肺栓塞的介入治療-柳志紅

肺栓塞的介入治療

－Amplatz血栓消融器

治療大塊肺栓塞中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院心臟肺循環(huán)研究室柳志紅

肺栓塞（PE）是一危害很大的常見心血管病，診斷困難，誤診率高。大塊PE、血流動力學(xué)不穩(wěn)定者，經(jīng)積極治療病死率仍高達(dá)18%

54%。背景存在溶栓禁忌證，或溶栓效果差以及亞急性期的大塊PE急診外科肺動脈血栓清除術(shù)：

死亡率20%-50%

很多醫(yī)院無法開展背景七十年代Greenfeild成功地將介入治療用于PE快速恢復(fù)肺血流，改善血流動力學(xué)狀態(tài)，對挽救患者生命至關(guān)重要。具有簡便、易行、比手術(shù)安全、創(chuàng)傷小。背景1960年Greenfield利用真空導(dǎo)管成功吸出狗肺動脈內(nèi)的血栓，并于1971年首先將這一技術(shù)成功應(yīng)用于2例急性大塊肺栓塞患者，術(shù)后患者病情迅速改善。機(jī)械去栓術(shù)一、真空抽吸取栓術(shù)1993年作者報道了46例急性大塊PE（1970

1992年）存在體循環(huán)低血壓或需通氣支持者進(jìn)行了吸栓治療。手術(shù)總體成功率為76%（35/46），30天存活率為70％。mPAP下降8mmHg，心輸出量由2.6L/min升至4.5L/min。平均生存48個月，術(shù)后存活患者平均生存89個月（1

237月）。栓塞超過48

72小時的9例患者中僅有5例取得成功，可能因栓子牢固地附著在血管壁上之故。該研究的并發(fā)癥有：肺梗死（11%）、心肌梗死（4%）、復(fù)發(fā)深靜脈血栓（6%）及穿刺部位血腫（5%）。

操作方法1.導(dǎo)管系統(tǒng)經(jīng)股靜脈或頸靜脈置入；2.在熒光屏透視下將導(dǎo)管通過右心系統(tǒng)送入肺動脈行肺動脈造影；3.將吸引器送至血栓阻塞部位，推注少量造影劑確定吸引器位置；4.應(yīng)用注射器進(jìn)行吸引，血栓碎片被吸入吸引器內(nèi)；5.撤出導(dǎo)管并清除血栓碎片，注意此操作過程應(yīng)保持導(dǎo)管內(nèi)負(fù)壓。6.重復(fù)上述過程直至吸出足夠多血栓或血流動力學(xué)狀況得以改善。二、經(jīng)皮應(yīng)用望遠(yuǎn)鏡同軸系統(tǒng)吸栓術(shù)晚近Lang及其同事介紹了使用望遠(yuǎn)鏡同軸導(dǎo)管系統(tǒng)對3例急性大塊肺栓塞患者進(jìn)行吸栓的新技術(shù)。作者認(rèn)為用30ml注射器吸引可減少失血量，50ml注射器雖能吸出較大血栓碎片，但失血量較多，可達(dá)60

200ml。

三、導(dǎo)管機(jī)械碎栓術(shù)

應(yīng)用肺動脈造影導(dǎo)管（也可應(yīng)用多功能導(dǎo)管或豬尾導(dǎo)管）將中心肺動脈內(nèi)血栓栓子搗碎可以迅速改善心、肺血流動力學(xué)狀態(tài)。1991年Brady報道了3例應(yīng)用導(dǎo)管碎栓技術(shù)成功治療急性大塊肺栓塞，術(shù)后體、肺循環(huán)壓力及動脈血氣得到顯著改善。導(dǎo)管碎栓可以迅速解除肺動脈阻塞，降低肺動脈壓，增加心輸出量，挽救生命，因而被認(rèn)為是一線治療，但該法可導(dǎo)致遠(yuǎn)端肺小動脈栓塞，激活機(jī)體凝血系統(tǒng)活性。因此，有作者報道其遠(yuǎn)期療效不穩(wěn)定。由于導(dǎo)管碎栓與導(dǎo)管內(nèi)溶栓常常同時應(yīng)用，因此，目前有限的資料顯示并發(fā)癥特別是嚴(yán)重并發(fā)癥較少見。操作方法1.先行肺動脈造影確定血栓部位及大小；2.將J形末端導(dǎo)引鋼絲與導(dǎo)管一起送至血栓部位，并將血栓推向周圍動脈；3.導(dǎo)引鋼絲通過栓子送至遠(yuǎn)端分支血管，然后在鋼絲引導(dǎo)下將導(dǎo)管送至遠(yuǎn)端；4.撤出導(dǎo)引鋼絲，使導(dǎo)管遠(yuǎn)端恢復(fù)正常形態(tài)；5.將導(dǎo)管撤回至主肺動脈即取得碎栓目的。6。6.可在1支或多支肺血管內(nèi)重復(fù)該操作直至獲得滿意的血流動力學(xué)效果。通常7F或8F硬質(zhì)導(dǎo)管較標(biāo)準(zhǔn)的5F肺動脈造影導(dǎo)管更容易實現(xiàn)碎栓。四、機(jī)械性消栓裝置

復(fù)雜的機(jī)械消栓裝置是近年發(fā)展起來的，目