困難職工幫扶申請表 - 中國滁州瑯琊

幫扶申請表幫扶類別（）填表日期：年月日職工編號困難類別1、低保戶2、低保邊緣戶3、意外致困戶姓名民族性別政治面貌身份證號碼健康狀況殘疾類別工作狀態(tài)勞模類型

住房類型建筑面積手機(jī)號碼或固定電話郵政編碼工作時間所屬行業(yè)婚姻狀況戶口類型

家庭詳細(xì)住址工作單位單位性質(zhì)企業(yè)狀況是否單親

本人月平均收入家庭其他年收入家庭年度總收入家庭人口家庭月人均收入戶口所在地行政區(qū)劃醫(yī)保狀況是否有一定自救能力

是否為“零”就業(yè)家庭

家

庭

成

員姓名關(guān)系性別政治面貌身份證號醫(yī)保狀況健康狀況月收入身份單位或?qū)W校

家庭致困原因

申請幫扶主要原因（請如實填寫，按此表背面的備注提供相關(guān)資料）本人簽名：基層工會意見（蓋章）年月日主管局工會意見（蓋章）年月日（請?zhí)顚懠彝ダщy情況）簽字：（蓋章）年月日街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府）意見（蓋章）年月日幫扶中心意見（蓋章）年月日幫扶措施年月日說明1、職工填寫此表必須真實、完整。首次申請附本人和共同生活家庭成員身份證的復(fù)印件，子（女）若無身份證的復(fù)印戶口本薄當(dāng)頁。2、幫扶類別填寫:生活幫扶、醫(yī)療幫扶、助學(xué)幫扶、職業(yè)培訓(xùn)、法律援助等。3、申請生活幫扶需提供共同生活的家庭成員月收入證明，有低保證、就業(yè)失業(yè)登記證、殘疾證的提供復(fù)印件，其他致困材料。無任何收入來源的社區(qū)出具證明。4、申請醫(yī)療幫扶需提供醫(yī)院出院小結(jié)和醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院醫(yī)藥費收據(jù)復(fù)印件，共同生活的家庭成員月收入證明等。無任何收入來源的社區(qū)出具證明。5、申請助學(xué)幫扶需提供子女當(dāng)年入學(xué)通知書和考試成績通知單（子女是在讀大學(xué)生的需提供學(xué)生證或上年度繳費收據(jù)）復(fù)印件，共同生活的家庭成員月收入證明，其他致困材料。無任何收入來源的社區(qū)出具證明。6、申請職業(yè)培訓(xùn)需提供就業(yè)失業(yè)登記證、家庭戶口薄復(fù)印件等。7、農(nóng)民工申請各類幫扶時應(yīng)在建會企業(yè)工作滿一年，另村、鄉(xiāng)鎮(zhèn)兩級審核蓋章。8、居委會（村）蓋章時工作人員應(yīng)填寫“家庭困難情況屬實”并簽字。也可注明具體情況。如：其配偶系“4050”人員無經(jīng)濟(jì)收入來源；子（女）暫未就業(yè)等。9、此表及相關(guān)材料經(jīng)各主管(產(chǎn)業(yè))局工會審核，首次申請的需將困難職工信息錄入工會幫扶工作管理系統(tǒng)，為其建立困難職