肺炎病例討論

一、基本信息患兒，女，6歲職業(yè)：學(xué)生民族：漢族主訴反復(fù)發(fā)熱伴咳嗽半個月。

現(xiàn)病史緣于入院前半個月患兒無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38℃，無畏冷、寒戰(zhàn)，伴咳嗽，為陣發(fā)性連聲咳，有痰不易咳出，有流涕，無鼻塞，無憋喘，無胸悶、胸痛，無咯血、盜汗，就診于本地診所，先后給予輸液治療2天（具體藥物不詳）及“先鋒”靜滴治療2天，病情無好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)病史入院1周前患兒仍反復(fù)發(fā)熱，最高體溫39℃，無畏冷、寒戰(zhàn)，咳嗽較前加重，有痰不易咳出，就診于南昌高新醫(yī)院，先后給予“先鋒”靜滴治療2天、“喜炎平”肌注治療2天，患兒熱退，咳嗽明顯好轉(zhuǎn)，之后一直口服“頭孢克肟”治療。現(xiàn)病史入院前2天患兒再次出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.5℃，無畏冷、寒戰(zhàn)，仍有咳嗽，為陣發(fā)性連聲咳，有痰不易咳出，無其他不適癥狀?；純鹤云鸩∫詠砭瘛⑺呖?，食納稍差，二便如常。

既往史既往史：按計劃預(yù)防接種，否認(rèn)先天性疾病及慢性病史，否認(rèn)“肝炎、傷寒、結(jié)核”等傳染病史及接觸史。有“青霉素類”及“阿奇霉素”藥物過敏史，否認(rèn)食物過敏史。否認(rèn)手術(shù)、外傷史，無輸血史。

個人史及家族史：無特殊。體格檢查T38.7℃,P

95次/分,R28次/分,W17.5Kg

BP94/56mmHg

查體：營養(yǎng)欠佳，神志清楚，呼吸平穩(wěn)，淺表淋巴結(jié)未觸及?？诖郊t，咽部充血，雙側(cè)扁桃體未見腫大。頸軟，胸廓對稱無畸形，未見吸凹征，雙側(cè)呼吸動度一致，觸覺語顫無明顯差異，雙肺叩診呈清音，聽診雙肺呼吸音粗，可聞及少許痰鳴音。心腹查體未見陽性體征。輔助檢查血常規(guī)（2015-10-13南昌高新醫(yī)院）：WBC20.48x10^9/L，NEUT15.48x10^9/L，N75.6%，L19.6%，PLT610x10^9/L

。討論1、初步診斷?2、還需完善哪些檢查?3、與哪些疾病相鑒別？4、治療方案?病因細(xì)菌和病毒。發(fā)達(dá)國家以病毒為主，發(fā)展中國家以細(xì)菌為主。病理肺組織充血、水腫、炎性浸潤。肺泡內(nèi)充滿滲出物，經(jīng)肺泡壁通道（kohn孔）向周圍肺組織蔓延呈點(diǎn)片狀炎癥灶。若病變?nèi)诤铣善?，可累及多個肺小葉或更廣泛。臨床表現(xiàn)主要累及呼吸系統(tǒng)

癥狀：發(fā)熱：體溫可達(dá)38℃-40℃，多為不規(guī)則發(fā)熱，亦可為弛張熱或稽留熱咳嗽：咳嗽較頻繁，早期為刺激性干咳，以后有咳痰

氣促：多出現(xiàn)于發(fā)熱咳嗽之后，呼吸可達(dá)40-80次分，并有鼻翼扇動，重者呈點(diǎn)頭樣呼吸、口唇發(fā)紺全身癥狀

臨床表現(xiàn)體征：呼吸增快、發(fā)紺、三凹征，肺部體征早期不明顯或僅呼吸音粗糙，以后可聞固定性中、細(xì)濕羅音，叩診多正常。若病灶融合擴(kuò)大累及部分或整個肺葉，則出現(xiàn)相應(yīng)肺實(shí)變體征，如語顫增強(qiáng)、叩診濁音，聽診呼吸音減弱或出現(xiàn)支氣管呼吸音。臨床表現(xiàn)重癥：除呼吸系統(tǒng)外，尚累及其它系統(tǒng)

循環(huán)系統(tǒng)：心肌炎、心力衰竭神經(jīng)系統(tǒng)：中毒性腦病、腦水腫消化系統(tǒng)：中毒性腸麻痹、消化道出血DIC、抗利尿激素異常分泌綜合征輔助檢查一、外周血檢查1、白細(xì)胞檢查細(xì)菌性肺炎的白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞多增高，可見核左移，胞漿中見中毒顆粒。病毒性肺炎白細(xì)胞總數(shù)正?；蚪档?，有時見異型淋巴細(xì)胞。2、C反應(yīng)蛋白（CRP）細(xì)菌感染時，血清CRP濃度上升。輔助檢查二、病原學(xué)檢查1.細(xì)菌培養(yǎng)：痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)，也可行氣管吸出物、胸腔穿刺液、肺穿刺液或肺活檢組織細(xì)菌培養(yǎng)；2.病毒分離和鑒定：7日內(nèi)行鼻咽或氣管分泌物病毒分離3.病原特異性抗體檢測、病原體PCR或DNA檢測輔助檢查X線檢查早期見肺紋理增粗，透過度減低，以后雙肺下野、中內(nèi)帶出現(xiàn)大小不等點(diǎn)狀或小片絮狀影，或融合成片狀陰影。有肺不張或肺氣腫。斑片狀陰影亦可融合成大片，甚至波及節(jié)段。治療原則：控制炎癥、改善肺的通氣功能、對癥治療、防止和治療并發(fā)癥。一般治療：加強(qiáng)營養(yǎng)、保持室內(nèi)空氣流通，適宜室溫（18-20C°）及相對濕度60%。保持呼吸道通暢，及時清除上呼吸道分泌物，變換體位，以利痰液排出。病原治療：選擇合適的抗生素，考慮病毒感染者可予抗病毒。對癥治療：包括氧療、保持呼吸道通暢、支氣管解痙劑等糖皮質(zhì)激素：中毒癥狀明顯、嚴(yán)重憋喘、感染性休克等重癥肺炎并發(fā)癥的治療及其它治療。病史特點(diǎn)？（討論）1）學(xué)齡期兒童，起病急，有“青霉