臨床合理用藥指南

第一講 臨床合理用藥概述一、根本概念〔藥廣義與狹義概念〕品”兩個(gè)概念的統(tǒng)稱，藥必需經(jīng)過科學(xué)論證其治療效能，并經(jīng)省以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)后，方可作為市場(chǎng)上允許出售的特別商品。：是泛指對(duì)疾病具有治療、診斷和預(yù)防作用的物質(zhì)，藥物是人類醫(yī)療、預(yù)防、保健必需的一類特別商品。：藥品是指用于預(yù)防、治療、診斷人的疾病，有目的地調(diào)整人的生理機(jī)能并規(guī)定有適應(yīng)癥、用法和用量的物質(zhì)。包括中藥材、中藥飲片、中成藥、化學(xué)原料藥及其制劑、抗生素、生物制品、放射性藥品、血清疫苗、血液制品和診斷藥品等。二、什么是合理用藥首先，最正確的、最抱負(fù)的等形容詞比較確定化。醫(yī)藥科學(xué)總是日月異向前進(jìn)展的，一個(gè)時(shí)期稱得上最好的藥物或藥物療法，持續(xù)不久就會(huì)被更更好的藥物和療可以這樣說，目前的藥物和療法不行能永久是最好的或最抱負(fù)的。“合理”這個(gè)詞比較穩(wěn)妥，簡(jiǎn)潔講，合理就是符合肯定的道理。依據(jù)目前國際在了解疾病和了解藥物的根底上，從大衛(wèi)生觀角度動(dòng)身，安全、有效、適時(shí)、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)地使用藥物。適當(dāng)性。從理論上講，真正意義的合理用藥必需兼顧這四個(gè)方面，單—考慮其中一兩個(gè)因素的用藥，不算合理用藥。(一)有效性3／4不同的個(gè)體選用不同的藥物及劑量?！捕?安全性但個(gè)別病人使用此藥店，全身皮膚消滅水皰，很快就轉(zhuǎn)變成表皮壞死、漬促、脫落，病人就像被燒傷一樣，救治不準(zhǔn)時(shí)就可能喪命。病人擔(dān)當(dāng)盡可能小的治療風(fēng)險(xiǎn)。(三〕適當(dāng)性劑量恰當(dāng)，給藥途徑適宜，合并用藥合理。目的是充分發(fā)揮藥物的作用，盡量削減藥物對(duì)人體所產(chǎn)生的毒副作用，從而快速有效的掌握疾病的進(jìn)展，恢復(fù)人體安康。說，用藥過程的各個(gè)環(huán)節(jié)都要適當(dāng)才行。具體做到如下幾點(diǎn)：適當(dāng)?shù)乃幬锵抵杆幬镞x擇正確，在眾多的同類藥物中，依據(jù)病人病情，全良反響，也不能只圖省醫(yī)藥費(fèi)而延誤疾病治療。適當(dāng)?shù)膭┝康材墚a(chǎn)生藥物治療作用所需的用量，稱為劑量。假設(shè)少于這藥量應(yīng)當(dāng)把握得當(dāng)，不能過多，也不能太少。20124—5適當(dāng)?shù)臅r(shí)間把握時(shí)間藥動(dòng)學(xué)，有助于調(diào)整給藥時(shí)間，使之與疾病規(guī)律適應(yīng)。傳統(tǒng)的量—效觀點(diǎn)認(rèn)為，藥物作用強(qiáng)度在肯定范圍內(nèi)與劑量大小成正比關(guān)系。但是，現(xiàn)代時(shí)間藥理學(xué)爭(zhēng)論說明，即使一樣劑量，給藥時(shí)間不同，機(jī)體對(duì)藥物的反響會(huì)有差異，藥效也有差異。如洋地黃夜間給藥。機(jī)體敏感性明顯高于由晝給藥?，F(xiàn)已證明，幾乎各類藥物的作用都有不同程度的晝夜節(jié)律性差異。所以在防治疾病用藥時(shí)，把握適當(dāng)?shù)慕o藥時(shí)間。適當(dāng)?shù)耐緩街饕附o藥方法，同一藥物不同給藥途徑，會(huì)引起不同的藥物瀉，肌內(nèi)注射或靜脈滴注則有鎮(zhèn)痙、冷靜及減低顱內(nèi)壓等作用。1癲癇、冠心病等慢性疾病則可能需要持續(xù)用藥維持治療假設(shè)干年，有的甚至終身用藥。(四)經(jīng)濟(jì)性使患者在取得良好治療效果的同時(shí)，擔(dān)當(dāng)費(fèi)用最少。的藥物進(jìn)展治療。良反響發(fā)生，用藥方法便利得當(dāng)，易于患者承受，療程盡可能短，藥費(fèi)盡可能少。藥、合理并用等幾個(gè)方面。六、用藥原則：〔一〕嚴(yán)格把握適應(yīng)癥，嚴(yán)禁濫用礙性貧血，一般炎癥不要輕率使用?！捕潮M量不用，可用可不用時(shí)就不要應(yīng)用例如輕度單純性骨折、早期輕度的糖尿病可以不首先實(shí)行藥物治療?！踩嘲盐账幬锏牟涣挤错?，權(quán)衡利弊其發(fā)生率極低，其危急性遠(yuǎn)比傷寒小，故可應(yīng)用?！菜摹硨?duì)癥下藥，因人施藥的用法、合理的配方。七、藥物的合理選擇人必需選擇快作用制劑。法莫替丁>雷尼替丁.如解熱鎮(zhèn)痛藥,按其鎮(zhèn)痛強(qiáng)度可排列為:阿司匹林>布洛芬>安乃近>撲熱息痛.鈣離子拮抗劑按其作用機(jī)制可排列為:硝苯地平-硫氮卓酮-異搏定。八、藥物的合理用量九、藥物的合理用法用的先后挨次等。生的效果完全不同，同一種藥物經(jīng)不同的途徑所承受的劑量也有很大的差異。利尿效果很快不明顯，并可引起水電解質(zhì)紊亂，而實(shí)行用2—42—310皮質(zhì)激素〔ACTH〕的抑制程度，每天服一次明顯低于每天服三次?！衔?17-17、21-羥類固醇的含量影響不大，但每天三次服，可使皮〔可的松、氫化可的松〕或隔日〔潑尼松〕早晨賜予?！踩磿r(shí)辰規(guī)律服藥:機(jī)體對(duì)藥物的敏感性及藥代動(dòng)力學(xué)等存在明顯的周期性變化，777上午較低，以晚間服較好；氨茶堿的吸取率以上午7時(shí)較高，故以上午7時(shí)服較好；阿司匹林在上午6時(shí)服半衰期較長(zhǎng)、消退慢，藥效高，晚上6時(shí)服藥效較差；利多卡35271120—25分鐘；乙酰膽堿、組胺的反響頂峰時(shí)間為晚上22發(fā)病，抗組胺藥早晨給生效慢但療效持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)一倍。故早晨給藥可起到事半功倍的作用。腎上腺皮質(zhì)激素在上午8時(shí)服用療效較好，副作用也較輕。改善心功能。十、合理停藥2.半衰期較127內(nèi)維生素不平衡，影響機(jī)體的正常功能，甚至中毒。1.藥物依耐性，如精神藥〔安定、利眠寧、氨甲丙二酯等〕久用可引起依耐性，一般用藥不超過3個(gè)月，如必需應(yīng)用，應(yīng)更換藥品。2.成癮性，嗎啡、杜冷丁等不能超過5天，因1，1—210可引起二重感染；氯霉素可引起再生障礙性貧血，因此一般用藥不超過22—451—23—4十一、藥物相互作用兩種以上藥物并用，在藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)上相互影響，相互作用效應(yīng)可以或削減，為此臨床上很多配方期望能到達(dá)這種目的。例如治療冠心病時(shí)并用β劑和硝酸酯類，根本上可以取得治療作用增加，不良反響減輕。1.有益臨床效應(yīng)：1〕.治療作用增加，不良反響減輕：這是臨床要求最抱負(fù)的效果。臨床上此來減小用藥劑量而到達(dá)減輕不良反響又能維持或增加療效。臨床配方舉例，如β-耗氧、改善心功能可產(chǎn)生協(xié)同作用，而對(duì)血鉀的不利影響二者可相互拮抗。CB6呋喃類、異煙肼對(duì)末梢神經(jīng)的毒性。作用不良反響歸納出10種狀況：1〕高血壓危象：如單胺氧化酶抑制劑〔優(yōu)降寧，呋喃唑酮等〕與麻黃素、間羥胺等合用；抗組胺藥、胍乙啶、甲基多巴與去甲腎上腺素合用時(shí)。2〕嚴(yán)峻低血壓：如氯丙嗪與利尿劑、心得安；心得安與哌唑嗪合用時(shí)；嚴(yán)峻心律失常：如強(qiáng)心甙與排鉀利尿劑、皮質(zhì)激素、利血平及鈣劑合用時(shí)。保泰松、消炎痛、水楊酸、磺胺、苯妥英鈉等合用時(shí)。5〕呼吸麻痹：如全身麻醉劑、奎尼丁、司可林、硫酸鎂與氨基糖甙類并用；排鉀利尿劑與肌松藥并用時(shí)。骨髓抑制：如氨甲喋呤與磺胺、阿司匹林并用時(shí)。低血糖：如黃酰脲類與磺胺、阿司匹林等合用時(shí)；抗糖尿病藥物與非選擇β-阻滯〔手顫等。多粘菌素、萬古霉素、春雷霉素等合用時(shí)；或氨基糖甙類之間并用時(shí)；暈海寧能掩蓋氨基糖甙類抗生素耳毒性病癥，故更易引起耳聾的發(fā)生。9〕腎臟毒性：如速尿與先鋒霉素Ⅱ、多粘霉素及其它氨基糖甙類抗生素合用時(shí)。10〕不夠抱負(fù)的臨床效應(yīng)：1〕并用后不良反響和治療作用都增加：〔或〕抑制蛋白結(jié)用時(shí)應(yīng)留意監(jiān)測(cè)藥物濃度，留意臨床反響，并適當(dāng)減小用藥劑量或削減用藥次數(shù)。2〕藥物并用后治療作用和毒性反響都減弱：這種相互作用多由于削減藥物的吸取，時(shí)應(yīng)留意適當(dāng)加大劑量或適當(dāng)增加用藥次數(shù)以維持療效?！捕乘幬锵嗷プ饔玫膫€(gè)體差異：之增加。曾有報(bào)道6中毒，假設(shè)劑量加倍，那么另5起中毒。用藥時(shí)間對(duì)藥物相互作用的影響：酶誘導(dǎo)作用需足夠長(zhǎng)的時(shí)間才能產(chǎn)生。否則不會(huì)發(fā)生相互作用。并用藥物種類對(duì)藥物相互作用的影響：相互作用，大多數(shù)是同時(shí)并用了多種藥物所致。年齡對(duì)藥物相互作用的影響：50謝和排泄功能低下，因此也特別簡(jiǎn)潔發(fā)生藥物相互作用。疾病對(duì)藥物相互作用的影響等。長(zhǎng)期服藥對(duì)藥物相互作用的影響：長(zhǎng)期服用某些藥物如：皮質(zhì)激素、口服避孕藥、冷靜劑、催眠藥、長(zhǎng)期飲酒、服用毒性藥物〔如氨甲喋呤、抗凝劑、抗癲癇藥、洋地黃、降糖藥、茶堿等〕的病人簡(jiǎn)潔發(fā)生藥物相互作用。機(jī)體臟器功能狀態(tài)對(duì)藥物相互作用的影響：質(zhì)完全不同的相互作用。例如，心臟的起搏功能和傳導(dǎo)功能正常的高血壓并用β這兩類藥物就會(huì)發(fā)生嚴(yán)峻的不良后果。并用方法對(duì)藥物相互作用的影響：藥物并用的方法不同所產(chǎn)生的效果也可完全不同。例如青霉素與氯霉素的并用，假設(shè)但是假設(shè)先用青霉素至少兩小時(shí)后再用氯霉素，則會(huì)明顯增加療效。十二、藥物相互作用的評(píng)價(jià)1.辯證分析：例如β-阻滯劑與鈣拮抗劑的并用，大多介紹并用后可協(xié)同抑制心臟，引起嚴(yán)峻些竇房結(jié)功能和心臟傳導(dǎo)功能很好的頑固性心絞痛和嚴(yán)峻的高血壓有很好的療效。2.藥物相互作用評(píng)價(jià)分級(jí)與處方評(píng)定1〕美國曾組織了一個(gè)較大的多學(xué)科專家評(píng)論小組，對(duì)各種藥物的相互作用進(jìn)展評(píng)價(jià)分級(jí)，馬上各種藥物的相互作用分為四級(jí)：顯著，如是不良相互作用可產(chǎn)生嚴(yán)峻不良后果，不能并用；中度損害；并用；四級(jí)相互作用是指無臨床意義的相互作用，或雖可發(fā)生，但是供給的資料只是理B6，B6維生素B6對(duì)防止異煙肼的不良反響有樂觀作用，因此被評(píng)為四級(jí)。2〕藥物相互作用評(píng)價(jià)與處方治理：假設(shè)并用了可產(chǎn)生三級(jí)不良反響作用的藥物，需依據(jù)具體狀況具體分析。比方，有心臟起搏、傳導(dǎo)功能特別的病人并用了鈣拮抗劑和β格。處方中允許并用四級(jí)相互作用的藥物。藥物相互作用評(píng)價(jià)分級(jí)與處方評(píng)定表一級(jí)二級(jí)三級(jí)四級(jí)臨床意義高度中少無發(fā)生率高中低無資料證據(jù)充分中少無或僅理論上有有后果嚴(yán)峻中不定無不良后果處方評(píng)定不合格具體分析合格其次講 局部常用藥物治療作用、用法用量、毒副作用及處理〔節(jié)選〕第一單元抗微生物藥物一、抗生素1.β-內(nèi)酰胺類：1〕青霉素類；2〕頭孢類；3〕其它。2.氨基糖甙類：四環(huán)素類氯霉素類大環(huán)內(nèi)酯類其它二、磺胺類四、呋喃類〔略〕〔略〕〔略〕其次單元解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥第三單元鎮(zhèn)痛藥第四單元心血管系統(tǒng)藥物第五單元抗休克血管活性藥第六單元消化系統(tǒng)藥物第七單元呼吸系統(tǒng)藥物第八單元抗過敏藥物第九單元精神類藥物第十單元內(nèi)分泌系統(tǒng)藥物第十一單元維生素第十二單元利尿脫水藥物第十三單元消毒藥物第一單元 抗微生物藥物一、抗生素〔一〕概念及進(jìn)展概況19361941G2040(1)改善藥物的增加藥物的抗菌作用；(3)改善藥物的藥代動(dòng)力(5)削減或轉(zhuǎn)變病原體的抗感染治療中急待解決的一項(xiàng)重要任務(wù)。〔二〕用藥原則單獨(dú)病毒感染性疾病者不宜使用抗細(xì)菌藥；嚴(yán)格把握適應(yīng)證,凡屬可用可不用的盡量不用;〔除病情危重且高度疑心為細(xì)菌感染者外，發(fā)熱緣由型，影響臨床確診，延誤治療；4..盡量考慮抗生素抗菌作用的針對(duì)性〔抗菌譜〕選用藥物；標(biāo)本；盡量避開皮膚、粘膜等局部應(yīng)用抗生素〔主要供局部應(yīng)用的抗生素有霉素、桿菌氨基糖甙類應(yīng)盡量避開局部應(yīng)用〕—過敏、耐藥等；聯(lián)合應(yīng)用要嚴(yán)格把握指征，合理組合；5.準(zhǔn)確把握停藥或換藥時(shí)機(jī)；用藥途徑和方法必需正確；嚴(yán)格掌握預(yù)防性用藥；劑量準(zhǔn)確，維持有效血藥濃度；盡量削減和準(zhǔn)時(shí)確定耐藥菌的發(fā)生；應(yīng)留意用藥方法、藥物體內(nèi)過程與療效的關(guān)系和藥物嚴(yán)峻的不良反響.；平衡失調(diào)；改善微循環(huán)；補(bǔ)充血容量；以及處理原發(fā)性疾病和局部病灶等。三〕預(yù)防用藥〔8〕嚴(yán)格掌握預(yù)防用抗生素的范圍在以下狀況下可承受預(yù)防治療：風(fēng)濕熱病人，定期承受青霉素G，以消滅咽部溶血鏈球菌，防止風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)。風(fēng)濕性或先天性心臟病進(jìn)展手術(shù)前后用青霉素G或其它適當(dāng)?shù)目股?，以防止亞急性?xì)菌性心內(nèi)膜炎的發(fā)生。感染灶切除時(shí)，依治病菌的敏感性而選用適當(dāng)?shù)目股亍?zhàn)傷或復(fù)合外傷后，承受青霉素G或四環(huán)素族以防止氣性壞疽。結(jié)腸手術(shù)前承受卡那霉素，霉素等作腸道預(yù)備。G承受適當(dāng)?shù)目股胤乐箶⊙Y的發(fā)生。7．慢性支氣管炎及支氣擴(kuò)張癥患者，可在冬季預(yù)防性應(yīng)用抗生素〔限于門診。8．1〔四〕用藥方法及留意事項(xiàng)依據(jù)抗生素的藥代動(dòng)力學(xué)、藥效學(xué)等方面的理論，建議：1〕口服給藥★宜空腹給藥〔餐前小時(shí)〕的藥物有：青霉素、頭孢菌素、喹諾酮、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，如阿莫西林、氨芐西林、林可霉素、諾氟沙星、環(huán)丙沙星、甲磺酸諾氟沙星、強(qiáng)力霉素等?！镆瞬秃蟆?〕給藥的藥物有：前述藥物的酯類以及左旋氧氟沙星、羅紅霉素等?！锛恿贤瑫r(shí)可以添加的藥物有：VD、VA、VE、VK1、VK3★治療腸道感染、腸粘膜脫落、加料的中藥使用：宜于晚間一次集中投喂。2〕.肌注頭孢菌素只適用輕癥及尿路感染〔頭孢菌素主要經(jīng)腎臟排泄，尿中濃度高，小劑量已足夠。靜脈給藥，將一次劑量的藥物溶于50-100ml〔小量溶液才能快速到達(dá)較高血藥濃度〕靜滴，歷時(shí)小時(shí)。留意用量及療程★一般開頭用藥劑量宜稍大：急性傳染病和嚴(yán)峻感染時(shí)劑量也宜稍大，而肝、腎功能不良時(shí)，按所用抗生素對(duì)肝、腎的影響程度酌情削減用藥量。給藥途徑也應(yīng)適中選擇，嚴(yán)峻感染時(shí)多承受注射給藥，一般感染以內(nèi)服為宜?！锺R杜拉霉素、磺胺類、痢菌凈等藥物在治療過程中藥遵醫(yī)囑，不要任憑加量使用。3-44-5有些復(fù)方產(chǎn)品由于參加解表成分較多，大群病癥有所緩解，其實(shí)根本達(dá)不到治療目的，建議在正2-311依靠型殺菌防止細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性，不要濫用抗生素，不宜長(zhǎng)時(shí)間使用一種抗生素，可將有效可抗生素交替使用，不能在短時(shí)間內(nèi)重復(fù)使用一種抗生素?！参濉陈?lián)合用藥指征不明緣由的嚴(yán)峻感染；混合感染；難治性感染；需要長(zhǎng)時(shí)期用藥的感染；為了增加療效；為了減輕不良反響?！擦惩Ｋ幣c換藥