感染性心內(nèi)膜炎B

感染性心內(nèi)膜炎

感染性心內(nèi)膜炎總述●

定義：為微生物感染心臟內(nèi)膜面，伴贅生物形成?！?/p>

贅生物組成：血小板、纖維素團(tuán)塊、大量微生物、少量炎癥細(xì)胞。●

受累部位：瓣膜、間隔缺損部位、腱索與心壁內(nèi)膜●分類(lèi)：自體瓣膜、人工瓣膜和靜脈藥癮者的心內(nèi)膜炎

●

急性者●

亞急性者最常見(jiàn)

金黃色葡萄球菌最常見(jiàn)

草綠色鏈球菌其

次

肺炎球菌、淋球菌、其

次D鏈球菌

A族鏈球菌和流感桿菌

真菌、立克次體和衣原體為少見(jiàn)致病微生物。

自體瓣膜心內(nèi)膜炎

病因自體瓣膜心內(nèi)膜炎

病理●心內(nèi)感染和局部擴(kuò)散瓣葉破損、穿孔或腱索斷裂，引起瓣膜關(guān)閉不全

瓣環(huán)或心肌膿腫、傳導(dǎo)組織破壞、乳頭肌斷裂、室間隔穿孔和化膿性心包炎。

動(dòng)脈栓塞

組織器官梗死，偶可形成膿腫●贅生物碎片脫落致栓塞細(xì)菌性動(dòng)脈瘤轉(zhuǎn)移性膿腫

一、亞急性

占2/3的病例，與以下因素有關(guān)：●血流動(dòng)力學(xué)因素主要發(fā)生于器質(zhì)性心臟病(心臟瓣膜病、先天性心血管?。穹羌?xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎：內(nèi)膜內(nèi)皮受損→膠原纖維暴露→血小板聚集→形成血小板微血栓和纖維蛋白沉著→無(wú)菌性贅生物→細(xì)菌定居瓣膜表面●暫時(shí)性菌血癥：●細(xì)菌感染無(wú)菌性贅生物自體瓣膜心內(nèi)膜炎

發(fā)病機(jī)制

二、急性●

發(fā)病機(jī)制尚不清楚?！?/p>

主要累及正常心瓣膜?！?/p>

循環(huán)中細(xì)菌量大，細(xì)菌毒力強(qiáng)?！?/p>

主動(dòng)脈瓣常受累。發(fā)病機(jī)制自體瓣膜心內(nèi)膜炎

自體瓣膜心內(nèi)膜炎

病理●

心內(nèi)感染和局部擴(kuò)散●

贅生物碎片脫落致栓塞●

血源性播散●

免疫系統(tǒng)激活引起

癥狀自體瓣膜心內(nèi)膜炎

臨床表現(xiàn)亞急性者起病隱匿

急性者呈暴發(fā)性---敗血癥過(guò)程

全身不適、乏力、食欲不振和體重減輕弛張性低熱，伴寒戰(zhàn)和盜汗頭痛、背痛和肌肉關(guān)節(jié)痛常見(jiàn)高熱寒戰(zhàn)，肌肉關(guān)節(jié)疼痛臨床表現(xiàn)

自體瓣膜心內(nèi)膜炎

心臟雜音：幾乎所有患者均可聞及,由瓣膜損害、貧血等因素所致周?chē)w征：瘀點(diǎn)，皮膚、粘膜和結(jié)合膜常見(jiàn)指（趾）甲下線狀出血。亞急性者(Roth斑，Osler結(jié)節(jié)),急性(Janeway損害)脾大：見(jiàn)于30%的病程>6周的患者。貧血：較常見(jiàn)并發(fā)癥自體瓣膜心內(nèi)膜炎

心力衰竭最常見(jiàn)；

心肌膿腫●

心臟

急性心肌梗死

化膿性心包炎不多見(jiàn)

心肌炎?！?/p>

動(dòng)脈栓塞：●

細(xì)菌性動(dòng)脈瘤：●

轉(zhuǎn)移性膿腫●神經(jīng)系統(tǒng)：栓塞、出血、腦炎、膿腫●腎臟：栓塞、梗死、膿腫實(shí)驗(yàn)室和其他檢查自體瓣膜心內(nèi)膜炎

●

尿液：表現(xiàn)為血尿與蛋白尿，

正常色素正常細(xì)胞性貧血●

血液

白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，核左移。

耳垂血液涂片可見(jiàn)大單核細(xì)胞EsR升高●

免疫學(xué)檢查

血培養(yǎng):診斷菌血癥和感染性心內(nèi)膜炎的最重要方法。

共3次。如次日未見(jiàn)細(xì)菌生長(zhǎng)，重復(fù)采血3次

已用過(guò)抗生素者，停藥2～7天后采血。急性患者入院后3小時(shí)內(nèi),Q1h×3次取血標(biāo)本

無(wú)需在體溫升高時(shí)采血。

作需氧和厭氧培養(yǎng),至少培養(yǎng)3周

采用特殊培養(yǎng)技術(shù)

自體瓣膜心內(nèi)膜炎

實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

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X線檢查：心臟（左心衰竭）、肺（肺栓塞）、血管（動(dòng)脈瘤

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心電圖：無(wú)特異性●

超聲心動(dòng)圖：超聲可診斷50%～75%的贅生物

食管超聲可檢出<5mm的贅生物

可見(jiàn)其他異常（瓣葉增厚、穿孔、粘連、膿腫、動(dòng)脈瘤和積液）

自體瓣膜心內(nèi)膜炎

實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷和鑒別診斷

自體瓣膜心內(nèi)膜炎

●診斷

有臨床表現(xiàn)（如發(fā)熱伴有心臟雜音，尤其是AI雜音，貧血、血尿、脾大，白細(xì)胞增高和伴或不伴栓塞)，血培養(yǎng)陽(yáng)性可診斷。

超聲心動(dòng)圖檢出贅生物對(duì)確診有重要價(jià)值。●鑒別

亞急性者

急性者治療

自體瓣膜心內(nèi)膜炎

抗微生物藥物治療●

用藥原則

早期，充分，靜脈，病原不明，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)用藥，分離出病原體時(shí)，根據(jù)