解讀急性胰腺炎診治指南

解讀?中國(guó)急性胰腺炎診治指南〔2021〕?1整理課件指南要點(diǎn)：接軌國(guó)際，提出新分級(jí)系統(tǒng)及影像學(xué)術(shù)語(yǔ)病因調(diào)查更重視高脂血癥標(biāo)準(zhǔn)診斷流程，強(qiáng)調(diào)準(zhǔn)確分級(jí)診斷和完整診斷重視臟器功能維護(hù)細(xì)化抗生素使用原那么多學(xué)科聯(lián)合治療模式2整理課件

接軌國(guó)際，提出新分級(jí)系統(tǒng)及影像學(xué)術(shù)語(yǔ)

分級(jí)系統(tǒng)根據(jù)有無(wú)器官功能衰竭、局部/全身并發(fā)癥以及病程持續(xù)時(shí)間劃分急性胰腺炎〔acutepancreatitis，AP〕嚴(yán)重程度原分級(jí)新分級(jí)輕度AP（MAP）輕度AP（MAP）重度AP（SAP）中度AP（MSAP）——48h內(nèi)恢復(fù)器官功能衰竭重度AP（SAP）——48h以上全身或局部并發(fā)癥的MSAP和持續(xù)48h以上的器官功能衰竭3整理課件影像學(xué)術(shù)語(yǔ)傳統(tǒng)以病理診斷分類AP的臨床實(shí)用性不強(qiáng)，指南新增加了間質(zhì)性水腫性胰腺炎和壞死性胰腺炎的影像學(xué)術(shù)語(yǔ)，區(qū)分二者有重要的臨床意義壞死性胰腺炎的病死率較間質(zhì)水腫性胰腺炎更高，更需干預(yù)治療，而多數(shù)AP患者為間質(zhì)水腫性胰腺炎，臨床病癥多可在一周內(nèi)恢復(fù)對(duì)壞死性胰腺炎的診斷，強(qiáng)調(diào)1周后再行增強(qiáng)CT更有價(jià)值，早期增強(qiáng)CT可能低估胰腺炎及胰周壞死程度

接軌國(guó)際，提出新分級(jí)系統(tǒng)及影像學(xué)術(shù)語(yǔ)4整理課件新指南對(duì)局部并發(fā)癥描述更清晰，單獨(dú)列出5個(gè)術(shù)語(yǔ)：急性胰周液體積聚急性壞死物積聚胰腺假性囊腫包裹性壞死胰腺膿腫或感染其中胰腺假性囊腫、包裹性壞死是急性胰周液體積聚、急性壞死物積聚的晚期階段，壞死性胰腺炎繼發(fā)感染常與并發(fā)癥和死亡率的升高相關(guān)，需抗生素治療繼發(fā)感染在最初1周較少見(jiàn)，增強(qiáng)CT出現(xiàn)氣泡征提示感染可能

接軌國(guó)際，提出新分級(jí)系統(tǒng)及影像學(xué)術(shù)語(yǔ)5整理課件AP的病因

病因調(diào)查更重視高脂血癥常見(jiàn)病因

膽石癥(包括膽道微結(jié)石)，乙醇，高脂血癥其他病因壺腹乳頭括約肌功能不良、藥物和毒物、逆行性胰膽管造影術(shù)（ERCP）后，十二指腸乳頭旁憩室，外傷性、高鈣血癥，腹部手術(shù)后，胰腺分裂，壺腹周圍癌，胰腺癌，血管炎，感染性(柯薩奇病毒，腮腺炎病毒，獲得性免疫缺陷病，蛔蟲癥），自身免疫性（系統(tǒng)性紅斑狼瘡，干燥綜合征），α1-抗胰蛋白酶缺乏癥等特發(fā)性經(jīng)臨床與影像、生化等檢查，不能確定病因者6整理課件較2003版?中國(guó)急性胰腺炎診治指南?，新版指南更強(qiáng)調(diào)高脂血癥在病因中的地位近來(lái)研究顯示，高三酰甘油血癥性胰腺炎的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，當(dāng)高三酰甘油≥11.3mmol/L時(shí)，臨床極易發(fā)生AP，而高三酰甘油降至5.65mmol/L以下時(shí)，發(fā)生AP的危險(xiǎn)性降低強(qiáng)調(diào)增強(qiáng)CT在胰腺炎診斷中的必須要性

病因調(diào)查更重視高脂血癥7整理課件新版指南了標(biāo)準(zhǔn)了診斷流程，包括：AP的初步診斷病因診斷分級(jí)診斷并發(fā)癥診斷強(qiáng)調(diào)疾病的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)通過(guò)評(píng)估全身狀況做出完整診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷流程，強(qiáng)調(diào)準(zhǔn)確分級(jí)診斷和完整診斷8整理課件新版指南細(xì)化了各種器官衰竭的表現(xiàn)，提出了全身炎癥反響綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)及腹腔內(nèi)高壓、腹腔間隔室綜合征、胰腺腦病的診斷全身炎癥反響綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)心率＞90次/分體溫＜36℃或＞38℃WBC計(jì)數(shù)＜4×109/L或＞12×109/L呼吸頻率＞20次/分或P＜20mmHg符合兩項(xiàng)及以上即可診斷全身炎癥反響綜合征，其持續(xù)存在將會(huì)增加器官功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)診斷流程，強(qiáng)調(diào)準(zhǔn)確分級(jí)診斷和完整診斷9整理課件腹腔間隔室綜合征的診斷膀胱壓≥20mmHg，伴有少尿、無(wú)尿、呼吸困難、吸氣壓增高、血壓降低時(shí)應(yīng)考慮出現(xiàn)腹腔間隔室綜合征胰腺腦病是AP的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，表現(xiàn)為耳鳴、復(fù)視、譫妄、語(yǔ)言障礙及肢體僵硬、昏迷等，多發(fā)于AP早期，具體機(jī)制不清標(biāo)準(zhǔn)診斷流程，強(qiáng)調(diào)準(zhǔn)確分級(jí)診斷和完整診斷10整理課件增強(qiáng)CT診斷輔助檢查強(qiáng)調(diào)了增強(qiáng)CT檢查在AP診斷分級(jí)、隨訪中的重要性，推薦CT掃描作為診斷AP的標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)方法，且發(fā)病1周左右的增強(qiáng)CT診斷價(jià)值更高，可有效區(qū)分液體積聚和壞死范圍以改進(jìn)的CT嚴(yán)重指數(shù)〔CTSI〕評(píng)分作為分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)診斷流程，強(qiáng)調(diào)準(zhǔn)確分級(jí)診斷和完整診斷11整理課件改進(jìn)CTSI評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)診斷流程，強(qiáng)調(diào)準(zhǔn)確分級(jí)診斷和完整診斷評(píng)分≥4分可診斷為中度AP或重度AP12整理課件分級(jí)診斷新指南明確了AP診斷標(biāo)準(zhǔn)，細(xì)化AP分級(jí)診斷，按照改進(jìn)的Marshall評(píng)分系統(tǒng)對(duì)器官功能衰竭進(jìn)行評(píng)分重度AP為符合AP的診斷標(biāo)準(zhǔn)，伴有持續(xù)性〔＞48h〕器官功能障礙〔單器官或多器官〕，改進(jìn)Marshall評(píng)分≥2分標(biāo)準(zhǔn)診斷流程，強(qiáng)調(diào)準(zhǔn)確分級(jí)診斷和完整診斷13整理課件改進(jìn)Marshall評(píng)分系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)診斷流程，強(qiáng)調(diào)準(zhǔn)確分級(jí)診斷和完整診斷PO2為動(dòng)脈血氧分壓，F(xiàn)iO2為吸入氧濃度，空氣〔21%〕，純氧2L/min〔25%〕，純氧4L/min〔30%〕，純氧6～8L/min〔40%〕，純氧9～10L/min〔50%〕14整理課件重視臟器功能維護(hù)維護(hù)臟器功能器官功能衰竭的出現(xiàn)和持續(xù)時(shí)間是影響AP預(yù)后的主要因素從病理生理學(xué)角度來(lái)看、在AP發(fā)病的早期，局部主要表現(xiàn)為急性液體積聚、胰外侵犯及胰腺內(nèi)外的壞死，全身主要表現(xiàn)為過(guò)度炎癥反響及有效循環(huán)血容量相對(duì)缺乏，因此治療強(qiáng)調(diào)治療早期給予控制液體復(fù)蘇15整理課件重視臟器功能維護(hù)控制性液體復(fù)蘇分快速擴(kuò)容和調(diào)控體內(nèi)液體分布兩個(gè)階段，細(xì)節(jié)上注意輸液的量和質(zhì)：快速擴(kuò)容晶膠比為2:1,6h內(nèi)完成調(diào)控體內(nèi)液體分布晶膠比為3:1,小劑量速尿16整理課件重視臟器功能維護(hù)近年來(lái)各項(xiàng)技術(shù)藥物的開展和應(yīng)用對(duì)器官功能支持治療起到了積極作用，以ARDS為例，臨床研究提示：合理的機(jī)械通氣模式早期、大劑量、短程糖皮質(zhì)激素應(yīng)用氣管鏡下肺泡灌洗術(shù)為有效的治療方法指南對(duì)腎臟替代治療提出了明確指征17整理課件重視臟器功能維護(hù)腎臟替代治療指征：

伴急性腎功能衰竭，或尿量≤0.5ml/Kg/h早期伴2個(gè)或兩個(gè)以上的器官功能障礙SIRS伴心動(dòng)過(guò)速，呼吸急促，經(jīng)一般處理效果不明顯伴嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂伴胰腺腦病且推薦采用連續(xù)靜脈-靜脈濾過(guò)和持續(xù)血漿濾過(guò)吸附2種聯(lián)合模式18整理課件重視臟器功能維護(hù)指南強(qiáng)調(diào)SAP的腸道功能維護(hù)：密切觀察腹部體征及排便情況及早給予促胃腸動(dòng)力藥物，保護(hù)腸道黏膜屏障強(qiáng)調(diào)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)腸道功能維持的促進(jìn)作用在營(yíng)養(yǎng)支持方面目前大多數(shù)國(guó)內(nèi)外比較支持的觀點(diǎn)：MAP——無(wú)需營(yíng)養(yǎng)支持SAP——需營(yíng)養(yǎng)支持，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)于腸外,腸外在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無(wú)法實(shí)施或有禁忌時(shí)使用SAP及MSAP——新指南早期給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)〔48h內(nèi)〕，可先予短肽制劑，逐步過(guò)渡到整蛋白制劑19整理課件細(xì)化抗生素使用原那么抗生素的使用在救治SAP中起到重要作用，但以往的治療觀念存在許多誤區(qū)，最常見(jiàn)的問(wèn)題：濫用抗生素過(guò)多的進(jìn)行“預(yù)防性治療〞壞死和感染是AP最嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是死亡的主要原因，MAP是無(wú)菌性炎癥，使用抗生素是有害無(wú)益20整理課件細(xì)化抗生素使用原那么對(duì)可預(yù)測(cè)的SAP患者預(yù)防性使用抗生素不能減少感染相關(guān)并發(fā)癥，亦不能降低死亡率，反而可能增加腸道缺血發(fā)生新指南對(duì)于非膽源性AP〔包括各種分級(jí)程度〕不推薦使用抗生素，只對(duì)膽源性MAP或伴有感染的MSAP/SAP常規(guī)使用抗生素21整理課件

多學(xué)科聯(lián)合治療模式AP早期階段如無(wú)感染性壞死，無(wú)需感染性治療，伴有胰周壞死者仍需積極早期干預(yù)早期開放手術(shù)治療并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率高，新指南推薦，除非伴有嚴(yán)重腹腔間室綜合征，不建議AP患者早期手術(shù)治療，在晚期階段，合并胰腺膿腫/感染時(shí)考慮手術(shù)治療新指南主張先行微創(chuàng)引流治療，失敗后考慮考慮開放手術(shù)治療2