腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的研究進展

腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的研究進展

自1968年以來，杜普利和ranald首次提出了現(xiàn)代臨床腸外部營養(yǎng)（pn）和腸道內(nèi)營養(yǎng)（en）的重要性。經(jīng)過近40年來眾多學(xué)者的不懈努力,臨床營養(yǎng)支持得到了迅速發(fā)展。本文對腸內(nèi)營養(yǎng)支持的進展與臨床應(yīng)用做一概述,供臨床工作者參考。1營養(yǎng)支持的途徑臨床營養(yǎng)支持(clinicalnutritionsupport)一般認(rèn)為通過包括經(jīng)口、經(jīng)腸道或經(jīng)腸外等途徑為患者提供較全面的營養(yǎng)素。營養(yǎng)支持的途徑有腸內(nèi)和腸外兩種。EN是指通過口服或管飼給予營養(yǎng)液,用于補充機體所需要的全部或部分營養(yǎng)。PN即經(jīng)靜脈輸注氨基酸、脂肪和糖類等3大類營養(yǎng)素,以及維生素和礦物質(zhì),又稱全腸外營養(yǎng)(totalparenteralnutrition,TPN)。2pn/en的營養(yǎng)支持營養(yǎng)不良在住院患者中極為常見,可導(dǎo)致患者免疫功能受損、創(chuàng)口愈合延遲、肌力減退及心理障礙等,從而使住院期延長(可比正常營養(yǎng)者延長至少5d),增加醫(yī)藥費用接近50%。當(dāng)由于各種原因無法或不愿正常進食的患者、營養(yǎng)不良(malnutrition)或有營養(yǎng)風(fēng)險(nutritionrisk)的患者經(jīng)口方式提供食物中的營養(yǎng)素不足時,均應(yīng)給予PN/EN支持。國外學(xué)者的研究表明,對已有營養(yǎng)不良或營養(yǎng)風(fēng)險的患者進行臨床營養(yǎng)支持大部分可改善其臨床結(jié)局,如減少并發(fā)癥,縮短住院時間等。2002年由歐洲學(xué)者提出的營養(yǎng)風(fēng)險概念,是基于機體本身的營養(yǎng)狀態(tài),結(jié)合因臨床疾病的代謝性應(yīng)激等因素所造成營養(yǎng)功能障礙的風(fēng)險定義的。在2002年ESPEN大會上,推出了用于成年住院患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查(nutritionalriskscreening)的工具NRS2000。NRS2000包括4個方面的內(nèi)容:①原發(fā)疾病對營養(yǎng)狀態(tài)影響的嚴(yán)重程度;②近3個月體質(zhì)量的變化;③近1周飲食攝入量的變化;④體重指數(shù)(bodymassindex,BMI)。通過床旁問診和簡單人體測量即可評定。同時將年齡作為營養(yǎng)風(fēng)險的因素之一,70歲以上判定營養(yǎng)風(fēng)險程度為1分。NRS2000指出對總評分≥3分的住院患者需制定營養(yǎng)支持計劃,對評分暫時<3分者,可以定時進行再次營養(yǎng)風(fēng)險篩查。營養(yǎng)風(fēng)險篩查采用BMI為指標(biāo)。2002年中國肥胖問題工作組根據(jù)1990年以來中國13項流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)得出中國人BMI正常值為18.5kg·m-2≤BMI<24kg·m-2。3腸內(nèi)營養(yǎng)的價值與意義隨著臨床營養(yǎng)支持的發(fā)展,營養(yǎng)支持方式已由PN為主要的供給方式,逐步轉(zhuǎn)變?yōu)橥ㄟ^以鼻胃/鼻空腸導(dǎo)管或胃/腸造口途徑為主的EN。這種轉(zhuǎn)換基于我們對營養(yǎng)及其供給方面的深入了解和認(rèn)識。20世紀(jì)70年代,國際上對需要營養(yǎng)支持的病人提出的口號是:“當(dāng)病人需要營養(yǎng)支持時,首選靜脈營養(yǎng)?！逼浜?因腔靜脈置管的并發(fā)癥較多,口號隨之改變?yōu)椤爱?dāng)病人需要營養(yǎng)支持時,首選周圍靜脈營養(yǎng)”。80年代后期,對腸功能的認(rèn)識有了轉(zhuǎn)折性的改變,認(rèn)識到它具有的屏障功能以及它對人體的重要性,還認(rèn)識到腸內(nèi)營養(yǎng)對維護腸黏膜的生長和增殖都具有特殊性。因此,當(dāng)前選擇營養(yǎng)支持的口號是“當(dāng)腸道有功能,且能安全應(yīng)用時,應(yīng)用它”。腸內(nèi)營養(yǎng)支持并不是單純地提供營養(yǎng),更重要的是使細(xì)胞獲得所需的營養(yǎng)底物進行正常或近似正常的代謝,以維持其基本功能,從而保持或改善組織、器官的功能及結(jié)構(gòu),改善包括免疫功能在內(nèi)的各種生理功能,達到有利于病人康復(fù)的目的。EN與PN相比具有以下優(yōu)點:①EN可改善和維持腸道黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性,維持腸道機械屏障、化學(xué)屏障、生物屏障、免疫屏障的功能,防止細(xì)菌易位的發(fā)生;②營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)門靜脈系統(tǒng)吸收輸送至肝臟,使代謝更加符合生理要求,有利于蛋白質(zhì)的合成和代謝調(diào)節(jié);③刺激消化液和胃腸道激素的分泌,促進膽囊收縮、胃腸蠕動,減少肝、膽并發(fā)癥的發(fā)生;④在同樣熱量和氮水平的治療下,應(yīng)用EN病人體質(zhì)量的增長和氮潴留均優(yōu)于TPN;⑤促進腸蠕動的恢復(fù);⑥技術(shù)操作與監(jiān)測簡單,并發(fā)癥少,費用低。只要胃腸道解剖與功能允許,并能安全使用,應(yīng)積極采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持。多項臨床研究認(rèn)為,PN增加感染并發(fā)癥,EN無論在營養(yǎng)支持效果、費用、安全性還是可行性上都要明顯優(yōu)于PN。目前,許多學(xué)者主張,消化管及食管的手術(shù),術(shù)中可置胃管或空腸造瘺管,術(shù)后第3天可以進行EN,這不僅可以改善氮平衡,同時也有利于促進胃腸道功能與生理功能的恢復(fù)。4急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持有研究認(rèn)為,對進入ICU的患者24h內(nèi)開始EN可減少敗血癥的發(fā)生,縮短ICU住院時間。因此,重癥患者在條件允許情況下,應(yīng)盡早使用腸內(nèi)營養(yǎng)。通常早期腸內(nèi)營養(yǎng)是指進入ICU24~48h內(nèi),在血流動力學(xué)穩(wěn)定、無禁忌證的情況下開始EN。持續(xù)最低水平的管飼(10mL·h-1)便能有助于刺激或維護腸道功能,減少膽汁淤積發(fā)生率。重癥患者急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡”原則(20~25kcal·kg-1·d-1),其目的是為了避免營養(yǎng)支持相關(guān)的并發(fā)癥,如高血糖、高碳酸血癥、膽汁淤積與脂肪沉積等。值得注意的是,對ICU患者來說,營養(yǎng)供給時應(yīng)考慮到危重機體的器官功能、代謝狀態(tài)及其對補充營養(yǎng)底物的代謝、利用能力。在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后,能量供應(yīng)量需適當(dāng)增加至30~35kcal·kg-1·d-1。英國管飼指南指出:如果沒有專家建議可供參考,一般按30kcal·kg-1·d-1的標(biāo)準(zhǔn)提供能量,但是對于營養(yǎng)不足或代謝紊亂的患者可能會過量。(1卡=4.184焦耳)5非要素型或成分型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑按氮源可分為3大類:氨基酸型、短肽型(這兩類稱要素型或成分型)、整蛋白型(也稱非要素型或非成分型)。上述3類又可各分為平衡型和疾病適用型,如糖尿病型的瑞代,腫瘤型的瑞能等。6經(jīng)腸營養(yǎng)的患者因為全腸內(nèi)營養(yǎng)(TEN)用于臨床的時間比較晚,所以臨床適應(yīng)證尚不規(guī)范,根據(jù)近幾年來的資料統(tǒng)計,以下幾種情況得以公認(rèn):①營養(yǎng)不良患者的術(shù)前、術(shù)后支持治療;②嚴(yán)重的創(chuàng)傷、燒傷等高分解代謝的患者;③腫瘤導(dǎo)致的營養(yǎng)不良;④胃腸道消化吸收功能不良;⑤老年營養(yǎng)不良、畏食癥;⑥卒中、昏迷等管喂治療的患者;⑦長期或嚴(yán)重的腹瀉患者;⑧口腔、耳鼻喉科手術(shù)后需流質(zhì)飲食的患者。下列情況不宜應(yīng)用或慎用EN:①小腸廣泛切除后早期(1個月內(nèi)),應(yīng)進行完全胃腸外營養(yǎng),從而減少消化液的丟失;1個月后應(yīng)逐漸向EN過渡,以刺激腸黏膜的增生和代償。②處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)、麻痹性腸梗阻、上消化道出血、腹膜炎、頑固性嘔吐或嚴(yán)重急性期腹瀉,均不宜行EN。③空腸瘺的病人如缺乏足夠的小腸吸收面積,無論從上端或下端喂養(yǎng)均有困難時,不能貿(mào)然進行管飼,以免加重病情。④年齡<3個月的嬰兒不能耐受高滲的EN,應(yīng)采用等滲液體,同時應(yīng)注意可能產(chǎn)生的電解質(zhì)紊亂并補充足夠的水分。⑤癥狀明顯的糖尿病、接受大劑量類固醇藥物治療及糖耐量異常的病人,都不能耐受EN的高糖負(fù)荷。⑥嚴(yán)重吸收不良綜合征及長期少食衰弱的病人,在經(jīng)腸營養(yǎng)以前應(yīng)先給予一段時間的PN,以改善其小腸酶的活力及腸黏膜細(xì)胞的狀態(tài)。⑦急性完全性腸梗阻或胃腸蠕動嚴(yán)重減慢的病人。⑧急性重癥胰腺炎急性期病人。⑨沒有明顯EN適應(yīng)證的病人。⑩休克病人。7en輸注方法輸注途徑的選擇取決于疾病情況、手術(shù)方式、喂養(yǎng)時間長短、病人的精神狀況及胃腸功能等,主要有口服、鼻胃管、鼻腸管、食管(咽)造口、鼻空腸胃管、通過手術(shù)或內(nèi)鏡行胃造口、空腸造口以及經(jīng)腸外瘺口等途徑。EN輸注方法有一次性投給、間歇性重力滴注和連續(xù)性經(jīng)泵滴注3種方式。臨床實踐表明,連續(xù)性經(jīng)泵滴注時,營養(yǎng)素吸收較間歇性輸注效果明顯,胃腸道不良反應(yīng)少。開始輸注時速度宜慢,每小時40~60mL,3d或4d后逐漸達到每小時100~150mL。8en并發(fā)癥的發(fā)現(xiàn)EN支持較PN支持更安全有效,其并發(fā)癥也相對容易處理,但若對EN支持的并發(fā)癥處理不當(dāng),同樣也會增加患者的痛苦,影響臨床治療效果。目前已發(fā)現(xiàn)的EN并發(fā)癥一般分為5個方面:①胃腸道并發(fā)癥:惡心、嘔吐、腹瀉;②代謝并發(fā)癥:輸入水分過多,脫水,非酮性高滲性高血糖,水、電解質(zhì)和微量元素的異常,肝功能異常;③感染并發(fā)癥:吸入性肺炎,營養(yǎng)液、喂養(yǎng)導(dǎo)管污染;④精神心理并發(fā)癥:焦慮,消極狀態(tài);⑤機械并發(fā)癥:營養(yǎng)液、喂養(yǎng)導(dǎo)管、泵等方面的意外。在這5個方面中,以胃腸道并發(fā)癥較為常見,也是困擾EN的主要問題。9嚴(yán)重esr患者的選擇方法危重患者EN營養(yǎng)制劑的選擇方式見圖1。10營養(yǎng)代謝相關(guān)指標(biāo)的測定測定pH值及膽紅素含量,用X線透視、導(dǎo)管造影等方法進行鼻胃管位置的監(jiān)測,觀察導(dǎo)管在體外的標(biāo)記可了解導(dǎo)管有無移位。胃腸道耐受性的監(jiān)測:每隔3~4h測定胃殘液量1次,其量不應(yīng)大于前1h輸注量的2倍。如發(fā)現(xiàn)殘液量較多,說明胃耐受性較差,應(yīng)停止腸內(nèi)營養(yǎng)或減慢輸注速度與量。同時觀察有無腹脹、腹痛、腹瀉、腸鳴音亢進。胃內(nèi)容物性質(zhì)的監(jiān)測:抽吸胃內(nèi)容物時觀察其性質(zhì),同時注意觀察排便的顏色與性狀,必要時將胃內(nèi)容物及大便送檢做潛血試驗。營養(yǎng)代謝狀況的監(jiān)測:定期測定血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、血糖、尿糖,準(zhǔn)確記錄24h出入量,定期觀察與記錄體重、氮平衡及其他營養(yǎng)參數(shù)。開始每周2~3次,營養(yǎng)狀況穩(wěn)定后每1~2周1次。綜上所述,實施EN的基本原則:①建立輸入通道,包括鼻胃管、鼻空腸管、空腸造口管、內(nèi)鏡輔助下的胃造口(PEG)或空