GOLD指南更新要點(diǎn)解讀

2021版GOLD指南更新要點(diǎn)解讀1精選pptGOLD簡介GOLD是一個(gè)機(jī)構(gòu)組織，于1998年成立，中文譯為“慢性阻塞性肺病全球建議〞。2001年起GOLD出版了有關(guān)COPD診斷、管理的策略，使其成為指導(dǎo)全球有關(guān)COPD診療的依據(jù)。GOLD文件每年都會(huì)更新，并根據(jù)最新的研究結(jié)果和專家共識(shí)對(duì)GOLD治療策略進(jìn)行修訂。2精選pptGOLD簡介

每5年修訂一次2006年11月19日，GOLD執(zhí)行委員會(huì)在日本京都公布了200版，是一次較大的修訂。每年有更新。GOLD2021修訂內(nèi)容較大對(duì)COPD評(píng)估方式和管理的模式有了較大的更新并增加了2個(gè)新的章節(jié)：COPD加重期和合并癥GOLD于2021年，2021年，2021年再次更新3精選ppt2021年GOLD關(guān)于COPD定義的更新2006版GOLDCOPD是一種可以預(yù)防和治療的疾病，可伴有一些顯著地肺外效應(yīng)，這些肺外效應(yīng)于患者疾病的嚴(yán)重性相關(guān)。肺部病變的特點(diǎn)為不完全可逆性氣流受限，這種氣流受限通常呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對(duì)有害顆粒或者氣體的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。2011版GOLDCOPD是一種可防治的常見疾病，其特征為持續(xù)存在的氣流受限。氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)展，伴有氣道和肺對(duì)有害顆粒或氣體所致慢性炎癥反應(yīng)增加。急性加重和合并癥影響整體疾病的嚴(yán)重程度新定義首次將“急性加重和合并癥〞寫入定義。以“持續(xù)存在的氣流受限〞取代舊定義中的“不完全可逆性氣流受限“〞“持續(xù)存在的氣流受限〞更準(zhǔn)確反映COPD病理生理特征和疾病過程。也給臨床醫(yī)生一個(gè)清晰提示，即COPD應(yīng)該長期規(guī)律的治療4精選ppt慢阻肺的氣流受限塌陷肺泡氣道狹窄黏液分泌氣道炎癥脹大的肺泡氣體限閉塌陷的支氣管臨床特征咳嗽、咳痰小氣道病變，氣道阻力增加支氣管炎臨床特征過度充氣、喘息肺泡附著喪失，彈性回縮力下降肺氣腫GOLD20215炎癥是COPD核心的病理改變GOLD20216精選ppt炎癥驅(qū)動(dòng)疾病進(jìn)展，導(dǎo)致一系列的臨床表現(xiàn)，

直至死亡肺功能下降

呼吸困難

急性加重

運(yùn)動(dòng)耐量下降健康狀況惡化死亡氣流受限粘液纖毛功能障礙結(jié)構(gòu)改變氣道炎癥全身效應(yīng)Agusti.RespirMed2005Agustietal.EurRespirJ2003Bernardetal.AmJRespirCritCareMed1998.7精選ppt不斷加劇的氣道炎癥導(dǎo)致急性加重1.WedzichaJA,etal.Lancet.2007;370:786-796.2.AntonioAnzueto.ProcAmThoracSoc.2007;4:554-564.慢性阻塞性肺疾病急性加重機(jī)制：慢性炎癥根底上發(fā)生的急性炎癥加重慢性阻塞性肺疾病氣道炎癥越嚴(yán)重，病理生理改變?cè)矫黠@，導(dǎo)致病癥加重，使患者尋求醫(yī)療幫助，通常被診斷為慢性阻塞性肺疾病急性加重28精選ppt9IL-8,TGF-1,IP-10,Mig,I-TAC,LTB4,GRO-,MCP-1,MMP-9顆粒蛋白酶B,穿孔素,IFN-

,TNF-

IL-8,IL-6,TGF-1TGF-,IP-10,Mig,I-TAC,LTB4,GRO-,MCP-1,ROS,MMP-9絲氨酸蛋白酶類，TNF-

,ROS,IL-8,MPO,LTB4中性粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞CD8+T細(xì)胞上皮細(xì)胞COPD:炎癥介質(zhì)GOLD20219精選pptAECOPD炎癥特點(diǎn)的比較RANTES：調(diào)節(jié)活化正常T細(xì)胞表達(dá)和分泌的趨化因子1、BathoornE,etal.IntJChronObstructPulmonDis.2021;4:101-9.Epub2021Apr15.2、SaldíasPF,etal.RevMedChil.2021Jan;140(1):10-8.10精選pptCD8+T細(xì)胞通過誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡從而導(dǎo)致肺損傷。在患有肺氣腫的吸煙病人中，隨著CD8+細(xì)胞數(shù)量的增加，細(xì)胞凋亡指數(shù)也隨之增大。氣道炎癥不斷加劇導(dǎo)致肺氣腫加重CosioMG,MajoJ,etal.InflammationoftheAirwaysandLungParenchymainCOPD.CHEST2002;121:160S–165SCD8+T細(xì)胞數(shù)量與肺泡壁細(xì)胞凋亡指數(shù)細(xì)胞凋亡指數(shù)CD8+T細(xì)胞數(shù)量/mm肺泡壁研究選取了15例吸煙者和6例不吸煙者的肺部樣本，觀察T細(xì)胞表型以及吸煙者中細(xì)胞的凋亡情況。11精選pptCOPD患者肺功能與細(xì)胞因子TNF-α負(fù)相關(guān)TangS,etal.PLoSOne.

2021Apr23;8(4):e62385.研究納入152例肺結(jié)核合并COPD患者、150例肺結(jié)核患者、157例COPD患者和50例健康對(duì)照者，檢測(cè)外周血T淋巴細(xì)胞的主要亞群，并檢測(cè)血清中

sIL-2R,IL-6,IFN-γ,TNF-α的水平，觀察患者肺功能與細(xì)胞因子的相關(guān)性。12精選ppt氣道炎癥不斷加劇導(dǎo)致肺功能下降更快>30<201000誘導(dǎo)痰中的中性粒細(xì)胞(%)9020–308060705040FEV1

下降速率(mL/年)P<0.01ThisslidereviewsanimportantstudybyStanescuetal.whichhighlightstheroleofneutrophilsin慢阻肺,bylinkingincreasednumbersofneutrophils(insputum)withdeclininglungfunction.FEV1,Neutrophil,SputumStanescuetal.Airwaysobstruction,chronicexpectoration,andrapiddeclineofFEV1insmokersareassociatedwithincreasedlevelsofsputumneutrophils.Thorax1996;51:267-271入選46例吸煙者和戒煙者，中位年齡64歲，隨訪15年，檢測(cè)肺功能、誘導(dǎo)痰細(xì)胞計(jì)數(shù)。13精選pptAECOPD時(shí)痰液嗜酸性粒細(xì)胞明顯增加BathoornE,etal.IntJChronObstructPulmonDis.2021,3(2):217-229.研究觀察了68例COPD患者穩(wěn)定期和急性加重期時(shí)痰液中的炎癥細(xì)胞，隨訪2-3年，以確定急性加重時(shí)的炎癥機(jī)制。14精選ppt支氣管炎急性加重期中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增加〔活檢〕SaettaM,etal.AmJRespirCritCareMed.1994;150:1646-1652.Thisstudyshowsthatthenumbersofneutrophilswassignificantlyincreasedduringexacerbations(P<0.01).AcuteExacerbation,Neutrophil*P<0.01vs穩(wěn)定期急性加重期*穩(wěn)定期3000中性粒細(xì)胞數(shù)/mm225020010015050研究分析了11例急性加重期的慢性支氣管炎患者和12例穩(wěn)定期的慢性支氣管炎患者的痰液標(biāo)本，以確定急性加重期氣道炎癥的特性和嚴(yán)重程度。15精選ppt慢阻肺急性加重期血漿炎癥標(biāo)志物水平升高HurstJR,etal.AmJRespirCritCareMed.2006;174:867-874.*P<0.001vs基線*血清濃度Persistent,low-gradesystemicinflammationisthoughttoplayakeyroleinthepathogenesisofatherothrombosis.AcuteExacerbation,CRP,IL-8*研究納入90例慢阻肺患者，檢測(cè)患者基線時(shí)和急性加重期的血漿中36種生物標(biāo)志物的水平，評(píng)估急性加重時(shí)血漿生物標(biāo)志物的改變。16精選ppt痰量增加呼吸困難急性加重咳嗽骨骼肌萎縮骨質(zhì)疏松癥低氧血癥慢性貧血17AgustiAG,etal.EurRespirJ.2003;21:347-360.呼吸系統(tǒng)全身系統(tǒng)心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加和死亡營養(yǎng)不良和體重下降、抑郁COPD:炎癥的臨床表現(xiàn)17精選ppt慢阻肺綜合評(píng)估患者特征肺功能分級(jí)急性加重次數(shù)/年mMRCCATCCQA低風(fēng)險(xiǎn)，癥狀較少GOLD1-2≤10-1<100-1B低風(fēng)險(xiǎn)，癥狀較少GOLD1-2≤1≥2≥10>1C高風(fēng)險(xiǎn)，癥狀較少GOLD1-3≥20-1<100-1D高風(fēng)險(xiǎn)，癥狀較多GOLD1-4≥2≥2≥10>1(C)高危較少癥狀(B)

低危較多癥狀(A)低危較少癥狀（D）高危較多癥狀風(fēng)險(xiǎn)(氣流受限的GOLD分類)4≥210321風(fēng)險(xiǎn)（急性加重病史）CAT<10CAT≥10mMRC<2mMRC≥2CCQ(0、1)CCQ>1評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)是，選擇因GOLD分級(jí)或急性加重病史最高風(fēng)險(xiǎn)〔因病情加重住院>1次考慮為高風(fēng)險(xiǎn)〕18精選ppt慢阻肺穩(wěn)定期藥物治療患者推薦首選備選其他可選ASAMA或SABALAMA或LABA或SABA+SAMA茶堿BLAMA或LABALAMA+LABASABA+/SAMA茶堿CLAMA或ICS+LABALAMA+LABA或LAMA+PDE4抑制劑或LABA+PDE4抑制劑PDE4抑制劑SABA+/SAMA茶堿DLAMA和/或ICS+LABAICS+LABA+LAMA或ICS+LABA+PDE4抑制劑或LAMA+LABA或LAMA+PDE4抑制劑羧甲司坦SABA+/SAMA茶堿19精選ppt穩(wěn)定期慢阻肺非藥物治療

分級(jí)基本治療推薦取決于當(dāng)?shù)刂改螦戒煙（可包含藥物治療）體力活動(dòng)流感疫苗肺炎疫苗B、C、D戒煙（可包含藥物治療）肺康復(fù)體力活動(dòng)流感疫苗肺炎疫苗20精選ppt2021板GOLD更新說明2021年在GOLD2021修訂版的根底上再次進(jìn)行了更新，已在1月GOLD官方網(wǎng)站〔〕公布。該更新主要參考了2021年1月1日至2021年12月31日發(fā)表在PubMed()上發(fā)表的文獻(xiàn)，共計(jì)312篇，其中的31篇對(duì)GOLD〔2021更新版〕產(chǎn)生了重要影響。GOLD2021更新版，延續(xù)了GOLD2021修訂版的框架和中心內(nèi)容。21精選ppt2021版GOLD更新內(nèi)容有關(guān)哮喘和慢阻肺重疊綜合征的更新有關(guān)慢阻肺穩(wěn)定期其他治療的更新有關(guān)慢阻肺其它問題的更新22精選ppt2021年GOLD更新內(nèi)容哮喘和COPD重疊綜合征〔ACOS〕:在2021年5月全球哮喘防治創(chuàng)議上由GINA委員會(huì)發(fā)表。2021年GOLD更新中僅寫了簡短的摘要。2021年GOLD更新后全文增加了ACOS的內(nèi)容。23精選ppt

2021年GOLD更新內(nèi)容--- 哮喘和COPD重疊綜合征〔ACOS〕

既有哮喘又有COPD特征的患者，經(jīng)歷更頻繁的急性加重，更差生活質(zhì)量，肺功能下降速度快，死亡率高。既有哮喘又有COPD特征的患者比例在15%和55%之間，準(zhǔn)。醫(yī)生診斷COPD合并哮喘的患者約占15%~20%。24精選ppt哮喘、COPD和哮喘-COPD重疊綜合征的定義哮喘哮喘是一種異質(zhì)性疾病，通常的特征為慢性氣道炎癥。它被定義為病史中存在強(qiáng)度隨時(shí)間出現(xiàn)變化的喘息、氣促，胸悶和咳嗽的呼吸道病癥，伴隨可變的氣流受限。[GINA2021]25精選ppt哮喘、COPD和哮喘-COPD重疊綜合征的定義COPDCOPD是一種可防可治的疾病，其特征為持續(xù)的氣流受限，常呈進(jìn)展性并與加劇的氣道和肺內(nèi)對(duì)有害顆?；驓怏w產(chǎn)生的慢性炎癥反映相關(guān)。急性加重和合并癥導(dǎo)致患者的疾病嚴(yán)重度不同。[GOLD2021]26精選ppt哮喘-COPD重疊綜合征的定義哮喘COPDACOSACOS被定義為同時(shí)存在常與哮喘相關(guān)的和常與COPD相關(guān)的臨床特征的持續(xù)氣流受限。因而ACOS被定義為同時(shí)具備哮喘和COPD特征的疾病。[GINA&GOLD]27精選ppt特點(diǎn)：如存在則提示哮喘COPD起病年齡20歲以前40歲以后癥狀特點(diǎn)-隨著不同分鐘，小時(shí)，或天發(fā)生變化-易在夜晚或晨起時(shí)惡化-可由運(yùn)動(dòng)，包括大笑在內(nèi)的情緒波動(dòng)，暴露于灰塵或其他過敏原誘發(fā)-盡管治療癥狀仍持續(xù)-病癥雖然時(shí)好時(shí)壞，但每日總有癥狀，且氣促的特征為勞力性氣促-慢性咳嗽咳痰先于呼吸困難的產(chǎn)生，與促發(fā)因素?zé)o關(guān)肺功能可變性的氣流受限（肺功能測(cè)定或PEF）持續(xù)的氣流受限（FEV1/FVC<0.7，POST-BD）無癥狀時(shí)的肺功能正常異常既往家族史-既往曾有醫(yī)生診斷為哮喘-有哮喘家族史，且常存在其他過敏情況（過敏性鼻炎或濕疹）-既往曾有醫(yī)生診斷為COPD,慢性支氣管炎或肺氣腫-嚴(yán)重暴露于危險(xiǎn)因素中：吸煙，生物燃料的使用病情過程-癥狀不隨時(shí)間惡化，但而歲季節(jié)或者年份發(fā)生變化-可能自行好轉(zhuǎn)或者在支氣管舒張劑使用后產(chǎn)生即刻療效，也可在ICS使用幾周后起效-癥狀隨時(shí)間緩慢惡化（病程逐年進(jìn)展）-快速起效的支氣管舒張劑有限胸部X線正常重度過度充氣28精選pptACOS的常見特征起病年齡>40歲，但可能在兒童或成年早期有過癥狀呼吸道癥狀的特點(diǎn)癥狀，包括勞力性氣促是持續(xù)的，但可有顯著地可變性特征肺功能氣流受限非完全可逆，但常存在或既往存在可逆性癥狀間歇期的肺功能持續(xù)氣流受限既往家族史反復(fù)存在的醫(yī)生診斷的哮喘病史（當(dāng)前或既往），有過敏史和哮喘家族史和/或?qū)τ泻ξ镔|(zhì)的暴露史時(shí)相治療可部分但顯著地改善癥狀。疾病通常持續(xù)進(jìn)展，治療需求高胸部X-線常有過度充氣和其他COPD的改變急性加重比COPD更常見，但可隨治療緩解。合并癥可加劇功能障礙典型的氣道炎癥痰中嗜酸粒細(xì)胞和/或中性粒細(xì)胞29精選ppt診斷哮喘、COPD和哮喘-COPD重疊綜合征進(jìn)行肺功能測(cè)定變量哮喘COPDACOS正常FEV1/FVCBD使用前或后可存在不存在不存在（除非存在其他慢性氣流受限的證據(jù)）BD使用后FEV1/FVC<0.7AF受限（可自行或治療后改善）需要診斷（GOLD）常存在FEV1≥80%預(yù)計(jì)值可存在（可控制或存在癥狀間歇期）可存在（輕度AF受限-GOLD分類中A&B類）輕度ACOS中可存在FEV1<80%預(yù)計(jì)值可存在（是哮喘急性加重的危險(xiǎn)因素）提示AF受限的嚴(yán)重程度&未來事件的風(fēng)險(xiǎn)提示AF受限的嚴(yán)重程度&未來事件的風(fēng)險(xiǎn)BD使用后FEV1較基線增量>12%%200ml常在某些情況下出現(xiàn)（可能在良好控制或控制的患者中不出現(xiàn)）常見，在FEV1低時(shí)更為常見：可考慮ACOS常見。在FEV1低時(shí)更常見BD使用后FEV1較基線增量>12%&400ml更高幾率為哮喘COPD不常見，但也要考慮ACOS可存在30精選ppt慢阻肺和哮喘重疊綜合征〔ACOS〕

呼吸病癥患者的分布診斷Step1:病人患有慢性氣道疾病嗎？Step2:病人患有慢性氣道疾病嗎？Step3:肺功能測(cè)定Step4:開始初始治療Step5:轉(zhuǎn)診進(jìn)行專業(yè)性檢查〔如果有必要的話〕提示慢性氣道疾病的特征包括：〔1〕慢性或復(fù)發(fā)性咳嗽咯痰呼吸困難或喘息，或反復(fù)性急性下呼吸道感染〔2〕以往醫(yī)生診斷的哮喘或慢阻肺病史〔3〕曾使用吸入藥物治療史〔4〕吸煙史〔5〕職業(yè)危害暴露史〔1〕收集支持哮喘或慢阻肺診斷的特征〔2〕比較支持哮喘或慢阻肺爭端特征的條目〔3〕考慮哮喘或慢阻肺診斷確實(shí)定性，或是否具有兩者特征而提示ACOS〔1〕提示哮喘特征，不應(yīng)在未使用ICS的情況下使用LABA〔2〕提示慢阻肺，應(yīng)給予支氣管舒張劑對(duì)癥治療，不應(yīng)單獨(dú)使用ICS〔3〕ACOS的治療包括停止吸煙、肺康復(fù)、疫苗接種、合并癥的治療等31精選ppt2021版GOLD更新內(nèi)容有關(guān)哮喘和慢阻肺重疊綜合征的更新有關(guān)慢阻肺穩(wěn)定期其他治療的更新有關(guān)慢阻肺其它問題的更新32精選ppt關(guān)于COPD穩(wěn)定期的有關(guān)治療更新LehouckAetal.AnnInternMed,2021,156(2):105-114維生素Dlehouck等的研究顯示，中至極度COPD患者每4周補(bǔ)充維生素D10萬IU，1年，結(jié)果對(duì)患者首次急性加重時(shí)間、頻率、肺功能、生活質(zhì)量、病死率均無顯著影響目前尚無證據(jù)說明補(bǔ)充維生素D會(huì)對(duì)COPD急性加重產(chǎn)生影響33精選ppt關(guān)于COPD穩(wěn)定期的有關(guān)治療更新

他汀類藥物他汀類藥物除降血脂外，還有抗炎，抗氧化?？辜?xì)胞凋亡和改善血管內(nèi)皮功能，近年來收到了重視。STATCOPE，一項(xiàng)多中心、前瞻性、隨機(jī)、雙盲、撫慰劑對(duì)照研究〔45個(gè)中心，納入885例患者〕說明，辛伐他汀40mg/d，口服12036個(gè)月，對(duì)AECOPD頻率無影響〔P=0.54〕。這一陰性結(jié)果被寫入2021年GOLD指南中。

34精選ppt關(guān)于COPD穩(wěn)定期的有關(guān)治療更新3、西地那非一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、撫慰劑對(duì)照研究說明，對(duì)于COPD合并肺動(dòng)脈高壓的患者，使用西地那非〔20mg,3次/d〕聯(lián)合康復(fù)治療3個(gè)月，對(duì)COPD患者活動(dòng)耐量無顯著影響，這一陰性結(jié)果也被寫入2021年GOLD指南中。

BlancoIetal.EurRespirJ,2021,42(4):982-99235精選ppt關(guān)于COPD穩(wěn)定期的有關(guān)治療更新4、吸入糖皮質(zhì)激素的使用和撤除目前不主張對(duì)COPD患者單獨(dú)吸入激素治療，多于LABA聯(lián)合使用，推薦在C級(jí)和D級(jí)患者使用。2021年GOLD指南提到局部患者突然停用吸入激素后可能導(dǎo)致AECOPD.2021年GOLD指南引用了一篇文獻(xiàn)〔WISDOM的研究〕，重度COPD患者分別使用噻托溴銨、沙美特羅和氟替卡松〔1000ug/d〕三藥聯(lián)合吸入治療6周后，在12周內(nèi)逐漸停用氟替卡松，雖然肺功能明顯下降〔FEV1谷值在18周時(shí)下降38ml,在52周時(shí)下降43ml，但是并不增加急性加重風(fēng)險(xiǎn)〕

MagnussenH,etal.NEnglJMed,2021,371(14):1285-129436精選ppt關(guān)于COPD穩(wěn)定期的有關(guān)治療更新5、大劑量乙酰半胱氨酸〔NAC〕的治療作用2021年GOLD指南中引用了一篇來自中國的多中心研究結(jié)果〔發(fā)表在2021年柳葉刀-呼吸病學(xué)雜志〕，大劑量NAC(1200mg/d)可以明顯降低AECOPD的頻率。

ZhengJP,etal.LancetRespirMed,2021,2(3):187-19437精選pptPANTHEON主要終點(diǎn)：年急性加重率p<0.0001下降39%〔風(fēng)險(xiǎn)比0.61,95%CI0.48-0.77〕p=0.0011下降22%〔風(fēng)險(xiǎn)比0.78,95%CI0.67@0.90〕38精選ppt關(guān)于COPD穩(wěn)定期的有感治療更新6、無創(chuàng)機(jī)械通氣2021年發(fā)表了二項(xiàng)隨機(jī)、對(duì)照研究，對(duì)于COPD合并高碳酸血癥患者在健康狀況和生存率方面得出了不同的結(jié)果，2021年GOLD指南指出，目前的證據(jù)尚缺乏以對(duì)此項(xiàng)治療制定推薦意見。StruikFM,etal.Thorax,2021,69(9):826-834Koehnlein,etal.LancetRespirMed,2021,2(9):698-70539精選ppt2021版GOLD更新內(nèi)容有關(guān)哮喘和慢阻肺重疊綜合征的更新有關(guān)慢阻肺穩(wěn)定期其他治療的更新有關(guān)慢阻肺其它問題的更新40精選ppt關(guān)于COPD急性加重的更新關(guān)于急性加重的誘發(fā)因素2021年GOLD指南增加了對(duì)AECOPD的危害和影響因素