這5項(xiàng)中的超過3項(xiàng)。2021年版要求具備4項(xiàng)〔BMI、高血糖、高血壓、血脂紊亂〕標(biāo)準(zhǔn)中的≥3項(xiàng)。24精選ppt糖尿病其它相關(guān)內(nèi)容

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征：住院2型糖尿病患者OSAHS患病率在60%以上。基于此，2021年版指南增加了關(guān)于OSAHS的闡述，強(qiáng)調(diào)應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對(duì)兩病共存的認(rèn)識(shí)，進(jìn)行相應(yīng)篩查。25精選ppt糖尿病其它相關(guān)內(nèi)容

糖尿病合并感染：所有≥2歲的2型糖尿病患者均須接種肺炎球菌多糖疫苗，＞64歲的糖尿病患者如果在65歲以前接種過疫苗，接種時(shí)間超過5年者須再接種一次；≥6個(gè)月的患者每年都要接種流感疫苗；19~59歲的糖尿病患者如未曾接種乙肝疫苗，那么應(yīng)該接種；≥60歲的糖尿病患者如未曾接種乙肝疫苗，可以考慮接種。26精選ppt小結(jié)2021?指南?更新點(diǎn)中國糖尿病患病率高達(dá)9.7%中國暫未將HbA1c列入糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)