瘢痕子宮再次妊娠選擇陰道分娩還是剖宮產(chǎn)的可能性

瘢痕子宮再次妊娠選擇陰道分娩還是剖宮產(chǎn)的可能性

子宮形成的最常見原因是子宮切除后，以及子宮畸形的后牙冠和畸形的術(shù)后治療。近年來(lái),隨著剖宮產(chǎn)技術(shù)和麻醉技術(shù)的進(jìn)步,人們對(duì)剖宮產(chǎn)的安全性普遍認(rèn)可,對(duì)高危妊娠認(rèn)識(shí)的逐步提高,同時(shí)由于孕婦及醫(yī)務(wù)人員本身和社會(huì)方面的原因,剖宮產(chǎn)率大幅度升高,且一直居高不下,目前國(guó)內(nèi)剖宮產(chǎn)率普遍>40%。多數(shù)醫(yī)院報(bào)道大約在40%~60%,甚至達(dá)到70%~80%。剖宮產(chǎn)率的上升使剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的婦女人數(shù)也明顯增加。瘢痕子宮再次妊娠存在子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn),危及母嬰安全,因而對(duì)再次妊娠分娩時(shí)機(jī)及方式的選擇已成為產(chǎn)科醫(yī)生關(guān)注的課題。本文對(duì)瘢痕子宮妊娠的分娩時(shí)機(jī)與分娩方式的選擇作一闡述。1妊娠合并妊娠和妊娠后作藥物處理的研究瘢痕子宮孕婦通常能妊娠至足月。如果子宮瘢痕愈合良好而堅(jiān)固,分娩將能順利結(jié)束;如果瘢痕脆弱,子宮則在妊娠晚期或?qū)m縮開始時(shí)可能破裂。子宮手術(shù)瘢痕破裂直接關(guān)系到產(chǎn)婦和胎兒的安全,然而,至今尚無(wú)精確的方法估計(jì)妊娠期間子宮瘢痕的牢固性。尤其是在古典式切口等待自然分娩,子宮破裂往往給產(chǎn)婦和胎兒帶來(lái)危險(xiǎn)。在臨產(chǎn)后子宮壁原有的瘢痕(如剖宮產(chǎn)、子宮肌瘤剔除術(shù)所致)可能因子宮收縮牽拉及宮腔內(nèi)壓力升高而發(fā)生斷裂。宮體部剖宮產(chǎn)是將子宮前壁的肌纖維切斷,由于宮體部肌肉較厚,切口也難以對(duì)合拉緊,再加上產(chǎn)后子宮肌肉明顯的收縮作用,所以切口的愈合受到較大的影響;宮體部瘢痕常在妊娠晚期自發(fā)破裂,多為完全性破裂。而子宮下段橫切口將子宮大致沿肌纖維的走行方向鈍性分離開,所以損傷較小,此處壁薄而松,易于縫線拉緊對(duì)合。組織學(xué)研究發(fā)現(xiàn),子宮下段切口的瘢痕僅呈現(xiàn)很小的病理變化。子宮下段瘢痕破裂發(fā)生較宮體部瘢痕少,且多發(fā)生于臨產(chǎn)后,多為不完全性破裂。目前認(rèn)為雖然早產(chǎn)能降低瘢痕子宮發(fā)生破裂的風(fēng)險(xiǎn),但早產(chǎn)對(duì)母兒造成的危害大,選擇性剖宮產(chǎn)增加了新生兒呼吸系統(tǒng)病率。古典式剖宮產(chǎn)術(shù)式在當(dāng)前已顯著減少,如果前次是古典式剖宮產(chǎn),在妊娠36~37周計(jì)劃剖宮產(chǎn),可顯著降低子宮破裂和圍產(chǎn)兒疾病的風(fēng)險(xiǎn)。前次為子宮下段剖宮產(chǎn),妊娠36周以后,充分評(píng)價(jià)孕婦前次剖宮產(chǎn)指征及妊娠間隔期、產(chǎn)婦合并癥、并發(fā)癥、胎兒大小、子宮切口縫合方式、麻醉、手術(shù)、輸血、搶救條件等,瘢痕子宮妊娠至足月分娩是合理的。早在20世紀(jì)末,Chaoman等提出子宮瘢痕愈合良好者的子宮下段厚度標(biāo)準(zhǔn)為≥3mm。Sen等報(bào)道能安全經(jīng)陰道分娩的子宮下段瘢痕厚度的臨界值從1.5~2.5mm不等。近年來(lái)有學(xué)者經(jīng)腹部超聲研究發(fā)現(xiàn),剖宮產(chǎn)再次妊娠子宮下段的厚度比未行剖宮產(chǎn)者薄,子宮下段厚度3mm能提示更良好的子宮下段,但對(duì)于試產(chǎn)并非是絕對(duì)安全可靠的指標(biāo)。我國(guó)有學(xué)者也認(rèn)為超聲檢測(cè)子宮下段瘢痕厚度≤3mm時(shí),發(fā)生子宮破裂可能性大。如果在產(chǎn)前能通過(guò)超聲準(zhǔn)確地檢測(cè)子宮下段瘢痕的厚度,并根據(jù)瘢痕厚度預(yù)測(cè)母體圍手術(shù)期手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),可能將對(duì)產(chǎn)科臨床處理具有指導(dǎo)意義。Hasbargen等利用磁共振成像(MRI)觀察剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口的愈合時(shí),發(fā)現(xiàn)子宮切口的愈合分為纖維瘢痕修復(fù)、瘢痕成熟和瘢痕肌化3個(gè)階段,瘢痕的成熟在術(shù)后3~6個(gè)月完成。愈合的第3階段可能需要更長(zhǎng)時(shí)間,所以臨床上要求瘢痕子宮婦女再次妊娠的時(shí)間應(yīng)至少在剖宮產(chǎn)術(shù)后2年。但子宮切口的愈合并非術(shù)后時(shí)間越長(zhǎng)愈合越好,術(shù)后2~3年是子宮切口愈合的最佳時(shí)期。此后子宮瘢痕肌肉化的程度越來(lái)越差,并且逐漸退化,瘢痕組織失去彈性,子宮破裂可能性增大,所以臨床上對(duì)剖宮產(chǎn)后10年以上者應(yīng)高度警惕。2載體重要因素,即支肌肉面制備特殊產(chǎn)品,同時(shí)采集支柱性費(fèi)用瘢痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道分娩,子宮破裂危險(xiǎn)性增加0.27%,圍生兒死亡增加0.14%,子宮切除增加0.3%;同時(shí)瘢痕子宮剖宮產(chǎn)又是導(dǎo)致產(chǎn)后出血的重要因素。對(duì)瘢痕子宮再次妊娠的產(chǎn)婦是選擇再次剖宮產(chǎn)還是經(jīng)陰道試產(chǎn),一直是產(chǎn)科同仁爭(zhēng)論的問(wèn)題。爭(zhēng)論的核心是發(fā)生嚴(yán)重不良結(jié)局的可能性,及保證再次分娩的母嬰安全。2.1prcd的定義和屬性早在1916年,Graigin首先提出了“一次剖宮產(chǎn),永遠(yuǎn)剖宮產(chǎn)”觀點(diǎn)?，F(xiàn)代產(chǎn)科的進(jìn)步激勵(lì)著產(chǎn)科學(xué)者重新評(píng)價(jià)Graigin的格言。美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)研究表明,在剖宮產(chǎn)史孕婦陰道試產(chǎn)中,前次剖宮產(chǎn)術(shù)式為子宮經(jīng)典切口或T形切口者,子宮破裂率為4%~9%;子宮下段縱切口者子宮破裂率為1%~7%;而子宮下段橫切口者,子宮破裂率僅為0.1%~1.5%。子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)式的廣泛應(yīng)用,使子宮破裂的情況已很少發(fā)生,但由于擔(dān)心瘢痕子宮患者陰道試產(chǎn)過(guò)程中子宮破裂,孕婦及家屬不愿試產(chǎn),致使再次剖宮產(chǎn)率仍居高不下。PRCD的益處是減少待產(chǎn)過(guò)程中緊急剖宮產(chǎn)和避免子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn),嚴(yán)重的產(chǎn)科并發(fā)癥和相對(duì)的產(chǎn)婦病死率更低。但亦存在再次剖宮產(chǎn)的手術(shù)并發(fā)癥及新生兒呼吸系統(tǒng)病率增加的可能。2.1.1原子宮痕跡切口子宮切口位置過(guò)低不但血供差,組織愈合能力差,且靠近陰道,增加感染機(jī)會(huì)。子宮瘢痕下方肌層更顯菲薄,甚至有的還缺損,此處易發(fā)生裂傷,而且還直接影響子宮收縮,造成子宮下段收縮差,引起出血增加,切口位置越低越易傷及血管,發(fā)生大出血。若選擇原子宮瘢痕切口則可能因?yàn)樵：劢M織增生,質(zhì)脆硬,易向兩側(cè)撕裂切口,不易愈合。故子宮切口選擇位置偏高,特別是高于原切口瘢痕處,既可以避開粘連,又能避免因處理粘連帶來(lái)的損傷出血,還可以避免下推膀胱,減少對(duì)膀胱的刺激。2.1.2產(chǎn)肉中其他并發(fā)癥的預(yù)防(1)盆腹腔粘連:有的嚴(yán)重粘連者開腹困難或子宮下段暴露不清,導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)。而且由于粘連嚴(yán)重造成解剖位置不清,術(shù)中易發(fā)生器官損傷,最常見的是膀胱損傷。膀胱與子宮下段緊密粘連、子宮膀胱間隙消失,膀胱位置高,開腹時(shí)將膀胱誤認(rèn)為增厚的腹膜,導(dǎo)致膀胱損傷。(2)產(chǎn)后出血:子宮下段瘢痕愈合不良,有規(guī)律宮縮的產(chǎn)婦子宮下段瘢痕處肌層被拉伸變薄甚至消失,瘢痕組織彈性降低,失去了原來(lái)的器官結(jié)構(gòu)。行再次剖宮產(chǎn)時(shí),對(duì)于子宮下段菲薄的患者應(yīng)切除原手術(shù)瘢痕再行子宮縫合。同時(shí),由于前次瘢痕組織影響整體的子宮收縮力,導(dǎo)致縮宮素的總用量增加,產(chǎn)后出血的發(fā)生率增高,有的由于大出血而切除子宮甚至死亡。文獻(xiàn)報(bào)道,前次剖宮產(chǎn)后再次妊娠胎盤早剝和前置胎盤發(fā)生率升高,亦增加產(chǎn)后出血的發(fā)生。因此,要積極預(yù)防產(chǎn)后出血的發(fā)生,術(shù)中可預(yù)防性地常規(guī)應(yīng)用卡前列素或者宮腔紗條填塞止血等方法,嚴(yán)密觀察陰道流血量,以獲得更好的圍生結(jié)局。同時(shí)還可能有術(shù)后發(fā)熱、切口愈合不良及惡露時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等并發(fā)癥。由此可見,再次剖宮產(chǎn)亦并非完全是安全、有效的分娩方式,再次剖宮產(chǎn)引發(fā)的諸多并發(fā)癥應(yīng)引起全體產(chǎn)科醫(yī)生及患者的重視,共同克服,將風(fēng)險(xiǎn)降到最低,以提高產(chǎn)科質(zhì)量。2.2妊娠和妊娠妊娠后再妊娠分娩情況由于子宮下段橫切口術(shù)式的廣泛應(yīng)用,一些符合試產(chǎn)條件的瘢痕子宮產(chǎn)婦仍可以經(jīng)陰道分娩。近年來(lái)隨著VBAC的人數(shù)逐漸增多,我國(guó)許多地區(qū)對(duì)剖宮產(chǎn)后再次妊娠分娩作了大量研究。1996年,世界衛(wèi)生組織(WHO)、聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)(UNICEF)等國(guó)際組織在全球掀起了愛母行動(dòng),其中要求剖宮產(chǎn)史后陰道分娩率≥60%。隨著對(duì)VBAC研究的增多,對(duì)曾有1次子宮下段剖宮手術(shù)史的孕婦,無(wú)試產(chǎn)禁忌證,在對(duì)母體和圍產(chǎn)期風(fēng)險(xiǎn)適當(dāng)評(píng)價(jià)后,應(yīng)給予試產(chǎn)的機(jī)會(huì)。2.2.1妊娠合并妊娠,妊娠(1)前次剖宮產(chǎn)術(shù)式為子宮下段橫切口,術(shù)中無(wú)切口撕裂,最好采用切口雙層縫合,且術(shù)后切口愈合好,無(wú)感染。(2)前次剖宮產(chǎn)指征不存在,又未出現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)適應(yīng)證,此次妊娠具有陰道分娩條件。(3)無(wú)嚴(yán)重的妊娠并發(fā)癥,無(wú)其他不適于陰道分娩的內(nèi)外科合并癥。(4)超聲提示子宮下段前壁完好無(wú)損,瘢痕厚度達(dá)2~4mm以上。(5)此次分娩距上次剖宮產(chǎn)2年以上。(6)患者愿意接受試產(chǎn)并了解陰道分娩和再次剖宮產(chǎn)的利弊,征得產(chǎn)婦及家屬同意陰道試產(chǎn)。(7)醫(yī)院需具備隨時(shí)手術(shù)、輸血和搶救的條件。2.2.2妊娠合并心臟病放置指征(1)前次剖宮產(chǎn)為古典式子宮切口、“T”形子宮切口、子宮下段縱切口或切口不詳者。(2)前次剖宮產(chǎn)指征依然存在或本次妊娠存在明顯的剖宮產(chǎn)指征。(3)有不適于陰道分娩的內(nèi)外科合并癥或產(chǎn)科并發(fā)癥。(4)超聲觀察子宮瘢痕處有胎盤附著。(5)前次雖為子宮下段剖宮產(chǎn)但切口有撕傷,愈合欠佳,術(shù)后有感染史或有子宮破裂史。(6)產(chǎn)婦及家屬拒絕試產(chǎn)。(7)不具備急診搶救患者的條件。2.2.3prcd的安全性孕婦可能在產(chǎn)程中發(fā)生子宮破裂是潛在的風(fēng)險(xiǎn)。有學(xué)者認(rèn)為子宮破裂早期惟一共同的征象是突發(fā)的長(zhǎng)時(shí)間的胎心率過(guò)緩,故胎心異常是子宮破裂最常見的征象。其它有陰道出血、宮頸擴(kuò)張停滯、子宮形態(tài)不規(guī)則及瘢痕壓痛、產(chǎn)道撕裂傷等。目前VBAC潛在的子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)增加了PRCD的可能性。對(duì)胎兒的影響主要取決于子宮破裂程度及伴隨出血量的多少。一般而言,子宮下段橫切口瘢痕發(fā)生子宮破裂多為不完全性子宮破裂,出血緩慢,常不伴有胎兒窘迫,新生兒感染率與正常陰道分娩兒無(wú)明顯差異,故VBAC并不增加新生兒發(fā)病率。2.2.4縮宮素的使用VBAC試產(chǎn)中是否應(yīng)用縮宮素,目前尚存有爭(zhēng)議。Kwee等研究了1年內(nèi)荷蘭38家醫(yī)院的4569名既往剖宮產(chǎn)史的產(chǎn)婦,他們發(fā)現(xiàn)子宮破裂發(fā)生率為1.1%,而子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)在單獨(dú)使用前列腺素或聯(lián)合使用縮宮素時(shí)明顯增加。現(xiàn)已放棄VBAC使用前列腺素引產(chǎn)。Cahill等對(duì)13523名嘗試VBAC的孕婦進(jìn)行回顧性研究,證實(shí)最大劑量縮宮素與子宮破裂之間存在“劑量反應(yīng)”關(guān)系。當(dāng)應(yīng)用縮宮素劑量達(dá)最大限度時(shí),子宮破裂發(fā)生率增加至2.07%。筆者認(rèn)為,縮宮素靜脈點(diǎn)滴是一種簡(jiǎn)便、安全、成功率高的引產(chǎn)、催產(chǎn)方法,但對(duì)于瘢痕子宮引產(chǎn)需慎重使用。掌握好適應(yīng)證,嚴(yán)密觀察監(jiān)護(hù),如引產(chǎn)或催產(chǎn)中發(fā)現(xiàn)有胎心率變化、子宮瘢痕處疼痛及子宮破裂的先兆,則應(yīng)及時(shí)改行剖宮產(chǎn)。2.2.5引產(chǎn)監(jiān)護(hù),加強(qiáng)監(jiān)護(hù)臨產(chǎn)后必須專人守護(hù)觀察,謹(jǐn)慎使用縮宮素,隨時(shí)做好開腹手術(shù)準(zhǔn)備,一旦出現(xiàn)胎兒窘迫、頭盆不稱或先兆子宮破裂則及時(shí)改行剖宮產(chǎn),第二產(chǎn)程禁止加腹壓以防子宮破裂,適當(dāng)陰道助產(chǎn)縮短產(chǎn)程。產(chǎn)后注意探查宮腔,尤其是子宮下段瘢痕處是否完整。有條件的醫(yī)院最好行宮內(nèi)壓測(cè)定,持續(xù)監(jiān)護(hù)胎心。VBAC產(chǎn)后要密切并觀察尿液色澤、陰道流血情況,警惕子宮瘢痕裂開,若有異常,及時(shí)處理。2.3陰道妊娠和妊娠的危險(xiǎn)因素目前對(duì)既往多次剖宮產(chǎn)史是否能經(jīng)陰道分娩還存在爭(zhēng)議,因其母兒并發(fā)癥較高,故多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是試產(chǎn)禁忌證。但Abbassi等報(bào)道,在167例有2次剖宮產(chǎn)史產(chǎn)婦中,有130例(77.8%)選擇經(jīng)陰道分娩,65例(50.0%)試產(chǎn)成功,總的陰道分娩和剖宮產(chǎn)率分別為39%和61%,在陰道試產(chǎn)婦女中有4例瘢痕裂開,2例子宮破裂,但沒(méi)有發(fā)生產(chǎn)婦及圍生兒死亡。他們認(rèn)為有2次剖宮產(chǎn)史經(jīng)陰道試產(chǎn)也