兒童血尿的診斷思維

兒童血尿的診斷思維

引起血尿的原因很多，包括各種腎實(shí)質(zhì)疾患、尿路感染、結(jié)石、腫瘤、畸型、外傷、藥物以及全身出血性疾病等。其病因復(fù)雜，診斷困難，因此對(duì)血尿患兒如何選擇檢查，明確病因，甚為重要。確定是否為真性血尿血尿的診斷標(biāo)準(zhǔn)1.鏡下血尿：取新鮮清潔尿10ml，以1500r/min離心5min，取沉渣鏡檢，紅細(xì)胞每高倍視野≥3個(gè)或尿沉渣紅細(xì)胞計(jì)數(shù)>8

106/L。3次以上才有病理意義。2.肉眼血尿：當(dāng)尿紅細(xì)胞>2.5

109/L即可出現(xiàn)肉眼血尿。3.

尿潛血:當(dāng)尿中存在還原物質(zhì)（Vc>50mg/L）可呈假陰性，若尿中存在游離血紅蛋白、肌紅蛋白和過氧化酶等物質(zhì)可成假陽(yáng)性。故尿潛血僅用于篩查，不能作為診斷依據(jù)。

排除假性血尿：1.污染血尿：鄰近器官出血混入尿液。2.血紅蛋白尿和肌紅蛋白尿。3.卟啉尿4.紅色尿：攝入色素、食物、藥物等5.新生兒尿內(nèi)的尿酸鹽確定腎性/非腎性血尿相差顯微鏡法觀察尿中紅細(xì)胞形態(tài)：若畸形紅細(xì)胞>60%，或當(dāng)嚴(yán)重變形紅細(xì)胞（環(huán)型、穿孔、芽孢狀）≥30%時(shí)，為腎性血尿；如以均一形紅細(xì)胞為主或上述嚴(yán)重變形紅細(xì)胞<15%，為非腎小球性，臨床符合率90%以上。棘紅細(xì)胞（G1細(xì)胞）：一種細(xì)胞膜凸出成囊泡的面包圈樣的畸形紅細(xì)胞，對(duì)診斷有高度的特異性，G1≥5%為腎小球性血尿，G1<5%為非腎小球性。診斷的敏感性和特異性均為100%。適宜在尿PH<6.5，尿滲透濃度≥400mmol/L時(shí)進(jìn)行。uF-100全自動(dòng)尿沉渣分析儀：用尿流式細(xì)胞儀的原理確定細(xì)胞的類型和形態(tài)。診斷符合率為88%。血尿與疾病的相關(guān)分析腎小球性血尿：血尿伴水腫、高血壓、尿液中發(fā)現(xiàn)管型和蛋白尿或全身癥狀，應(yīng)考慮原發(fā)性或繼發(fā)性腎小球疾?。盒陆衅つw感染、咽喉炎后出現(xiàn)血尿，首先考慮急性腎炎伴有水腫、大量蛋白尿應(yīng)考慮腎病綜合征伴有皮膚紫癜，應(yīng)考慮紫癜性腎炎伴有出血點(diǎn)、貧血、黃疸、腎功能不全應(yīng)考慮溶血尿毒綜合征伴有發(fā)熱、皮疹、貧血等應(yīng)考慮狼瘡性腎炎。伴原因不明發(fā)熱、消瘦、貧血及喀血史，應(yīng)考慮肺出血腎炎綜合征發(fā)熱伴面、頸、上胸部潮紅，熱退后出現(xiàn)低血壓、休克、少尿時(shí)應(yīng)考慮流行性出血熱。伴貧血、耳聾、腎功能進(jìn)行性惡化，尤其男孩，應(yīng)考慮遺傳性腎炎。（Alport綜合征）血尿與疾病的相關(guān)分析腎小球性血尿以血尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)應(yīng)考慮以下疾?。?腎小球疾病恢復(fù)期：如急性腎炎、急進(jìn)性腎炎和過敏性紫癜腎炎可殘留鏡下血尿遷延不愈。2IgA腎?。憾啾憩F(xiàn)為復(fù)發(fā)性血尿，20%表現(xiàn)為腎病綜合征，診斷靠腎活檢。3家族性復(fù)發(fā)性血尿，即薄基底膜腎病。臨床表現(xiàn)為持續(xù)鏡下血尿，有陽(yáng)性家族史。腎活檢可發(fā)現(xiàn)基底膜變薄（<250nm)4遺傳性腎炎：早期可僅見單純性血尿，病程進(jìn)行性，伴有神經(jīng)性耳聾、眼疾、陽(yáng)性家族史。5孤立性血尿：指僅尿中紅細(xì)胞數(shù)量超過正常，而無明確的全身性和（或）泌尿系疾病及其相關(guān)的檢查異常（如水腫、高血壓、腎功能減退）。臨床表現(xiàn)為復(fù)發(fā)性肉眼血尿或持續(xù)性鏡下血尿。本病腎活檢可表現(xiàn)為：正常、輕微改變和系膜增生性腎炎。免疫熒光檢查可為陰性或有免疫球蛋白沉積。非腎小球性血尿1泌尿系感染、腎結(jié)核、出血性膀胱炎、異物：伴尿頻、尿急、尿痛和排尿障礙。2泌尿系結(jié)石：伴腰痛或腹痛。3全身凝血障礙：伴全身出血癥狀。4泌尿系畸形：B超檢查可診斷。5胡桃夾現(xiàn)象：即左腎靜脈受壓綜合征。6特發(fā)性高鈣尿癥：診斷靠尿鈣測(cè)定。7泌尿系腫瘤：兒童以腎胚瘤最常見，血尿伴腹部腫物8草酸鹽腎病:是指原發(fā)性或繼發(fā)性因素所致草酸代謝異常,引起血尿、泌尿系草酸結(jié)石、腎臟鈣化、甚至發(fā)展為慢性腎衰竭的一種代謝性腎臟疾病。近年來發(fā)現(xiàn)草酸鹽腎病是高鈣尿以外引起血尿的另一重要原因，且與高鈣尿有密切關(guān)系。診斷主要通過測(cè)定24h草酸含量及尿草酸/肌酐比值。9其它：罕見的原因如腎血管瘤破裂、腎盂靜脈—腎盂瘺和自發(fā)性動(dòng)—靜脈瘺出血、輕微腎挫裂傷和腎動(dòng)脈栓塞。

雙相性血尿：1急性腎炎早期、IgA腎病、慢性腎衰和用強(qiáng)利尿時(shí)。2腎結(jié)石血尿。3腎球門血管病藥物性血尿可以是腎小球性，也可以是非腎小球性，其發(fā)病機(jī)制為：1腎毒性：腎小管受損，嚴(yán)重可制急性腎衰。如，氨基糖甙類抗生素，對(duì)氨基水楊酸、汞制劑、金制劑。2過敏性：通過免疫機(jī)制引起間質(zhì)性腎炎，如：青霉素、保泰松、多粘菌素和磺胺類藥物，臨床表現(xiàn)為：皮疹、腹痛或腰痛、少尿、血尿常伴有白細(xì)胞增多，多有腎小管功能損害。3機(jī)械性：藥物在腎小管形成結(jié)晶，造成機(jī)械性損傷。如：磺胺類、細(xì)胞毒性藥物、甘露醇等高滲性藥物。成人腰痛血尿綜合征和

兒童腎球門血管病成人腰痛血尿綜合征腰痛血尿綜合征(loinpain-hematuriasyndrome,LPHS)是一種以反復(fù)發(fā)作的腰痛伴血尿?yàn)橹饕卣鞯呐R床癥侯群。臨床表現(xiàn)男女發(fā)病比率基本相等，青年、大齡兒童、老年人均可發(fā)病。上腰痛為最突出的臨床表現(xiàn)，多很劇烈，向腹部和會(huì)陰部放射，常反復(fù)發(fā)作。血尿也很多見為發(fā)作性的肉眼血尿或持續(xù)（間歇）的鏡下血尿，尿紅細(xì)胞形態(tài)可為正常或變形紅細(xì)胞。部分患者伴有發(fā)熱、腎區(qū)扣擊痛、尿路刺激癥狀。輔助檢查尿常規(guī)：提示血尿。血常規(guī)、肝腎功能、免疫學(xué)檢查均正常。血液學(xué)檢查：部分患者可有異常。腎臟選擇性動(dòng)脈造影：顯示腎內(nèi)血管異常，具有特異性。B超、CT、同位素腎圖、靜脈腎盂造影均正常。腎活檢病理檢查：非特異性輕微改變，如輕度系膜增生、局灶硬化、間質(zhì)及小管萎縮。有學(xué)者認(rèn)為：出現(xiàn)血管病變，如微動(dòng)脈瘤、腎小球