血管通路專家共識(shí)(內(nèi)瘺)

中國(guó)血液透析用血管通路專家共識(shí)2014年第一版（動(dòng)靜脈內(nèi)瘺）中國(guó)血液透析用血管通路專家共識(shí)血液透析的前提條件是要有一個(gè)可靠的血管通路，并且血管通路的質(zhì)量，直接影響到患者的透析和生存質(zhì)量。目前尚無(wú)絕對(duì)理想的血管通路類型，參照國(guó)際上一些指南的建議，我們認(rèn)為血管通路應(yīng)該首選自體AVF。當(dāng)自體AVF無(wú)法建立的時(shí)候，次選應(yīng)該為移植物內(nèi)瘺。CVC應(yīng)作為最后的選擇。目前我國(guó)多數(shù)地區(qū)的一些統(tǒng)計(jì)顯示，自體AVF是我國(guó)維持性血液透析患者的主要血管通路類型，但CVC已經(jīng)成為第二位的通路類型，移植物內(nèi)瘺(AVG)所占比例最低。首次血管通路類型的選擇：國(guó)際和國(guó)內(nèi)的一些研究分析表明，目前超過(guò)60％的血液透析患者的第一次透析所采用的通路類型為各種CVC。造成這種狀態(tài)的因素很多，我們認(rèn)為腎內(nèi)科醫(yī)生在慢性腎臟病患者的管理過(guò)程中應(yīng)該強(qiáng)化血管通路領(lǐng)域的管理，醫(yī)生和患者都應(yīng)該了解并遵循“內(nèi)瘺第一”的原則，減少不必要的CVC使用。未來(lái)5年內(nèi)，力爭(zhēng)使我國(guó)血液透析患者的首次血管通路中的內(nèi)瘺比例超過(guò)50％。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺建立前準(zhǔn)備腎臟替代治療及血液透析血管通路宣教、向血管通路醫(yī)師轉(zhuǎn)診及血管通路建立時(shí)機(jī)。GFR小于30mL／(min·1．73m2)(CKD4期)患者應(yīng)接受各種腎臟替代治療方式(包括腎移植)的宣教，以便及時(shí)確定合理的治療安排，必要時(shí)建立永久性透析通路。如果患者選擇血液透析作為腎臟替代治療方式，當(dāng)預(yù)計(jì)半年內(nèi)需進(jìn)入血液透析治療，或者GFR小于15mL／(min·1．73m2)、血清肌酐>6mg／dl(528umol／L)(糖尿病患者GFR小于25IIlL／(min·1．73m2)、血清肌酐>4mg／dl(352umol／L)，建議將患者轉(zhuǎn)診至血管通路醫(yī)師接受相關(guān)評(píng)估，首選建立自體AVF。若患者需建立移植物內(nèi)瘺(AVG)則推遲到需要接受透析治療前3～6周。尿毒癥癥狀明顯，支持治療難以控制者應(yīng)盡早實(shí)施AVF手術(shù)，殘余腎功能可不作為必須的界定指標(biāo)。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺建立前準(zhǔn)備上肢血管保護(hù)CKD4期、5期患者，如果前臂或上臂血管能建立AVF，則不要行上肢靜脈穿刺、靜脈置管、鎖骨下靜脈置管或經(jīng)外周靜脈置入CVC(peripherallyin—sertedcentralcatheter1ines，PICC)等。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺建立前準(zhǔn)備患者評(píng)估：病史：糖尿病病史、中心靜脈穿刺置管史、起搏器置入、充血性心力衰竭、外周血管疾病、靜脈穿刺置管史、接受抗凝藥物治療或存在凝血系統(tǒng)異常病史、合并癥如腫瘤或其他影響患者預(yù)期壽命的疾病、心臟瓣膜病、皮膚病、乳腺根治術(shù)、吸煙史、以及上肢、頸部及胸部外傷或手術(shù)史等。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺建立前準(zhǔn)備患者評(píng)估：物理檢查動(dòng)脈系統(tǒng)：雙上肢血壓、動(dòng)脈彈性、動(dòng)脈搏動(dòng)、Alen試驗(yàn)。靜脈系統(tǒng)：流出靜脈的連續(xù)性和可擴(kuò)張性(止血帶)、中心靜脈(水腫、側(cè)枝循環(huán)、既往中心或外周靜脈置管疤痕)。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺建立前準(zhǔn)備患者評(píng)估：輔助檢查彩色多普勒超聲(colordopplerultra-sound，CDU)動(dòng)靜脈直徑、通暢性、靜脈可擴(kuò)張性、靜脈距皮距離，建議手術(shù)醫(yī)師參與檢查。血管造影必要時(shí)進(jìn)行血管造影，對(duì)于動(dòng)脈及中心靜脈檢查，血管造影優(yōu)于CDU，對(duì)于存在病變者可進(jìn)行(腔內(nèi))治療。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺建立前準(zhǔn)備患者評(píng)估：心臟系統(tǒng)通過(guò)相關(guān)檢查評(píng)估心臟功能，左室射血分?jǐn)?shù)小于30％的情況下，暫不建議進(jìn)行內(nèi)瘺手術(shù)。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的選擇和建立AVF類型和位置的選擇AVF類型首選AVF，其次AVG。AVF的位置原則先上肢后下肢；先遠(yuǎn)端后近端；先非慣用側(cè)后慣用側(cè)。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的選擇和建立上肢動(dòng)靜脈內(nèi)瘺優(yōu)先次序AVF(直接動(dòng)靜脈吻合、靜脈轉(zhuǎn)位、靜脈移位)通常順序是腕部自體內(nèi)瘺(橈動(dòng)脈一頭靜脈，貴要靜脈一尺動(dòng)脈)、前臂轉(zhuǎn)位內(nèi)瘺(橈動(dòng)脈一貴要靜脈轉(zhuǎn)位，肱動(dòng)脈一貴要靜脈轉(zhuǎn)位，肱動(dòng)脈一頭靜脈轉(zhuǎn)位)、肘部自體內(nèi)瘺(肱動(dòng)脈一頭靜脈，肱動(dòng)脈一肘正中靜脈，肱動(dòng)脈一貴要靜脈)。AVG前臂移植物內(nèi)瘺(袢形優(yōu)于直形)、上臂移植物內(nèi)瘺。當(dāng)前臂血管耗竭時(shí)，可選擇前臂AVG或上臂任意類型的血管通路。建議先行前臂AVG，有助于增加上臂靜脈口徑提高后續(xù)建立上臂AVF成功率，并在建立上臂AVF或者使用長(zhǎng)期導(dǎo)管前多提供l～3年的血液透析通路。上肢血管耗竭后可考慮選擇軀干AVG、下肢AVF或AVG。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的選擇和建立血管吻合方式AVF推薦靜、動(dòng)脈端側(cè)吻合。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的選擇和建立術(shù)后注意事項(xiàng)將術(shù)肢適當(dāng)抬高可減輕肢體水腫；密切監(jiān)測(cè)血管雜音、傷口有無(wú)滲血及肢端有無(wú)蒼白、發(fā)涼等；不建議常規(guī)使用抗菌素及抗凝劑，但AVG術(shù)后可使用抗生素預(yù)防感染；AVF術(shù)后7天應(yīng)進(jìn)行握球等肌肉鍛煉。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的使用時(shí)機(jī)及穿刺方法A