全面認識高血壓

全面認識高血壓——神經(jīng)內科

2023/11/131序言高血壓是最常見的慢性病，也是心腦血管病最主要的危險因素，其腦卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性腎臟病等主要并發(fā)癥，不僅致殘、致死率高，而且嚴重消耗醫(yī)療和社會資源,給家庭和國家造成沉重負擔。國內外的實踐證明，高血壓是可以預防和控制的疾病，降低高血壓患者的血壓水平，可明顯減少腦卒中及心臟病事件，顯著改善患者的生存質量，有效降低疾病負擔。近年來，黨和政府日益重視以高血壓為代表的慢性病防治工作，2010年修訂版《指南》堅持預防為主，防治結合的方針，提出符合我國人群特點的防治策略，從控制危險因素、早診早治和病人規(guī)范化管理入手，加強對公眾的健康教育和高血壓的社區(qū)防治，努力提高人群高血壓的知曉率、治療率和控制率。2010年修訂版《指南》保留了以往指南的合理部分，更新了部分觀念，增加了兒童青少年高血壓、繼發(fā)性高血壓等“特殊人群”章節(jié)。指出應對高血壓患者全面檢查評估，根據(jù)患者心血管總危險度決定治療措施。強調高血壓患者改變不良生活方式的必要性；強調長期平穩(wěn)控制血壓的重要性；強調降低高血壓患者血壓水平是減少心腦血管病的關鍵?！吨改稀凡粌H適用于醫(yī)療、衛(wèi)生、保健等專業(yè)人員，對患者及關注健康的公眾也有指導意義。希望各級衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療衛(wèi)生機構、專業(yè)團體及新聞媒體等積極宣傳、推廣和貫徹新《指南》，為全面推動我國高血壓的防治事業(yè)，遏制心腦血管病的增長態(tài)勢而共同努力。2023/11/132前言中國高血壓指南2010年修訂版是在05年的基礎上，根據(jù)我國心血管病流行趨勢和循證醫(yī)學研究的進展，并參考了國內外最新研究成果和各國指南，廣泛征求意見，由近百位專家集體討論和編寫，歷時兩年完成的。對比1991全國高血壓抽樣調查和2002全國營養(yǎng)調查數(shù)據(jù)，高血壓患者的知曉率由26.3%提高到了30.2%，治療率由12.1%提高到24.7%，而控制率則由2.8%提高到6.1%。對于有上億高血壓患者的中國，這意味著高血壓患者降壓藥物治療的人數(shù)十年內增加了近3千萬，血壓控制達到目標水平的人數(shù)增加了6百萬。在許多高血壓防治研究社區(qū)，高血壓控制率在管理人群中已達60%以上。同期高血壓的最主要并發(fā)癥-腦卒中死亡率也在我國部分城市中老年人口中以每年3%的速度平穩(wěn)下降。但是，我國人群高血壓患者的知曉率、治療率和控制率與發(fā)達國家相比仍非常低，特別是經(jīng)濟文化發(fā)展水平較低的農村或邊遠地區(qū)情況尤為嚴重。腦卒中死亡率在農村地區(qū)已超過城市。目前我國約有1.3億高血壓患者不知道自己患有高血壓,在已知自己患有高血壓的人群中，約有3千萬沒有治療；在接受降壓治療的患者中，有75%血壓沒有達到控制水平。我們面臨的高血壓防治任務仍十分艱巨。及時修訂并推廣高血壓防治指南對于指導醫(yī)護人員及基層醫(yī)療服務機構提高高血壓患者的檢出率，管理率及控制率，預防心腦血管疾病，及制定相應的衛(wèi)生服務政策具有重要的意義。修訂過程中，多位專家提供了對于指南如何實施，如何切合我國國情的真知灼見。其中包括：1．對高血壓防治的趨勢與思考，高血壓防治的整合，跨學科合作及戰(zhàn)線前移。2．組織長期臨床觀察性研究以總結出適應我國人群的危險分層。3．針對我國人群60%為鹽敏感型及飲食高鈉低鉀的特點建議開展限鹽補鉀活動，政府有關部門、學術團體和企業(yè)聯(lián)合啟動了以限鹽為主的健康行動。4．我國有研究提示有較高比例的高血壓人群中伴有高同型半胱氨酸。有研究表明葉酸可預防卒中。高血壓的危害性除與患者的血壓水平相關外，還取決于同時存在的其他心血管病危險因素，靶器官損傷以及合并的其他疾病的情況而定。因此在高血壓的定義與分類中，除仍將高血壓的診斷標準定在收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，根據(jù)血壓水平分為正常、正常高值血壓和1、2、3級高血壓之外，還應根據(jù)危險因素，靶器官損害和同時合并的其他疾病進行危險分層。將高血壓按危險因素、靶器官損傷及臨床疾患綜合評估，劃分為低危、中危、高危及很高危，并依此指導醫(yī)生確定治療時機、策略與估計預后。治療高血壓的主要目的是最大限度地降低心血管發(fā)病和死亡的總危險，因此要求醫(yī)生在治療高血壓的同時，干預患者所有的可逆性心血管病的危險因素，靶器官損傷和合并存在的臨床疾病。對于一般高血壓患者降壓目標是140/90mmHg以下，對于合并糖尿病或腎病等高危病人，血壓應在病人能耐受的情況下酌情降至更低一些。群體的防治首先是提高知曉率，并根據(jù)指南的要求提高治療率和控制率。臨床醫(yī)師可根據(jù)患者的病情選擇鈣拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、利尿劑、β阻滯劑等幾種藥物的一種或二種以上藥物組成的固定低劑量復方降壓制劑。對特殊人群的防治中增加了兒童高血壓章節(jié)，鼓勵從兒童教育入手培養(yǎng)健康生活方式以及及早發(fā)現(xiàn)易患兒童。此次修訂還增加了鑒別繼發(fā)性高血壓的篇幅，以適應開展防治工作的需要。非瓣膜性房顫患者每年發(fā)生缺血性卒中的危險性為3%-5%，，故指南也增加了房顫治療建議；并推薦有條件時以基因診斷確定華法令劑量。2010指南最大的挑戰(zhàn)是推廣實施，指南制訂之后需要通過繼續(xù)教育，解讀和各種便于臨床醫(yī)生日常應用指南的工具得到臨床實踐的接納，而進一步落實到社區(qū)和人群。2023/11/133我國人群高血壓流行的一般規(guī)律通常，高血壓患病率隨年齡增長而升高；女性在更年期前患病率略低于男性，但在更年期后迅速升高，甚至高于男性；高緯度寒冷地區(qū)患病率高于低緯度溫暖地區(qū)；鹽和飽和脂肪攝入越高，平均血壓水平和患病率也越高。我國人群高血壓流行有兩個比較顯著的特點：從南方到北方，高血壓患病率呈遞增趨勢，可能與北方年平均氣溫較低以及北方人群鹽攝入量較高有關；不同民族之間高血壓患病率也有一些差異，生活在北方或高原地區(qū)的藏族、蒙古族和朝鮮族等患病率較高，而生活在南方或非高原地區(qū)的壯族、苗族和彝族等患病率則較低，這種差異可能與地理環(huán)境、生活方式等有關，尚未發(fā)現(xiàn)各民族之間有明顯的遺傳背景差異。2023/11/134我國人群高血壓發(fā)病重要危險因素1.高鈉、低鉀膳食人群中，鈉鹽（氯化鈉）攝入量與血壓水平和高血壓患病率呈正相關，而鉀鹽攝入量與血壓水平呈負相關。膳食鈉/鉀比值與血壓的相關性甚至更強。我國14組人群研究表明，膳食鈉鹽攝入量平均每天增加2克，收縮壓和舒張壓分別增高2.0mmHg和1.2mmHg。高鈉、低鉀膳食是我國大多數(shù)高血壓患者發(fā)病主要的危險因素之一。我國大部分地區(qū)，人均每天鹽攝入量12-15克以上。在鹽與血壓的國際協(xié)作研究（INTERMAP）中，反映膳食鈉/鉀量的24小時尿鈉/鉀比值，我國人群在6以上，而西方人群僅為2-3。

2.超重和肥胖身體脂肪含量與血壓水平呈正相關。人群中體重指數(shù)（BMI）與血壓水平呈正相關，BMI每增加3kg/m2，4年內發(fā)生高血壓的風險，男性增加50%，女性增加57%。我國24萬成人隨訪資料的匯總分析顯示，BMI≥24kg/m者發(fā)生高血壓的風險是體重正常者的34倍。身體脂肪的分布與高血壓發(fā)生也有關。腹部脂肪聚集越多，血壓水平就越高。腰圍男性≥90cm或女性≥85cm，發(fā)生高血壓的風險是腰圍正常者的4倍以上。隨著我國社會經(jīng)濟發(fā)展和生活水平提高，人群中超重和肥胖的比例與人數(shù)均明顯增加。在城市中年人群中，超重者的比例已達到25%-30%。超重和肥胖將成為我國高血壓患病率增長的又一重要危險因素。3.飲酒過量飲酒也是高血壓發(fā)病的危險因素，人群高血壓患病率隨飲酒量增加而升高。雖然少量飲酒后短時間內血壓會有所下降，但長期少量飲酒可使血壓輕度升高；過量飲酒則使血壓明顯升高。如果每天平均飲酒＞3個標準杯（1個標準杯相當于12克酒精，約合360克啤酒，或100克葡萄酒，或30克白酒），收縮壓與舒張壓分別平均升高3.5mmHg與2.1mmHg，且血壓上升幅度隨著飲酒量增加而增大。在我國飲酒的人數(shù)眾多，部分男性高血壓患者有長期飲酒嗜好和飲烈度酒的習慣，應重視長期過量飲酒對血壓和高血壓發(fā)生的影響。飲酒還會降低降壓治療的療效，而過量飲酒可誘發(fā)急性腦出血或心肌梗死。4.精神緊張長期精神過度緊張也是高血壓發(fā)病的危險因素，長期從事高度精神緊張工作的人群高血壓患病率增加。.5.其它危險因素高血壓發(fā)病的其它危險因素包括年齡、高血壓家族史、缺乏體力活動等。除了高血壓外，心血管病危險因素還包括吸煙、血脂異常、糖尿病、肥胖等。2023/11/135高血壓與心血管風險血壓與心血管事件的關系血壓水平與心血管病發(fā)病和死亡的風險之間存在密切的因果關系。在全球61個人群（約100萬人，40-89歲）為基礎的前瞻性觀察研究薈萃分析中，平均隨訪12年，診室收縮壓或舒張壓與腦卒中、冠心病事件的風險呈連續(xù)、獨立、直接的正相關關系。血壓從115/75mmHg到185/115mmHg，收縮壓每升高20mmHg或舒張壓每升高10mmHg，心、腦血管并發(fā)癥發(fā)生的風險翻倍。在包括中國13個人群的亞太隊列研究（APCSC）中，診室血壓水平也與腦卒中、冠心病事件密切相關；而且，亞洲人群血壓升高與腦卒中、冠心病事件的關系比澳大利亞與新西蘭人群更強，每升高10mmHg收縮壓，亞洲人群腦卒中與致死性心肌梗死風險分別增加53%與31%，而澳大利亞與新西蘭人群只分別增加24%與21%。長期隨訪發(fā)現(xiàn)，隨著診室血壓升高，終末期腎病(ESRD)的發(fā)生率也明顯增加。在重度高血壓，ESRD發(fā)生率是正常血壓者的11倍以上，即使血壓在正常高值水平也達1.9倍。血壓與腦卒中、冠心病事件的風險之間的正相關關系在動態(tài)血壓或家庭血壓監(jiān)測研究中得到了進一步證實。這些研究還發(fā)現(xiàn)，不僅血壓的平均值很重要，血壓的晝夜節(jié)律以及數(shù)日、數(shù)周甚至數(shù)月、數(shù)年期間的血壓變異也可獨立于血壓平均值預測腦卒中、冠心病事件的發(fā)生。2023/11/136高血壓定義及高血壓分類與分層

1.定義：在未使用降壓藥物的情況下，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg。根據(jù)血壓升高水平，又進一步將高血壓分為1級，2級和3級。一般需要非同日測量2-3次來判斷血壓升高及其分級，尤其對于輕、中度血壓升高。心血管風險分層根據(jù)血壓水平、心血管危險因素、靶器官損害、臨床并發(fā)癥和糖尿病。2.分類與分層：分類收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓120和80正常高值120-139和/或80-89高血壓：≥140和/或≥901級高血壓（輕度）140-159和/或90-992級高血壓（中度）160-179和/或100-1093級高血壓（重度）≥180和/或≥110單純收縮期高血壓≥140和90當收縮壓和舒張壓分屬于不同級別時，以較高的分級為準。2023/11/137高血壓的治療1.標準目標：對檢出的高血壓患者，在非藥物治療的基礎上，使用本指南推薦的起始與維持抗高血壓藥物，特別是那些每日1次使用能夠控制24小時血壓的降壓藥物，使血壓達到治療目標，同時，控制其他的可逆性危險因素，并對檢出的亞臨床靶器官損害和臨床疾病進行有效干預。2.基本目標：對檢出的高血壓患者，在非藥物治療的基礎上，使用國家食品與藥品監(jiān)督管理局審核批準的任何安全有效的抗高血壓藥物，包括短效藥物每日2-3次使用，使血壓達到治療目標，同時，盡可能控制其它的可逆性危險因素，并對檢出的亞臨床靶器官損害和臨床疾病進行有效干預。

3.高血壓治療的基本原則：高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為特征的進行性“心血管綜合征”，常伴有其它危險因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進行綜合干預?？垢哐獕褐委煱ǚ撬幬锖退幬飪煞N方法，大多數(shù)患者需長期、甚至終身堅持治療。定期測量血壓；規(guī)范治療，改善治療依從性，盡可能實現(xiàn)降壓達標；堅持長期平穩(wěn)有效地控制血壓。治療高血壓的主要目的是最大程度地降低心腦血管并發(fā)癥發(fā)生和死亡的總體危險，因此，應在治療高血壓的同時，干預所有其它的可逆性心血管危險因素（如吸煙、高膽固醇血癥或糖尿病等），并適當處理同時存在的各種臨床情況。危險因素越多，其程度越嚴重，若還兼有臨床情況，則心血管病的絕對危險就越高，對這些危險因素的干預力度也應越大。心血管危險與血壓之間的關系在很大范圍內呈連續(xù)性，即便在低于140/90mmHg的所謂正常血壓范圍內也沒有明顯的最低危險閾值。因此，應盡可能實現(xiàn)降壓達標。最近，對既往的抗高血壓臨床試驗進行匯總分析后發(fā)現(xiàn)，在高?；颊咧校m然經(jīng)過降壓、調脂及其他危險因素的干預，患者的心血管“殘余危險”仍然很高。為了改變這種局面，需要進行更早期的有效干預，即對低、中?；颊哌M行更積極治療，并對檢出的各種亞臨床靶器官損害進行有效治療，以預防或延緩此類患者的疾病發(fā)展進入高危階段。對血壓處于正常高值范圍的人群，降壓治療可以預防或延緩高血壓發(fā)生，但降壓治療是否能夠降低心腦血管并發(fā)癥的風險，尚需進行大規(guī)模臨床試驗研究。

4.治療策略：按低危、中危、高危及很高危分層應全面評估患者的總體危險，并在危險分層的基礎上作出治療決策。很高危病人：立即開始對高血壓及并存的危險因素和臨床情況進行綜合治療；高危病人：立即開始對高血壓及并存的危險因素和臨床情況進行藥物治療；中危病人：先對患者的血壓及其它危險因素進行為期數(shù)周的觀察，評估靶器官損害情況，然后，決定是否以及何時開始藥物治療。低危病人：對患者進行較長時間的觀察，反復測量血壓，盡可能進行24小時動態(tài)血壓監(jiān)測，評估靶器官損害情況，然后，決定是否以及何時開始藥物治療。5.初診高血壓患者的評估及監(jiān)測程序降壓目標：在