電解質(zhì)平衡失常及治療

成都市第五人民醫(yī)院宋偉正電解質(zhì)平衡紊亂及治療腎鈉丟失①利尿藥的過(guò)度使用②鹽皮質(zhì)激素缺乏③腦性鹽耗鈉排出增加>20mmol/L<20mmol/L腎外鈉丟失:胃腸道丟失真性低鈉血癥（最多見(jiàn)）鈉攝入不足假性低鈉血癥（少見(jiàn)）稀釋性低鈉血癥（較多見(jiàn)）①SIADH及抗利尿激素分泌增多的疾?。[瘤、腦部疾病、肺部疾病等）②大量飲水、輸液血漿內(nèi)血脂、蛋白增加限水補(bǔ)鈉嚴(yán)重低鈉去除病因+對(duì)癥處理尿Na+補(bǔ)鈉一、鈉平衡紊亂

低鈉

﹤135mmol/L低鈉血癥：臨床表現(xiàn)>125mmol/L

臨床表現(xiàn)較輕<125mmol/L

食欲不振、惡心、嘔吐、乏力<120mmol/L

凝視、共濟(jì)失調(diào)、驚厥、木僵等中樞神經(jīng)癥狀<110mmol/L

出現(xiàn)昏睡、抽搐和昏迷<100mmol/L

出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常低鈉血癥：補(bǔ)鈉治療>130mmol/L1.調(diào)整飲食；2.口服或鼻飼10%NaCl；<130mmol/L特別是嚴(yán)重低鈉血癥（<110mmol/L）立即急診處理1.給予靜脈補(bǔ)鈉(3%～5%高滲氯化鈉)2.同時(shí)調(diào)整飲食+口服或鼻飼10%NaCl；低鈉脫水的補(bǔ)鈉估算公式如下：需補(bǔ)鈉（mmol）=[142-患者血鈉（mmol/L）]×體重（kg）×0.617gNaCl相當(dāng)于1mmol

Na

如60kg病人使血漿鈉濃度從130上升至142mmol/L，大約需3%鹽水（142-130）×60×0.6/17×3%

＝847ml，注：①開(kāi)始補(bǔ)充1/2丟失鈉，復(fù)查血鈉后再評(píng)估；②慢性低鈉血癥濃度增加過(guò)快（>10mmol/L/h)，可能導(dǎo)致橋腦脫髓鞘變；（一般第一個(gè)24小時(shí)提高血鈉值不超過(guò)12mmol/L，以后每24小時(shí)8mmol/L）③經(jīng)補(bǔ)液后收縮期血壓仍然﹤90mmHg，應(yīng)考慮存在低血容量性休克，

需在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下補(bǔ)充血容量。原因：飲水不足、失水過(guò)多、鈉攝入過(guò)多或尿鈉排出減少；主要臨床表現(xiàn)：神經(jīng)精神癥狀

主要癥狀為口渴、尿量減少、軟弱無(wú)力、惡心嘔吐和體溫升高；體征有失水；

晚期則出現(xiàn)腦細(xì)胞失水的臨床表現(xiàn)，如煩躁、易激惹或精神淡漠、嗜睡、抽搐或癲癇樣發(fā)作和昏迷；體征有肌張力增高和反射亢進(jìn)等，嚴(yán)重者因此而死亡。一、鈉平衡紊亂

高鈉

>145mmol/L*注：①公式內(nèi)的體重是指發(fā)病前原來(lái)的體重，計(jì)算所得的缺水量是粗略估計(jì)，不包括每天生理需要補(bǔ)充的液體和繼續(xù)丟失的液體在內(nèi)；②如果不知道病人原來(lái)的體重，則可按下列公式計(jì)算所需補(bǔ)充的水量：

男性：所需補(bǔ)充水量=4×現(xiàn)有體重×欲降低的鈉量(mmol/L);女性：所需補(bǔ)充水量=3×現(xiàn)有體重×欲降低的鈉量(mmol/L)。高鈉血癥：治療失水過(guò)多性高鈉血癥主要是糾正失水缺水量=0.6/0.5×體重*×［1-(正常血鈉濃度mmol/L)/(病人所測(cè)得的血鈉濃度)］去除病因或針對(duì)病因進(jìn)行治療:（1）①經(jīng)口飲或鼻胃管②癥狀較重，中樞神經(jīng)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)：停止鈉的攝入+靜脈補(bǔ)液（首選等滲鹽水與5%葡萄糖液）注：補(bǔ)液速度不宜過(guò)快，否則會(huì)引起腦水腫。*注：利尿藥排水作用強(qiáng)于排鈉，故必須同時(shí)補(bǔ)液高鈉血癥：治療鈉排泄障礙所引起者主要是排除體內(nèi)過(guò)多的鈉：*用排鈉利尿藥增加排鈉，同時(shí)輸5%葡萄糖液腎功能衰竭（2）透析正常需要量的補(bǔ)充

丟失量：

補(bǔ)成量：

不顯性失水800ml尿量1500ml去除內(nèi)生水300mlNaCl75mmolKCl40mmol葡萄糖150g

10%GS1500ml生理鹽水(0.9%NaCl)500ml10%KCl30ml2030ml二、鉀平衡紊亂

低鉀﹤3.5mmol/L主要原因：鉀攝入不足：包括禁食或厭食、偏食鉀排出增多：如消化液丟失（嘔吐、腹瀉、使用瀉藥或結(jié)腸息肉）、尿液丟失、排鉀利尿劑等，如速尿、氫氯噻嗪等其他：稀釋，呼堿；極化液、某些藥物等導(dǎo)致鉀分布異常；臨床上缺鎂常伴同缺鉀

低鉀對(duì)機(jī)體的影響：a.神經(jīng)肌肉－－抑制（骨骼肌、呼吸肌、胃腸道）[Na+]+[K+][Ca2+]+[Mg2+]+[H+]b.心?。d奮(心率加快、心律失常)[Na+]+[Ca2+][K+]+[Mg2+]+[H+]

c.ECG：ST－T波低平倒置，U波出現(xiàn)，Q－T間期延長(zhǎng)神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性∝心肌應(yīng)激性∝低鉀血癥

①胃腸道麻痹，易引起返流誤吸、腹脹

②呼吸抑制

③中樞抑制

④最大的危險(xiǎn)易引起室性心律失常

低鉀血癥低鉀血癥易致心臟性猝死可致軟癱出現(xiàn)肌肉軟弱無(wú)力，腱反射減退有心電圖表現(xiàn)<1.5mmol/L<2.5mmol/L<3.0mmol/L<3.5mmol/L注：低血鉀的臨床癥狀與缺鉀發(fā)生的速度和持續(xù)時(shí)間，以及低血鉀的程度有關(guān)低鉀血癥：治療（1）輕度低鉀口服鉀1~2g3/日（KCl

1g=13.4mmol胃腸道刺激大；枸櫞酸鉀1g=4.5mmol尤適于腎小管酸中毒者

）（2）胃腸吸收障礙（3）嚴(yán)重低鉀血癥靜滴KCl量：

預(yù)防3~4g/日，治療性4~6g/日濃度：<0.3%（5%GS500ml+10%KCl

15ml）速：

<40mmol/hr（1g滴30~40分鐘）輕度缺鉀：血清鉀3.0~3.5mmol/L，可補(bǔ)充鉀100mmol（相當(dāng)于氯化鉀8.0克）中度缺鉀：血清鉀2.5~3.0mmol/L，可補(bǔ)充鉀300mmol（相當(dāng)于氯化鉀24克）重試缺鉀：血清鉀2.0~2.5mmol/L，可補(bǔ)充鉀500mmol（相當(dāng)于氯化鉀40克）低鉀血癥：治療低鉀血癥：治療注意：見(jiàn)尿補(bǔ)鉀：尿量超過(guò)30mL/h；血鉀正常后，可考慮繼續(xù)補(bǔ)鉀5-7天左右；合并酸中毒時(shí)，先糾鉀，后糾酸；缺鉀同時(shí)有低血鈣時(shí)，應(yīng)注意補(bǔ)鈣，因低血鈣癥狀往往被低血鉀所掩蓋，低血鉀糾正后，可出現(xiàn)低血鈣性搐搦低鎂補(bǔ)鎂；短期內(nèi)大量補(bǔ)鉀或長(zhǎng)期補(bǔ)鉀時(shí)，需密切觀察，測(cè)定血清鉀及心電圖；

嚴(yán)重低鉀時(shí)必須打破常規(guī)（補(bǔ)鉀更重要的是速度而不是濃度，血液也是稀釋劑），迅速糾正低血鉀（至3.0mmol/L），挽救生命。

高鉀血癥的原因

①攝入過(guò)多：輸入含鉀液太快、太多，輸入貯存過(guò)久