關(guān)于延續(xù)性護(hù)理服務(wù)

關(guān)于延續(xù)性護(hù)理服務(wù)國內(nèi)外對(duì)延續(xù)性護(hù)理的需求很多患者出院后仍然有較高的健康照護(hù)需求,據(jù)調(diào)查近年來患者出院后30d的再入院率高達(dá)20%，由此可見出院患者迫切需要得到延續(xù)性護(hù)理服務(wù)。此外,隨著慢性病(如心腦血管疾病、糖尿病等)發(fā)病率的增高,手術(shù)治療頻率的增加以及新技術(shù)(如心臟起搏器、人工耳蝸、器官移植等)使用的普遍化，延續(xù)性護(hù)理模式也越來越受到重視。國內(nèi)外延續(xù)性護(hù)理的發(fā)展現(xiàn)狀在延續(xù)性護(hù)理模式中，護(hù)理工作不再單純地局限于患者住院期間，護(hù)理場所不再受制于各種類型的醫(yī)院,同時(shí)護(hù)理工作也并非僅由護(hù)士來承擔(dān)。延續(xù)性護(hù)理旨在利用一切可能的資源,縱向延伸護(hù)理服務(wù)的時(shí)間,橫向拓寬照護(hù)層次，以盡量滿足患者自醫(yī)院回歸家庭和社會(huì)后的健康需求。延續(xù)性護(hù)理的概念20世紀(jì)80年代,美國賓夕法尼亞大學(xué)科研組織總結(jié)形成了延續(xù)性護(hù)理模式(transitionalcaremodel,TCM)，并在其后的20余年里一直致力于該模式的應(yīng)用和推廣。迄今為止，延續(xù)性護(hù)理尚無統(tǒng)一的概念框架，不同的學(xué)者分別從不同的角度對(duì)其定義。延續(xù)性護(hù)理的概念美國老年醫(yī)學(xué)會(huì)對(duì)延續(xù)性護(hù)理的定義為了確保高危人群在變更醫(yī)療場所或改變醫(yī)療服務(wù)的提供者時(shí)能夠得到連續(xù)、協(xié)調(diào)的衛(wèi)生服務(wù)，及時(shí)預(yù)防不良結(jié)果的發(fā)生而設(shè)計(jì)的一系列按時(shí)間和環(huán)境劃分的護(hù)理服務(wù)。延續(xù)性護(hù)理是一個(gè)確?；颊咴诜?wù)傳遞系統(tǒng)的不同元素之間獲得有序、不間斷醫(yī)療服務(wù)的程序。

以上概念均從廣義的角度來定義，隨著延續(xù)性護(hù)理在臨床的陸續(xù)開展，一些學(xué)者也逐漸針對(duì)不同科室的具體工作賦予延續(xù)性護(hù)理更為具體的內(nèi)涵。

延續(xù)性護(hù)理的特點(diǎn)延續(xù)性護(hù)理的特征可概括為“４C”綜合性(comprehensiveness)

延續(xù)性(continuity)協(xié)調(diào)性(coordination)合作性(collaboration).綜合性：綜合評(píng)估患者的狀況，促進(jìn)從醫(yī)院到社區(qū)或家庭的延續(xù)性服務(wù)的實(shí)現(xiàn)。延續(xù)性：確保常規(guī)隨訪的持久性。協(xié)調(diào)性：醫(yī)護(hù)人員之間或醫(yī)護(hù)人員與患者的照護(hù)者之間的溝通協(xié)調(diào)。合作性：患者與醫(yī)護(hù)人員就彼此設(shè)定的特定目標(biāo)而進(jìn)行的相互合作。延續(xù)性護(hù)理的干預(yù)者延續(xù)性護(hù)理團(tuán)隊(duì)是一個(gè)多學(xué)科人員的綜合性組織核心是延續(xù)性護(hù)理人(TCN）醫(yī)生高級(jí)實(shí)踐護(hù)士(advancedpracticenurse,APN)社區(qū)護(hù)士家庭護(hù)士社會(huì)工作者出院規(guī)劃師藥劑師理療師以及其他衛(wèi)生服務(wù)人員延續(xù)性護(hù)理干預(yù)者的作用該團(tuán)隊(duì)實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的方式不盡相同,在某些項(xiàng)目中,護(hù)理人員占主導(dǎo)地位,團(tuán)隊(duì)的其他成員只起輔助支持的作用,如心血管疾病的延續(xù)性護(hù)理。在一些其他的項(xiàng)目中,團(tuán)隊(duì)里護(hù)士以外的其他成員則起著主導(dǎo)作用，直接給予專業(yè)性的建議，如在針對(duì)老年患者的延續(xù)性護(hù)理中，藥劑師主導(dǎo)的干預(yù)能夠直接降低出院一年內(nèi)由藥物引起的再入院率。延續(xù)性護(hù)理的應(yīng)用對(duì)象在年齡上適用于從嬰幼兒到老年人的各個(gè)年齡段的患者在疾病類型上適用于中風(fēng)、心血管疾病、糖尿病、腎衰竭、類風(fēng)濕等內(nèi)科慢性疾病患者器官移植、腫瘤切除術(shù)等外科大型手術(shù)患者婦產(chǎn)科產(chǎn)褥期的產(chǎn)婦兒科慢性病患者以及有特殊且復(fù)雜的衛(wèi)生護(hù)理需求的青少年患者長期接受放化療的腫瘤患者延續(xù)性護(hù)理的模式1、基于醫(yī)院的延續(xù)性護(hù)理模式：該模式是目前國內(nèi)采用的主要形式,主要針對(duì)急性期入院經(jīng)過一段時(shí)間的治療后出院且仍有較高護(hù)理需求的患者。一般分為2個(gè)干預(yù)階段即出院前和出院后。延續(xù)性護(hù)理的干預(yù)措施出院前的干預(yù)措施包括：為患者提供用藥、飲食、心理、康復(fù)訓(xùn)練等基礎(chǔ)健康指導(dǎo)；評(píng)估發(fā)生不良事件和再入院的風(fēng)險(xiǎn)并據(jù)此給予針對(duì)性的出院宣教；多學(xué)科專業(yè)人員以循證為依據(jù)與患者共同制定出院康復(fù)計(jì)劃；建立出院患者延續(xù)性護(hù)理檔案或護(hù)理回訪登記表等。延續(xù)性護(hù)理的干預(yù)措施出院后的干預(yù)措施包括:定期通過家庭訪視、電話隨訪以及利用其他現(xiàn)代通訊技術(shù)等方式跟蹤觀察患者的健康狀況，評(píng)估其出院計(jì)劃的履行情況；與社區(qū)醫(yī)護(hù)人員保持不間斷的溝通協(xié)調(diào)，并對(duì)其提供技術(shù)指導(dǎo)；接受電話咨詢及現(xiàn)場咨詢，積極為患者、家屬以及居家護(hù)士提供健康教育、專業(yè)建議及技術(shù)支持；注意風(fēng)險(xiǎn)因素的管理,妥善處理突發(fā)事件等。延續(xù)性護(hù)理的模式2、基于社區(qū)的延續(xù)性護(hù)理模式主要包括家庭、醫(yī)院和日間康復(fù)中心,國內(nèi)則以家庭病床的形式為主。該模式的主要干預(yù)措施包括：提供一般及特殊治療性護(hù)理服務(wù)；設(shè)置社區(qū)宣傳欄，定期開展健康講座；由專業(yè)人員為患者提供日間運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練和康復(fù)護(hù)理；定期進(jìn)行家庭訪視，上門提供健康咨詢；監(jiān)督患者的遵醫(yī)行為，進(jìn)行護(hù)理干預(yù)等。3、醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動(dòng)的延續(xù)性護(hù)理模式該模式是對(duì)以上兩種模式的有機(jī)結(jié)合和升華，其設(shè)計(jì)理念為通過在醫(yī)院、社區(qū)、家庭三者之間形成一個(gè)環(huán)形的交流協(xié)作模式，進(jìn)而為患者提供全程無縫隙的專業(yè)護(hù)理服務(wù)。目前該模式在國內(nèi)外還處于探索階段。延續(xù)性護(hù)理的模式國內(nèi)外延續(xù)性護(hù)理的應(yīng)用效果國外對(duì)延續(xù)性護(hù)理的應(yīng)用較早,自美國賓夕法尼亞大學(xué)與美國的一個(gè)大型保險(xiǎn)公司合作首次將該模式應(yīng)用于護(hù)理領(lǐng)域以來,該模式現(xiàn)已在多種臨床疾病中廣泛應(yīng)用并取得了初步效果。加拿大、英國以及美國等國家的研究顯示,出院后的延續(xù)性護(hù)理能夠促進(jìn)冠心病患者的康復(fù)。美國目前最大的以家庭為基礎(chǔ)的初級(jí)護(hù)理項(xiàng)目機(jī)構(gòu)將實(shí)踐護(hù)士主導(dǎo)的延續(xù)性護(hù)理應(yīng)用于癡呆、抑郁以及患有多種慢性疾病等的老年居家患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)這些患者出院后3０d的再入院率降低到1６％，低于以往研究的平均水平。國內(nèi)外延續(xù)性護(hù)理的應(yīng)用效果延續(xù)性護(hù)理在兒科復(fù)雜性疾病的應(yīng)用中也取得了一定成效,并且改善青少年到成年這一過渡期的延續(xù)性護(hù)理已成為當(dāng)下的研究熱點(diǎn)。到目前為止，國外的醫(yī)院已經(jīng)普遍開展了延續(xù)性護(hù)理服務(wù)，而且其服務(wù)對(duì)象和服務(wù)內(nèi)容仍在不斷地?cái)U(kuò)展和補(bǔ)充。國內(nèi)外延續(xù)