急性腎損傷的臨床研究

急性腎損傷的臨床研究—亟需解決的問題1整理課件急性腎損傷(AKI)是一種復(fù)雜的危重癥AKI的原發(fā)病因和危險因素各異臨床表現(xiàn)可從輕度血清肌酐升高直至急性腎衰竭AKI影響危重癥的預(yù)后，增加死亡率AKI存在開展至慢性腎臟病的風(fēng)險2整理課件AKI臨床研究存在的問題：診斷標(biāo)準(zhǔn)盡管對AKI發(fā)病機制的研究有不少進(jìn)展，AKI的臨床研究仍存在諸多爭議和混淆，缺乏共識已報告的發(fā)生率〔0.1％～40％〕和死亡率〔7％～83％〕變異很大造成差異的原因與AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一以及缺乏對AKI嚴(yán)重程度的分層研究有關(guān)3整理課件AKI的發(fā)生率和死亡率2021-2021在SCI收錄期刊發(fā)表有關(guān)AKI的臨床研究文章共51篇篇數(shù)樣本總數(shù)AKI診斷發(fā)生率死亡率創(chuàng)傷并發(fā)的AKI13,945RIFLE10.7%53.7%急性心衰并發(fā)的AKI11,005RIFLE38%20.4%擠壓綜合征并發(fā)的AKI21,0845149自定義自定義2.1%41.6%28%10.1%肝臟和造血干細(xì)胞移植后的AKI396193143RIFLEAKINRIFLE29.2%60.1%48.9%3.6%15.5%78.6%大手術(shù)后發(fā)生的AKI11,056AKIN31.1%1.8%ICU內(nèi)發(fā)生的AKI11,036AKIN34.1%54.4%4整理課件AKI的RIFLE診斷標(biāo)準(zhǔn)BellomoR,etal.CritCare,2004；8：R2042004年由ADQI〔AcuteDialysisQualityInitiative〕工作組制定按急性腎損傷的程度分層進(jìn)行分類危險〔Risk〕損傷〔Injury〕衰竭〔Failure〕腎功能喪失〔Lossofkidneyfunction〕終末期腎臟病〔End-stagekidneydisease〕5整理課件AKI的RIFLE分類標(biāo)準(zhǔn)分類GFR標(biāo)準(zhǔn)尿量標(biāo)準(zhǔn)危險↑Scr50％或↓GFR25％尿量<0.5ml/kg/h×6h損傷↑Scr75％或↓GFR50％尿量<0.5ml/kg/h×12h衰竭↑Scr100％或↓GFR75％或Scr≥350μmol/L（增加至少44μmol/L）尿量<0.3ml/kg/h×24h或無尿×24h腎功能喪失急性腎損傷持續(xù)>4周終末期腎衰終末期腎衰>3月6整理課件RIFLE標(biāo)準(zhǔn)的臨床應(yīng)用2004.8～2007.6共發(fā)表24項研究用RIFLE診斷AKI共71,000患者，包括ICU人群、膿毒血癥、心臟手術(shù)后、肝移植、腹主動脈手術(shù)，一般人群、兒科ICU其中13項研究有按RIFLE分類的患者死亡率資料7整理課件Risk與非AKI患者相比：死亡相對危險性增加8整理課件Injury與非AKI患者相比：死亡相對危險性增加9整理課件Failure與非AKI患者相比：死亡相對危險性增加10整理課件3945例交通傷急性腎損傷的預(yù)后分析11整理課件RIFLE預(yù)示急性心衰并發(fā)AKI的預(yù)后NoAKI(n=444)AKIAll(n=294)Risk(n=204)Injury(n=63)Failure(n=27)PIn-hospitalmortalityAllcausemortality,no.(%)23(5.2)49(16.7)

15(7.4)16(25.4)18(66.7)<0.001Cardiovascularmortality,no.(%)17(3.8)35(11.9)

12(5.9)11(17.5)12(44.4)<0.001

OutcomesofsurvivorsLengthofstayinCCU,days3(2~4)3(2~4)

3(2~4)3(2~4)4(3~9)0.001急性失代償性心衰，n=1,005；AKI根據(jù)RIFLE診斷12整理課件ZhouQG,HouFF,etal.BMCNephrol,epubaheadofprintAKI程度是預(yù)示急性心衰并發(fā)AKI患者死亡率的危險因素全因死亡的危險因素：多因素logistic回歸分析OR(95%CI)PCerebrovasculardisease(yesvs.no)1.86(1.05~3.29)0.034IndexeGFR<60ml/min/1.73m2(yesvs.no)1.66(1.06~2.62)0.028RIFLEcategoryofAKI(vs.noAKI)1.82(1.14~2.90)0.013Risk--Injury--Failure--LVEF<45%onadmission(yesvs.no)2.16(1.40~3.35)0.001NYHAclass4onadmission(yesvs.no)2.55(1.55~4.20)<0.001Systolicbloodpressure>160mmHgonadmission(yesvs.no)2.30(1.05~5.08)0.039Fastingplasmaglucose>7.0mmol/Lonadmission(yesvs.no)3.93(2.54~6.07)<0.001Diureticresistance(yesvs.no)2.83(1.72~4.64)<0.00113整理課件修訂的RIFLE標(biāo)準(zhǔn)－AKIN〔2007〕有資料報告，既便很小〔0.3mg/dl〕幅度的血清肌酐值增高也會影響預(yù)后為了增加診斷敏感性，AcuteKidneyInjuryNetwork對RIFLE作了修訂，制定了AKIN標(biāo)準(zhǔn)14整理課件修訂的RIFLE標(biāo)準(zhǔn)AKIN〔2007〕突發(fā)〔48小時內(nèi)〕的腎功能減退以血清肌酐絕對值增加≥0.3mg/dl(26.4μmol/L)或較基線增加50％以上或尿量減少(<0.5ml/kg/h×6h)急性腎損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)15整理課件AKI的診斷：RIFLE和AKIN的比較ANZICS資料庫〔57個ICU〕，120,123例危重病人，比較兩種標(biāo)準(zhǔn)對死亡率的預(yù)示作用兩種標(biāo)準(zhǔn)診斷的急性腎損傷發(fā)生率有1％的差異，AKIN較RIFLE高1％兩種標(biāo)準(zhǔn)診斷對死亡率的預(yù)示作用無顯著差異16整理課件AKI的診斷-KDIGO〔2021〕48h內(nèi)血清肌酐值增加≥0.3mg/dl〔≥26.5μmol/l〕，或在發(fā)病前7天血清肌酐值較基線增高≥1.5倍，或尿量＜0.5ml/kg/h，持續(xù)6小時急性腎損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)17整理課件AKI的分期-KDIGO〔2021〕KidneyInt,2021,2:19分期血清肌酐尿量1基線的1.5-1.9倍或≥0.3mg/dl（≥26.5μmol/l）＜0.5ml/kg/h，持續(xù)6-12h2基線的2.0-2.9倍＜0.5ml/kg/h，持續(xù)≥12h3基線的3.0倍，或Scr增加至≥4.0mg/dl（≥353.6μmol/l），或開始腎替代治療，或在小于18歲的患者，eGFR降至＜35ml/min/1.73m2＜0.3ml/kg/h，持續(xù)≥24h，或無尿≥12h18整理課件三種標(biāo)準(zhǔn)的比較：AKI發(fā)生率PaperinpressAKI的發(fā)生率(%)n根據(jù)RIFLE根據(jù)AKIN根據(jù)K/DOQI交通傷人群3,94510.712.912.9ADHF人群1,00544.346.146.119整理課件AKI的診斷：需進(jìn)一步研究的問題用肌酐標(biāo)準(zhǔn)和用尿量標(biāo)準(zhǔn)是否存在差異？

尿量受利尿劑影響無導(dǎo)尿管的患者尿量記錄不準(zhǔn)確尿量標(biāo)準(zhǔn)可能過于敏感AKI不同階段是否有不同的標(biāo)志物？AKI不同階段是否應(yīng)該用不同干預(yù)?20整理課件AKI臨床研究存在的問題：亞組人群的診斷標(biāo)準(zhǔn)人群老齡化，共同危險因素增加，慢性腎臟病的發(fā)病率增加〔我國11%-13%〕特定人群〔如老年人、糖尿病患者、心力衰竭患者〕慢性腎臟病根底上的急性腎損傷〔ACKI〕發(fā)生率增加AKI與ACKI對預(yù)后的影響可能不同目前缺乏共識的ACKI診斷標(biāo)準(zhǔn)21整理課件急性心衰患者的AKI和ACKI：對預(yù)后的影響2003~2021年住院的急性失代償性心力衰竭資料庫，回憶性隊列研究1,230例因急性失代償性心衰住院的患者中，1,005例有住院前eGFR患者平均年齡60.65歲，36.6%合并糖尿病根據(jù)患者的indexeGFR〔入院前6個月的平均eGFR〕將其分為有或無慢性腎臟病兩組ZhouQG,HouFF,etal.BMCNephrol,epubaheadofprint22整理課件急性心衰患者的AKI和ACKI：對預(yù)后的影響AKI標(biāo)準(zhǔn)診斷：依據(jù)RIFLE，以血清肌酐值作為評定標(biāo)準(zhǔn)〔升高50%以上〕ACKI診斷標(biāo)準(zhǔn)：危險〔Risk〕：GFR下降≥indexeGFR的25%，血清肌酐＜350μmol/L損傷〔Injury〕：GFR下降≥indexeGFR的50%，血清肌酐＜350μmol/L衰竭〔Failure〕：血清肌酐增高至350μmol/L23整理課件急性心衰患者的AKI和ACKI：發(fā)生率的比較IndexeGFR(ml/min/1.73m2)≥6030~59PAWRFincidence,n/N(%)294/738(39.8)151/267(56.6)<0.001RIFLEcategoryofAWRF,n/N(%)<0.001Risk204/294(69.4)78/151(51.7)Injury63/294(21.4)64/151(42.4)Failure27/294(9.2)9/151(6.0)Maximumserumcreatinineduringhospitalization,μmol/L145±73254±152<0.001MediantimeofmaximumRIFLEclassreached,day4(1~8)4(2~8)0.118RRTrequired,n/N(%)6/294(2.0)19/151(12.6)<0.001Diureticresistance,n/N(%)52/294(17.7)36/151(23.8)0.123Ultrafitrationfordiureticresistance,n/N(%)6/294(2.0)13/151(8.6)0.00224整理課件急性心衰患者的AKI和ACKI：對預(yù)后的影響Allcausemortality(%)全因死亡率隨RIFLE分級增加AKI全因死亡率較ACKI更高25整理課件早期診斷急性腎損傷的生物標(biāo)志物YangXB,HouFF,etal.Paperinpreparation非糖尿病急性心衰合并AKI糖尿病急性心衰合并AKICut-offpoint55.3ug/gCut-offpoint83.2ug/g

在程度相似的急性腎功能損傷時，合并慢性腎臟病基礎(chǔ)上急性腎損傷（ACKI）的患者院內(nèi)死亡風(fēng)險明顯高于急性腎損傷研究早期診斷急性腎損傷的生物標(biāo)志物可能需要分別在不同亞組人群中進(jìn)行26整理課件AKI臨床研究存在的問題：亞組人群的診斷標(biāo)準(zhǔn)ACKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)如何制定？如何對ACKI人群進(jìn)行病情嚴(yán)重性的分層？ADQI將血清肌酐值＞350μmol/L的患者劃歸衰竭〔failure〕組，但未對血清肌酐升高＜350μmol/L的患者進(jìn)行分層按照RIFLE標(biāo)準(zhǔn)對ACKI患者進(jìn)行分層可能漏掉很多高?；颊?，因為ACKI要到達(dá)RIFLE的分層標(biāo)準(zhǔn)需要更明顯的血清肌酐增高研究早期診斷急性腎損傷的生物標(biāo)志物可能需要比較在不同亞組人群中的價值27整理課件AKI臨床研究存在的問題：預(yù)后判斷多數(shù)研究關(guān)注AKI對危重癥人群死亡率、住院天數(shù)、重復(fù)住院率的影響很少有研究提供AKI患者腎臟預(yù)后的資料已有資料說明，局部AKI患者可能開展成為慢性腎臟病、甚至慢性腎衰竭28整理課件創(chuàng)傷后急性腎損傷33,376例創(chuàng)傷病人，急性腎損傷〔血清肌酐值≥2mg/dl〕發(fā)生率1%，死亡率38%20%急性腎損傷需要透析治療僅56%出院時腎功能完全恢復(fù)正常29整理課件3945例交通傷急性腎損傷的腎臟預(yù)后分析12%遺留有慢性腎功能損傷〔≥90天〕30整理課件交通傷合并急性腎損傷的危險因素分析CharacteristicsOddsRatios(95%CI)PAge(peryear)1.03(1.02–1.04)<0.001Pre-existingdisease2.32(1.49–3.61)<0.001Timefromcrashtoarrivalattheemergencyroom>60min2.33(1.65–3.30)<0.001InjurySeverityScore>152.13(1.45–3.14)<0.001Headinjury(AIS_3)2.16(1.48–3.15)<0.001Abdominal