肺部感染護(hù)理查房

社區(qū)獲得性肺炎

----護(hù)理查房?jī)?nèi)容簡(jiǎn)要1疾病相關(guān)知識(shí)介紹2病史介紹3護(hù)理診斷4護(hù)理目標(biāo)，措施及效果評(píng)價(jià)5健康教育6多重耐藥隔離措施7梅毒隔離措施社區(qū)獲得性肺炎概念：社區(qū)獲得性肺炎（communityacquiredpneumonia,CAP）指在醫(yī)院外獲得的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。以肺炎鏈球菌等G+菌多見(jiàn)。病史概述患者，1床，余本密，男，78歲，住院號(hào)：158446，患者系”胸悶一月加重一周“于2014.7.15入住我院EICU,2014.7.25轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療，患者轉(zhuǎn)入時(shí)神志清楚，無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，雙瞳孔等大等圓，光敏，雙肺呼吸音低，可聞及廣泛細(xì)濕羅音，脈氧維持在92％--93％，有胸悶氣喘表現(xiàn)，呼吸偏促，心率170次/分左右，血壓120/75mmHg。入院診斷社區(qū)獲得性肺炎，重癥；呼吸衰竭低蛋白血癥多漿膜腔積液梅毒輔助檢查

日期項(xiàng)目2014.7.30

2014.8.1參考值單位谷丙轉(zhuǎn)氨酶424910--40U/LWBC1011.184--104×109/L膽堿酯酶497643837000--19000u/l白蛋白32.231.835.0--55.0g/L血紅蛋白115117130--172g/L總蛋白62.753.860--80g/L護(hù)理診斷1氣體交換受損：與肺部感染引起呼吸面積減少有關(guān)2清理呼吸道無(wú)效：與分泌物粘稠有關(guān)3恐懼焦慮：與呼吸困難有關(guān)，家屬態(tài)度冷漠有關(guān)4睡眠形態(tài)紊亂：與外界刺激與呼吸困難有關(guān)5便秘：與進(jìn)食少，活動(dòng)量少有關(guān)6活動(dòng)無(wú)耐力：與體液丟失與營(yíng)養(yǎng)攝入不足有關(guān)7知識(shí)缺乏：與醫(yī)療知識(shí)復(fù)雜性有關(guān)8潛在并發(fā)癥：一壓瘡與患者營(yíng)養(yǎng)不足及拒絕自主翻身有關(guān);二有管道脫落的危險(xiǎn)氣體交換受損：與肺部感染引起呼吸面積減少有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者氣體交換功能有所改善，PO2↑護(hù)理措施：1.協(xié)助患者取舒適的患側(cè)臥位2.尊醫(yī)囑給予抗炎祛痰，向家屬解釋相關(guān)藥物信息，觀察藥物作用副作用3.無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸效果評(píng)價(jià)：2014.8.1患者氧飽和度達(dá)到95%以上

清理呼吸道無(wú)效：與分泌物粘稠有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：患者能有效的咳嗽，保持氣道通暢護(hù)理措施1.給予振動(dòng)排痰Bid2.鼓勵(lì)患者多飲水，每日1000--2000ml3.鼓勵(lì)患者咳嗽，指導(dǎo)有效咳嗽方法4.按時(shí)添加呼吸機(jī)濕化罐里面的滅菌水，避免患者吸入干燥的氧氣5.遵醫(yī)囑給予氨溴索等化痰藥效果評(píng)價(jià)：患者學(xué)會(huì)有效咳嗽咳痰方法，能保持氣道通暢恐懼焦慮：與呼吸困難，家屬態(tài)度冷漠有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者當(dāng)日感到舒適感增加，躁動(dòng)癥狀較前緩解，對(duì)護(hù)士信賴感增強(qiáng)護(hù)理措施：1.向患者解釋焦慮狀態(tài)下會(huì)影響疾病的康復(fù)2.對(duì)待患者熱心和藹，做好生活護(hù)理，工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，以取得患者的信任3.多傾聽(tīng)患者主訴，主動(dòng)詢問(wèn)對(duì)護(hù)理的意見(jiàn)和要求4.鼓勵(lì)家屬參與到患者的康復(fù)工作，積極配合醫(yī)護(hù)人員的治療和護(hù)理5.必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥，NS46+右美托咪定400ug靜脈泵入4ml/h。效果評(píng)價(jià)：患者情緒穩(wěn)定，并表現(xiàn)出對(duì)護(hù)理工作的滿意，但對(duì)自己的病情仍有擔(dān)憂睡眠形態(tài)紊亂：與外界刺激與呼吸困難有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者主訴可安靜休息，睡眠時(shí)間較前延長(zhǎng)，睡眠質(zhì)量較前好轉(zhuǎn)護(hù)理措施：1.做好入院宣教工作，讓患者盡快適應(yīng)病房環(huán)境2.保持環(huán)境整潔安靜，夜間巡視做到四輕，病人睡眠時(shí)間減少不必要的干擾避免光線刺激3.減少午睡睡眠時(shí)間4.給予心理護(hù)理效果評(píng)價(jià)：患者主訴睡眠情況較前好轉(zhuǎn)

便秘：（患者2014.7.20--7.31未解大便）與進(jìn)食少，活動(dòng)量少有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：患者能有效排便護(hù)理措施：1.指導(dǎo)患者多飲水，進(jìn)食粗纖維食物，新鮮水果蔬菜，進(jìn)行腹部環(huán)形按摩2.指導(dǎo)患者床上翻身活動(dòng)護(hù)理評(píng)價(jià)：患者2014.8.1自主排便一次活動(dòng)無(wú)耐力：與體液丟失與營(yíng)養(yǎng)攝入不足有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者活動(dòng)能力有所好轉(zhuǎn)護(hù)理措施：1.要求病人堅(jiān)持有規(guī)律的床上肢體活動(dòng)2.告知患者正確活動(dòng)方式及活動(dòng)量，若出現(xiàn)任何不適應(yīng)立即停止活動(dòng)3.囑其多食易消化、富含營(yíng)養(yǎng)的食物

4.遵醫(yī)囑予白蛋白10g靜滴效果評(píng)價(jià):病人床上活動(dòng)量較前增加知識(shí)缺乏：與醫(yī)療知識(shí)復(fù)雜性有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：患者或家屬住院期間基本了解疾病相關(guān)知識(shí)護(hù)理措施:1.向家屬介紹疾病相關(guān)知識(shí)2.患者病情穩(wěn)定后實(shí)施健康教育效果評(píng)價(jià)：家屬充分了解疾病相關(guān)知識(shí)潛在并發(fā)癥：壓瘡，與患者營(yíng)養(yǎng)不足及拒絕自主翻身有關(guān)護(hù)理目標(biāo):患者住院期間不發(fā)生壓瘡護(hù)理措施：1.嚴(yán)格交接班2.督促患者按時(shí)翻身，保持皮膚清潔，保持床單位清潔干燥3.遵醫(yī)囑予白蛋白10g靜滴qd補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)效果評(píng)價(jià)：患者住院期間未發(fā)生壓瘡

潛在并發(fā)癥：有管道脫落的危險(xiǎn)

護(hù)理目標(biāo):患者住院期間無(wú)管道脫落事件護(hù)理措施：1.嚴(yán)格交接班，注意各管路留置時(shí)間，部位，深度，固定，是否通暢，局部情況，貼好各管路的標(biāo)識(shí)2.進(jìn)行預(yù)防管路滑脫的宣教。3.掌握導(dǎo)管滑脫的緊急處理預(yù)案，當(dāng)發(fā)生管路滑脫時(shí)，要本著安全第一的原則，迅速采取補(bǔ)救措施，避免或減輕對(duì)患者身體健康的損害或?qū)p害降至最低。效果評(píng)價(jià)：患者住院期間無(wú)管道脫落事件發(fā)生

健康教育1.飲食指導(dǎo)：進(jìn)高蛋白，高熱量，高維生素易消化的半流質(zhì)食物。多食用水果，不要大量食用辛辣油膩食物。2.休息與活動(dòng)指導(dǎo)注意保暖，保持室內(nèi)空氣清新，鼓勵(lì)患者每隔1h進(jìn)行深呼吸和有效咳嗽。臥床患者應(yīng)注意翻身，每日2次為患者振動(dòng)排痰一次，堅(jiān)持深呼吸鍛煉，這樣可以減少肺不張的發(fā)生；還要避免呼吸道的刺激，如吸煙，灰塵，化學(xué)飛沫等；

3日常生活指導(dǎo)（1）增加休息時(shí)間，避免勞累。定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣新鮮。通風(fēng)時(shí)注意病人的保暖，避免冷空氣直吹或?qū)α?。?）注意防止上呼吸道感染（3）避免淋雨，受寒，醉酒，過(guò)勞等誘因（4）積極治療原發(fā)疾?。?）給予高蛋白，高熱量，