病例分析-腦梗塞伴肺內感染一例

進展性腦梗塞伴肺內感染一例匯報人：學術姐腦梗塞

腦梗塞為最常見的腦血管疾病。系指腦供應血管由于各種原因引起相應的閉塞，并由此產生血管供應區(qū)腦功能損害和神經癥狀的一群臨床綜合征。概念：發(fā)病機制：腦組織缺血、缺氧、壞死，引起神經功能障礙動脈粥樣硬化血管內膜損傷腦動脈管腔狹窄供應血管本身血管內流動的血液成分推動血液流動的血流動力學局部血栓形成動脈狹窄加重或完全閉塞常規(guī)治療一般處理吸氧與呼吸支持心臟監(jiān)測體溫控制血壓控制血糖控制營養(yǎng)支持特異性治療改善腦血循環(huán)溶栓（<6h）抗血小板抗凝降纖擴容擴張血管神經保護急性期并發(fā)癥腦水腫顱內壓增高出血癲癇吞咽困難肺炎深靜脈血栓根據病情嚴重程度、發(fā)病時間、并發(fā)癥等綜合考慮。卒中診療現狀（中美比較）數據來源：中國卒中國家登記數據庫病例基本信息

進展性腦梗塞疾病簡介定義：指腦卒中的原發(fā)性神經系統癥狀、體征在醫(yī)療干預后仍繼續(xù)加重的

一種臨床過程。病情特點：1）進展一般發(fā)生在發(fā)病后6h~1周，發(fā)病率為26%~43%2）經常規(guī)治療，患者神經功能缺損癥狀仍在呈階梯式加重的特點。

常無有效阻止其發(fā)展的方法3）致殘率和死亡率較高，屬于難治性腦血管病。4）容易產生醫(yī)療糾紛。進展性腦梗塞發(fā)病機制：

復雜而繁多。1）嚴重的動脈粥樣硬化2）血栓的擴展3）側支循環(huán)血管阻塞4）腦水腫5）高血壓、糖尿病6）血液流變學、血液的高凝狀態(tài)7）精神因素等有關。初始藥物治療方案

特異性治療改善腦血循環(huán)溶栓（<6h）抗血小板抗凝降纖擴容擴張血管神經保護初始藥物改善腦循環(huán)疏血通擴血管尤瑞克林營養(yǎng)神經單唾液酸四己糖神經節(jié)甘酯改善腦能量丁苯酞保護胃黏膜泮托拉唑鈉血漿容量擴充羥乙基淀粉調脂、穩(wěn)定斑塊阿托伐他汀鈣抗凝低分子肝素鈣初始用藥分析羥乙基淀粉（HydroxyethylStarch）藥理作用：1）改善血容量、血液動力學及組織氧供，2）血液稀釋，紅細胞聚集減少、血細胞壓積和血液粘稠度下降，血液流變學指標得到改善，從而改善循環(huán)及微循環(huán)系統。容量擴充效應和血液稀釋效果取決于1）羥乙基淀粉的分子量大小、取代度、取代方式和藥物濃度

2）給藥劑量和速度適用于進展性腦卒中患者，應考慮血管狹窄。泮托拉唑鈉：腦干梗塞及大灶梗塞患者應預防腦胃綜合癥引起的胃腸道出血。營養(yǎng)神經藥物的選擇單唾液酸四己糖神經節(jié)苷酯：主要用于神經中樞損傷。奧拉西坦：主要用于改善患者的記憶與智能障礙。?？鼓委?對大多數急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進行抗凝治療(1級推薦，A級證據)2關于少數特殊患者的抗凝治療，可在謹慎評估風險、效益比后慎重選擇(Ⅳ級推薦，D級證據)3特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應在24h后使用抗凝劑(1級推薦，B級證據)2010中國急性缺血性腦卒中診治指南適應征：1、TIA

2、進展性腦缺血性卒中

3、椎-基底動脈血栓形成

4、反復發(fā)作的腦栓塞

5、房顫的卒中預防抗凝：入院（1-10天）低分子肝素鈣4000iu2/日

入院（11-15天）低分子肝素鈣4000iu1/日抗血小板聚集：

入院（22天）氯吡格雷75mg1/日建議：

應早期加用抗血小板聚集藥物---氯吡格雷血小板增多的原因：(1)原發(fā)性增多：見于骨髓增生性疾病。其代表性疾病為慢性粒細胞白血病(2)反應性增多：見于急性或慢性炎癥、缺鐵性貧血、癌癥患者。他汀類藥物的監(jiān)護他汀類藥物的監(jiān)護阿托伐他汀鈣片40mg，1/晚目前患者服用較大劑量阿托伐他汀，嚴密監(jiān)護肝功與肌酸激酶。普伐他汀：降低LDL-C。只有極小部分經酶代謝，不發(fā)生與代謝相關的藥物相互作用。大幅度升高加降壓藥：氨氯地平阿托伐他汀鈣：20mg,1/晚1）考慮很可能是阿托伐他汀鈣引起轉氨酶升高。2）阿托伐他汀和氨氯地平都是經細胞色素P450（CYP）酶代謝，共同作用于CYP3A4，可能導致阿托伐汀代謝抑制而在體內蓄積產生了不良反應發(fā)生肝酶升高的不良反應可大大提高。3）根據2007年《中國血脂異常防治指南》指出的：肝酶升高大于3倍正常上限時，應減量或停藥及加用保肝藥物處理。此外，由于該患者無黃疸、直接膽紅素升高等器質性肝損害證據，且降脂利大于弊，故在29日更改為阿托伐他汀20mg,1/晚患者病情變化入院第二天入院第六天入院第九天入院第十天仍有頭暈、言語笨拙左側肢體活動不靈鼻飼飲食留置導尿病情加重：言語不能出現右側肢體活動不靈發(fā)熱、咳痰雙肺炎癥繼續(xù)加重：嗜睡對光反應遲鈍四肢肌力0級淺昏迷痛刺激肢體可粗略定位同初始治療方案加用藥物：馬來酸桂哌齊特氨溴索頭孢哌酮舒巴坦鈉氨氯地平加用藥物：醒腦靜甘油果糖氯化鈉患者病情變化定義腦梗塞（閉鎖綜合征）定義：也稱腦橋性假性昏迷，由于構音運動不能而緘默，因兩側周圍性面癱而表情淡漠，咽喉肌麻痹而吞