血管通路專家共識(內(nèi)瘺)

中國血液透析用血管通路專家共識2014年第一版（動靜脈內(nèi)瘺）中國血液透析用血管通路專家共識血液透析的前提條件是要有一個可靠的血管通路，并且血管通路的質(zhì)量，直接影響到患者的透析和生存質(zhì)量。目前尚無絕對理想的血管通路類型，參照國際上一些指南的建議，我們認為血管通路應該首選自體AVF。當自體AVF無法建立的時候，次選應該為移植物內(nèi)瘺。CVC應作為最后的選擇。目前我國多數(shù)地區(qū)的一些統(tǒng)計顯示，自體AVF是我國維持性血液透析患者的主要血管通路類型，但CVC已經(jīng)成為第二位的通路類型，移植物內(nèi)瘺(AVG)所占比例最低。首次血管通路類型的選擇：國際和國內(nèi)的一些研究分析表明，目前超過60％的血液透析患者的第一次透析所采用的通路類型為各種CVC。造成這種狀態(tài)的因素很多，我們認為腎內(nèi)科醫(yī)生在慢性腎臟病患者的管理過程中應該強化血管通路領域的管理，醫(yī)生和患者都應該了解并遵循“內(nèi)瘺第一”的原則，減少不必要的CVC使用。未來5年內(nèi)，力爭使我國血液透析患者的首次血管通路中的內(nèi)瘺比例超過50％。動靜脈內(nèi)瘺建立前準備腎臟替代治療及血液透析血管通路宣教、向血管通路醫(yī)師轉(zhuǎn)診及血管通路建立時機。GFR小于30mL／(min·1．73m2)(CKD4期)患者應接受各種腎臟替代治療方式(包括腎移植)的宣教，以便及時確定合理的治療安排，必要時建立永久性透析通路。如果患者選擇血液透析作為腎臟替代治療方式，當預計半年內(nèi)需進入血液透析治療，或者GFR小于15mL／(min·1．73m2)、血清肌酐>6mg／dl(528umol／L)(糖尿病患者GFR小于25IIlL／(min·1．73m2)、血清肌酐>4mg／dl(352umol／L)，建議將患者轉(zhuǎn)診至血管通路醫(yī)師接受相關評估，首選建立自體AVF。若患者需建立移植物內(nèi)瘺(AVG)則推遲到需要接受透析治療前3～6周。尿毒癥癥狀明顯，支持治療難以控制者應盡早實施AVF手術(shù)，殘余腎功能可不作為必須的界定指標。動靜脈內(nèi)瘺建立前準備上肢血管保護CKD4期、5期患者，如果前臂或上臂血管能建立AVF，則不要行上肢靜脈穿刺、靜脈置管、鎖骨下靜脈置管或經(jīng)外周靜脈置入CVC(peripherallyin—sertedcentralcatheter1ines，PICC)等。動靜脈內(nèi)瘺建立前準備患者評估：病史：糖尿病病史、中心靜脈穿刺置管史、起搏器置入、充血性心力衰竭、外周血管疾病、靜脈穿刺置管史、接受抗凝藥物治療或存在凝血系統(tǒng)異常病史、合并癥如腫瘤或其他影響患者預期壽命的疾病、心臟瓣膜病、皮膚病、乳腺根治術(shù)、吸煙史、以及上肢、頸部及胸部外傷或手術(shù)史等。動靜脈內(nèi)瘺建立前準備患者評估：物理檢查動脈系統(tǒng)：雙上肢血壓、動脈彈性、動脈搏動、Alen試驗。靜脈系統(tǒng)：流出靜脈的連續(xù)性和可擴張性(止血帶)、中心靜脈(水腫、側(cè)枝循環(huán)、既往中心或外周靜脈置管疤痕)。動靜脈內(nèi)瘺建立前準備患者評估：輔助檢查彩色多普勒超聲(colordopplerultra-sound，CDU)動靜脈直徑、通暢性、靜脈可擴張性、靜脈距皮距離，建議手術(shù)醫(yī)師參與檢查。血管造影必要時進行血管造影，對于動脈及中心靜脈檢查，血管造影優(yōu)于CDU，對于存在病變者可進行(腔內(nèi))治療。動靜脈內(nèi)瘺建立前準備患者評估：心臟系統(tǒng)通過相關檢查評估心臟功能，左室射血分數(shù)小于30％的情況下，暫不建議進行內(nèi)瘺手術(shù)。動靜脈內(nèi)瘺的選擇和建立AVF類型和位置的選擇AVF類型首選AVF，其次AVG。AVF的位置原則先上肢后下肢；先遠端后近端；先非慣用側(cè)后慣用側(cè)。動靜脈內(nèi)瘺的選擇和建立上肢動靜脈內(nèi)瘺優(yōu)先次序AVF(直接動靜脈吻合、靜脈轉(zhuǎn)位、靜脈移位)通常順序是腕部自體內(nèi)瘺(橈動脈一頭靜脈，貴要靜脈一尺動脈)、前臂轉(zhuǎn)位內(nèi)瘺(橈動脈一貴要靜脈轉(zhuǎn)位，肱動脈一貴要靜脈轉(zhuǎn)位，肱動脈一頭靜脈轉(zhuǎn)位)、肘部自體內(nèi)瘺(肱動脈一頭靜脈，肱動脈一肘正中靜脈，肱動脈一貴要靜脈)。AVG前臂移植物內(nèi)瘺(袢形優(yōu)于直形)、上臂移植物內(nèi)瘺。當前臂血管耗竭時，可選擇前臂AVG或上臂任意類型的血管通路。建議先行前臂AVG，有助于增加上臂靜脈口徑提高后續(xù)建立上臂AVF成功率，并在建立上臂AVF或者使用長期導管前多提供l～3年的血液透析通路。上肢血管耗竭后可考慮選擇軀干AVG、下肢AVF或AVG。動靜脈內(nèi)瘺的選擇和建立血管吻合方式AVF推薦靜、動脈端側(cè)吻合。動靜脈內(nèi)瘺的選擇和建立術(shù)后注意事項將術(shù)肢適當抬高可減輕肢體水腫；密切監(jiān)測血管雜音、傷口有無滲血及肢端有無蒼白、發(fā)涼等；不建議常規(guī)使用抗菌素及抗凝劑，但AVG術(shù)后可使用抗生素預防感染；AVF術(shù)后7天應進行握球等肌肉鍛煉。動靜脈內(nèi)瘺的使用時機及穿刺方法A