啤酒廠機(jī)械傷害事故的預(yù)防與調(diào)查處理課件

珠江啤酒廠機(jī)械傷害事故的預(yù)防與調(diào)查處理報(bào)告小組：第六小組第六小組成員名單：組長：王鐵標(biāo)組員：盧雙鄒東歐趙冰周奕呈劉洋羅磊張劉明譚強(qiáng)余鴻飛指導(dǎo)老師：謝財(cái)良組員主要職責(zé)：1.事故經(jīng)過〔盧雙〕2.事故等級和類別〔趙冰〕3.事故報(bào)告的經(jīng)過〔張劉明〕4.事故調(diào)查權(quán)調(diào)查組確實(shí)定〔周奕呈〕5.事故的原因分析(鄒東歐〕6.事故的責(zé)任分析(羅磊〕7.事故直接經(jīng)濟(jì)損失〔劉洋〕8.事故預(yù)防措施〔余鴻飛〕一、事故經(jīng)過廣州番禺縣珠江啤酒廠灌裝車間，有傳送帶、洗瓶機(jī)、烘干機(jī)、灌皺機(jī)、裝箱機(jī)、封箱機(jī)等膠靴設(shè)備。為減輕職業(yè)危害的影響，企業(yè)為職工配備了防水、耳塞等勞動保護(hù)用品。2007年7月8日，維修工甲對洗瓶機(jī)進(jìn)行維修時(shí)，將洗瓶機(jī)長軸上的一顆內(nèi)六角螺栓喪失，為了圖省事，甲用8號鉛絲插入孔中，纏繞固定。

7月22日8時(shí)30分，新到崗的洗瓶機(jī)操作女工乙在沒有接受崗前平安培訓(xùn)的情況下就開始操作。乙沒有扣好工作服紐扣，致使工作服內(nèi)的棉衣角翹出，被隨長軸旋轉(zhuǎn)的8號鉛絲卷繞在長軸上，情急之下乙用雙手推長軸，致使乙整個(gè)人都隨著旋轉(zhuǎn)的長軸而倒立。由于乙未按規(guī)定配戴工作帽，所以倒立時(shí)頭發(fā)自然下垂，被旋轉(zhuǎn)的長軸緊緊纏繞，導(dǎo)致乙頭部嚴(yán)重受傷而當(dāng)場死亡。事故處理完畢后，企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)決定建立職業(yè)健康平安管理體系，引入現(xiàn)代化的管理理念和科學(xué)的管理方法，以提升企業(yè)的整體平安管理水平。二、事故的等級和類別〔一〕級別該事故屬于一般事故。〔事故導(dǎo)致1人死亡，根據(jù)?生產(chǎn)平安事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例?造成死亡3人以下屬于一般事故〕〔二〕類別該事故類別屬于機(jī)械傷害。(根據(jù)?企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)?)三、事故報(bào)告的經(jīng)過〔一〕事故現(xiàn)場有關(guān)人員：事故該廠平安員在進(jìn)行日常檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)倒在地上的乙某，隨后立即向廠長報(bào)告?！捕成a(chǎn)經(jīng)營單位負(fù)責(zé)人：廠長在接到報(bào)告后，迅速啟動該廠的應(yīng)急救援預(yù)案，并立即如實(shí)報(bào)告番禺縣人民政府平安生產(chǎn)監(jiān)督管理部門及負(fù)有平安生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門?！踩称桨采a(chǎn)監(jiān)督管理部門及負(fù)有平安生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門：該部門在接到報(bào)告后，立即趕往珠江啤酒廠，組織事故搶救工作，并立即逐級上報(bào)事故的現(xiàn)場情況，參加事故調(diào)查處理，定期統(tǒng)計(jì)傷亡情況，及時(shí)向社會向社會公布。四、事故調(diào)查權(quán)限該廠事故屬于一般事故，事故調(diào)查權(quán)應(yīng)由番禺縣人民政府負(fù)責(zé)調(diào)查。五、事故調(diào)查組的組成調(diào)查組應(yīng)由番禺縣平安生產(chǎn)監(jiān)督管理總局副局長李四同志任組長，番禺縣人民政府副縣長王五同志為副組長，縣人民政府、縣平安生產(chǎn)監(jiān)督管理部門、縣負(fù)有平安生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門、縣監(jiān)察機(jī)關(guān)、縣公安機(jī)關(guān)、縣工會、縣人民檢察院、番禺縣平安評價(jià)公司有關(guān)專家(技術(shù)人員)為調(diào)查組成員單位。事故的直接原因六、事故的原因分析第一：乙沒有系上紐扣第二：乙未戴工作帽第三：甲未按操作規(guī)程作業(yè)事故的間接原因：〔1〕平安培訓(xùn)不夠、平安管理有缺陷?！?〕新職工平安教育、培訓(xùn)工作沒做好?！?〕乙未經(jīng)培訓(xùn)上崗；〔4〕檢查不到位；〔5〕沒有實(shí)行驗(yàn)收制度。七、事故的責(zé)任分析〔一〕事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，番禺縣珠江啤酒廠“7.22〞一般機(jī)械傷害事故是一起責(zé)任事故?！捕程幚頉Q定〔1〕珠江啤酒廠領(lǐng)導(dǎo)缺乏對職工的平安上崗教育，違反五大規(guī)程“關(guān)于平安教育〞的規(guī)定，對本次事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，法人代表劉某，作書面檢查；分管平安生產(chǎn)的副經(jīng)理金某，給予罰款的處分?！?〕珠江啤酒廠灌裝車間主任顧某，對車間的平安管理不力，對本次事故負(fù)有重要責(zé)任，給予行政警告和罰款的處分?！?〕車間專職平安員于某，對現(xiàn)場的平安檢查監(jiān)督不力，對本次事故負(fù)有一定的責(zé)任，給予罰款的處分?！?〕維修工甲某，為圖省事，私自替換零部件，造成機(jī)械不符合平安要求，對本次事故負(fù)有直接責(zé)任?！?〕操作女工乙,未按規(guī)定穿戴工作服〔帽〕，對本次事故中負(fù)有主要責(zé)任，鑒已死亡，故免于追究。八、事故的直接經(jīng)濟(jì)損失序號項(xiàng)目金額（萬元）備注一人身傷亡后所支出費(fèi)用51.5萬元1醫(yī)療費(fèi)用（含護(hù)理費(fèi)）0當(dāng)場死亡2喪葬及撫恤費(fèi)用1.5萬元3補(bǔ)助及救濟(jì)費(fèi)用40萬元4歇工工資10萬元二善后處理費(fèi)用35萬元5現(xiàn)場搶救費(fèi)用3萬元6清理現(xiàn)場費(fèi)用2萬元7處理事故的事務(wù)性費(fèi)用10萬元8事故罰款和賠償費(fèi)用20萬元三財(cái)產(chǎn)損失價(jià)值15萬元9固定資產(chǎn)損失價(jià)值15萬元機(jī)器損壞10流動資產(chǎn)損失價(jià)值0合計(jì)101.5萬元九、事故的預(yù)防措施1.健全和落實(shí)規(guī)章制度2.平安教育措施3.平安防護(hù)措施4.鼓勵措施番禺縣珠江啤酒廠“7.22〞一般機(jī)械傷害事故調(diào)查報(bào)告序言：2007年7月22日8時(shí)30分，廣州市番禺縣珠江啤酒廠灌裝車間發(fā)生了一起一般事故，死亡1人，事故直接經(jīng)濟(jì)損失約為101.5萬元。根據(jù)番禺縣人民政府領(lǐng)導(dǎo)指示，縣政府成立了珠江啤酒廠“7.22〞一般機(jī)械事故聯(lián)合調(diào)查組，調(diào)查組由番禺縣平安生產(chǎn)監(jiān)督管理局副局長李四同志任組長，番禺縣人民政府副縣長王五同志為副組長，縣人民政府、縣平安生產(chǎn)監(jiān)督管理部門、縣負(fù)有平安生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門、縣監(jiān)察機(jī)關(guān)、縣公安機(jī)關(guān)、縣工會、縣人民檢察院、有關(guān)專家(技術(shù)人員)為調(diào)查組成員單位。聯(lián)合調(diào)查組于2007年7月23日至2007年7月30日，對事故開展調(diào)查工作。聯(lián)合調(diào)查組聘請有關(guān)專家對事故進(jìn)行了技術(shù)鑒定；委托番禺縣平安評價(jià)公司對珠江啤酒廠的廠房的風(fēng)險(xiǎn)識別、機(jī)械設(shè)備、公司的平安管理制度進(jìn)行全面的評價(jià)和評估；委托番禺英才律師事務(wù)所、番禺精算有限責(zé)任會計(jì)事務(wù)所對事故直接經(jīng)濟(jì)損失等進(jìn)行了審計(jì)、評估和鑒定。通過調(diào)查，查明了事故發(fā)生的原因和經(jīng)過，認(rèn)定事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了事故防范措施，對事故責(zé)任者提出了處理建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：一、事故概述1.事故發(fā)生時(shí)間：2007年7月22日8時(shí)30分2.事故發(fā)生地點(diǎn)：珠江啤酒廠灌裝車間3.事故類別：機(jī)械傷害事故4.事故死亡：1人死亡4.直接經(jīng)濟(jì)損失：101.5萬元二、事故單位的根本情況〔一〕集團(tuán)公司概況廣州番禺縣珠江啤酒集團(tuán)〔以下簡稱珠啤集團(tuán)〕于1985年建成投產(chǎn)，是一家以啤酒業(yè)為主體，以啤酒配套和相關(guān)產(chǎn)業(yè)為輔助的大型現(xiàn)代化啤酒企業(yè)，是全國文明單位、國家環(huán)境友好企業(yè)，目前，珠啤集團(tuán)本部產(chǎn)能突破150萬噸，是全球單廠最大的啤酒釀造中心，珠江啤酒是全國三大啤酒品牌之一，單一品牌銷量位居全國同行第二，在中國啤酒行業(yè)中享有“南有珠江〞的美譽(yù)。珠啤集團(tuán)擁有國家級技術(shù)中心，是首家全面采用國際先進(jìn)技術(shù)和裝備建成的現(xiàn)代化啤酒企業(yè)。在全國啤酒同行中，珠啤集團(tuán)首家采用低溫膜過濾技術(shù)和無菌包裝技術(shù)生產(chǎn)瓶裝純生啤酒等先進(jìn)技術(shù)，填補(bǔ)了國內(nèi)空白。珠江啤酒系列、雪堡啤酒系列產(chǎn)品質(zhì)量優(yōu)越，深受消費(fèi)者歡送，珠江啤酒勇奪中國著名商標(biāo)，蟬聯(lián)中國名牌產(chǎn)品、綠色食品和中國酒類質(zhì)量優(yōu)級證書等榮譽(yù)稱號。2002年底，珠啤集團(tuán)聯(lián)合世界第一大的啤酒集團(tuán)--比利時(shí)英博啤酒集團(tuán)等于2002年12月注冊成立廣州珠江啤酒股份。在未來的開展中，珠啤集團(tuán)將繼續(xù)采用國際先進(jìn)的啤酒生產(chǎn)工藝和技術(shù)，研發(fā)和生產(chǎn)高品質(zhì)的啤酒產(chǎn)品，與時(shí)俱進(jìn)，銳意改革，不斷創(chuàng)新，滿足廣闊消費(fèi)者的需求，創(chuàng)造良好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益，打造清純珠啤、環(huán)保珠啤和效益珠啤，努力實(shí)現(xiàn)珠江啤酒在國內(nèi)同行的五個(gè)領(lǐng)先，即“技術(shù)領(lǐng)先、質(zhì)量領(lǐng)先、管理領(lǐng)先、規(guī)模領(lǐng)先、效益領(lǐng)先〞，為珠江啤酒事業(yè)的宏偉目標(biāo)，為廣州市的經(jīng)濟(jì)建設(shè)而努力奮斗?！捕呈鹿实攸c(diǎn)情況事故發(fā)生在珠江啤酒廠灌裝車間，有傳送帶、洗瓶機(jī)、烘干機(jī)、灌皺機(jī)、裝箱機(jī)、封箱機(jī)等膠靴設(shè)備。該車間機(jī)械設(shè)備繁多，分布均不合理?！捕乘勒吒厩闆r乙某，女，漢族，小學(xué)文化，40歲，番禺縣太興鎮(zhèn)荔枝村人。死前系番禺縣珠江啤酒廠灌裝車間洗瓶機(jī)操作工，未經(jīng)“三級平安教育〞。三、事故發(fā)生經(jīng)過及搶救過程〔一〕事故發(fā)生經(jīng)過：珠江啤酒廠灌裝車間，有傳送帶、洗瓶機(jī)、烘干機(jī)、灌皺機(jī)、裝箱機(jī)、封箱機(jī)等膠靴設(shè)備。為減輕職業(yè)危害的影響，企業(yè)為職工配備了防水、耳塞等勞動保護(hù)用品。2007年7月8日，維修工甲對洗瓶機(jī)進(jìn)行維修時(shí)，將洗瓶機(jī)長軸上的一顆內(nèi)六角螺栓喪失，為了圖省事，甲用8號鉛絲插入孔中，纏繞固定。7月22日，新到崗的洗瓶機(jī)操作女工乙在沒有接受崗前平安培訓(xùn)的情況下就開始操作。乙沒有扣好工作服紐扣，致使工作服內(nèi)的棉衣角翹出，被隨長軸旋轉(zhuǎn)的8號鉛絲卷繞在長軸上，情急之下乙用雙手推長軸，致使乙整個(gè)人都隨著旋轉(zhuǎn)的長軸而倒立。由于乙未按規(guī)定配戴工作帽，所以倒立時(shí)頭發(fā)自然下垂，被旋轉(zhuǎn)的長軸緊緊纏繞，導(dǎo)致乙頭部嚴(yán)重受傷而當(dāng)場死亡?！捕硴尵冗^程：事故發(fā)生后該廠立即啟動應(yīng)急救援預(yù)案，迅速成立救援小組，開始實(shí)施救援。如以下圖：四、事故原因及性質(zhì)〔一〕事故直接原因：1、維修工甲為了圖省事，，用八號鉛絲代替六角螺栓固定洗瓶機(jī)長軸(自制或任意改造機(jī)械設(shè)備不符合平安要求)，造成洗瓶機(jī)不平安狀態(tài)。2、甲用鉛絲替代螺栓3、新到崗的洗瓶機(jī)操作女工未按規(guī)定扣好工作服紐扣，未佩戴工作帽，造成人的不平安行為。

4、甲未按操作規(guī)程作業(yè)。5、缺乏平安裝置。如有的機(jī)械傳動帶、齒機(jī)、接近地面的聯(lián)軸節(jié)、皮帶輪、飛輪等易傷害人體部位沒有完好防護(hù)裝置；還有的人孔、投料口絞籠井等部位缺護(hù)欄及蓋板，無警示牌，人一疏忽誤接觸這些部位，就會造成事故?！捕呈鹿书g接原因：1、平安培訓(xùn)不夠、平安管理有缺陷。2、新職工平安教育、培訓(xùn)工作沒做好。3、乙未經(jīng)培訓(xùn)上崗；4、檢查不到位；5、沒有實(shí)行驗(yàn)收制度。五、事故責(zé)任劃分及處理意見〔一〕事故處理結(jié)果：1、事故單位根據(jù)事故聯(lián)合調(diào)查小組的調(diào)查分析，對有關(guān)責(zé)任人作以下處理：〔1〕珠江啤酒廠領(lǐng)導(dǎo)缺乏對職工的平安上崗教育，違反五大規(guī)程“關(guān)于平安教育〞的規(guī)定，對本次事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，法人代表劉某，作書面檢查；分管平安生產(chǎn)的副經(jīng)理金某，給予罰款的處分?！?〕珠江啤酒廠灌裝車間主任顧某，對車間的平安管理不力，對本次事故負(fù)有重要責(zé)任，給予行政警告和罰款的處分?！?〕車間專職平安員于某，對現(xiàn)場的平安檢查監(jiān)督不力，對本次事故負(fù)有一定的責(zé)任，給予罰款的處分。〔4〕維修工甲某，為圖省事，私自替換零部件，造成機(jī)械不符合平安要求，對本次事故負(fù)有直接責(zé)任?！?〕操作女工乙,未按規(guī)定穿戴工作服〔帽〕，對本次事故中負(fù)有主要責(zé)任，鑒已死亡，故免于追究。六、防范措施和建議〔一〕事故預(yù)防措施：

1、規(guī)章制度措施。平安生產(chǎn)規(guī)章制度是企業(yè)平安管理的根底，其作為有效約束、控制違章指揮、違章作業(yè)這種人為不平安行為的主要措施，是各級領(lǐng)導(dǎo)、管理人員和每一個(gè)員工在平安工作上的標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)和行為準(zhǔn)那么，而建全和落實(shí)規(guī)章制度，那么是預(yù)防事故的必需條件。2、平安教育措施。違章作業(yè)究其根源，在于操作者平安意識的淡薄。要控制和防止違章作業(yè)，就必須認(rèn)真抓好平安教育，珠江啤酒集團(tuán)公司乃至下屬企業(yè)公司堅(jiān)持實(shí)施入廠職工三級平安教育，堅(jiān)持對調(diào)崗和換崗職工的三級平安教育，提高職工的平安意識。3、平安防護(hù)措施。我們在控制人的不平安行為的同時(shí)，應(yīng)認(rèn)真積極消除機(jī)械設(shè)備的不平安狀態(tài)，因?yàn)樗窃斐蓹C(jī)械傷害事故的一個(gè)直接原因之一?？梢?，在使用機(jī)械設(shè)備過程中，必須根據(jù)其運(yùn)行和操作情況，按照有關(guān)平安技術(shù)要求認(rèn)真落實(shí)平安防護(hù)措施。例如，對人體可能觸及的機(jī)械轉(zhuǎn)動局部，傳動系統(tǒng)，必須設(shè)置平安防護(hù)罩，從而有效地把人體與