健康評(píng)估 第二章 健康史評(píng)估

第二章健康史評(píng)估

第二章健康史評(píng)估掌握健康史的采集方法、詢(xún)問(wèn)技巧健康史內(nèi)容熟悉問(wèn)診注意事項(xiàng)了解健康史評(píng)估的臨床意義及目的

評(píng)估技巧既是本章學(xué)習(xí)的重點(diǎn)又是難點(diǎn)第一節(jié)健康史評(píng)估方法與注意事項(xiàng)健康史評(píng)估的方法與技巧健康史評(píng)估的注意事項(xiàng)

交談是健康史采集的主要方法。交談的方式有：正式交談：指預(yù)先通知被評(píng)估者，進(jìn)行有目的、有層次、有順序的交談。

談話(huà)對(duì)象：病人、家屬或病史知情者。

談話(huà)階段：準(zhǔn)備階段、交談階段、結(jié)束階段。非正式交談：評(píng)估者在護(hù)理工作中和病人隨意交談，談話(huà)內(nèi)容不受限制，讓病人自由表達(dá)，可了解病人多種信息，從中選擇有價(jià)值的資料記錄。

健康史采集方法與技巧交談的技巧應(yīng)用合適的提問(wèn)方式開(kāi)放式提問(wèn)：?jiǎn)栴}比較籠統(tǒng)、范圍較廣，不具有暗示性，多應(yīng)用于交談開(kāi)始或轉(zhuǎn)換話(huà)題時(shí)。

封閉式提問(wèn)：將病人的回答限制在特定范圍之間，回答問(wèn)題選擇性較少，提問(wèn)方式比較直接簡(jiǎn)單，易于回答。靈活應(yīng)用肢體語(yǔ)言巧用過(guò)渡語(yǔ)言，掌控交談速度及時(shí)核實(shí)資料：復(fù)述，澄清，反問(wèn)，質(zhì)疑，解析。特殊病人的交談：老年人，焦慮者，情緒低落者，憤怒者，病情危重者的交談。

健康史評(píng)估注意事項(xiàng)尊重病人避免套問(wèn)及誘問(wèn)避免使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)認(rèn)真傾聽(tīng)，避免重復(fù)提問(wèn)注意文化差異參考外院資料第二節(jié)健康史內(nèi)容一般資料主訴現(xiàn)病史既往史用藥史生長(zhǎng)發(fā)育史家族史一般資料

包括病人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、婚姻、籍貫、文化程度、工作單位、家庭住址及電話(huà)、入院日期、記錄日期、入院方式、入院診斷、病史供述人、可靠程度等。

主訴概念：主訴是病人感受到最痛苦最明顯的癥狀、體征及其持續(xù)時(shí)間，也是本次就診的最主要原因。主訴的描述與記錄：簡(jiǎn)明扼要，一般不超過(guò)20個(gè)字，或不超過(guò)3個(gè)主要癥狀。癥狀在前，持續(xù)的時(shí)間在后，若主訴包括前后不同時(shí)間出現(xiàn)的幾個(gè)癥狀，應(yīng)按其發(fā)生的先后順序記錄。如“發(fā)熱1天”，“活動(dòng)后心慌氣短2年，下肢水腫1月”。現(xiàn)病史概念：是病史中的主體部分，是圍繞主訴詳細(xì)描述病人自發(fā)病后疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變的全過(guò)程。內(nèi)容

患病時(shí)間與起病情