《溫病條辨上焦篇》白虎湯四禁考述

《溫病條辨上焦篇》白虎湯四禁考述

東漢張仲景的《傷寒》記載了這一疾病，并用于治療陽明氣候炎盛證。此后，白虎湯被后世醫(yī)家廣泛使用。明清時(shí)期，加熱學(xué)派將其用作清熱加熱的代表劑。吳鞠通在其所著的《溫病條辨》中還簡明扼要的將白虎湯的證治歸納出“四大”,即身大熱,口大渴,汗大出和脈洪大。《溫病條辨·上焦篇》第七條說:“太陰溫病,脈浮洪,舌黃,渴甚,大汗,面赤,惡熱者,辛涼重劑白虎湯主之?！卑谆姆絼┙M成是非常嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?它由生石膏、知母、粳米和甘草組成,它既能夠清泄氣分邪熱,又能夠保胃氣、存津液。其中石膏辛甘而寒,《神農(nóng)本草經(jīng)》中謂其為微寒,而非大寒,味辛能散,寒能清熱,所以石膏質(zhì)重氣輕,具有清肺、胃熱邪、解肌發(fā)汗的作用;知母性苦寒,但雖苦寒而不燥,反而有滋陰生津的作用,以知母配伍石膏,既能夠清泄邪熱,給邪熱外出的道路,又能夠滋陰,防止陽明熱久而耗傷真陰;甘草味甘而緩,能夠逗留生石膏寒涼之性使其不至下趨;粳米汁漿濃郁,能夠調(diào)和石膏金石之藥性,使之更與胃相宜而不傷胃,甘草與粳米配伍可保胃氣,使石膏、知母清肺、胃之熱的同時(shí),又不傷津液和正氣。白虎湯中雖然僅僅四味藥,但組合到一起,使猛悍之劑歸于平和,使醫(yī)家臨床使用時(shí)可以不再畏手畏腳。但是,吳鞠通在《溫病條辨·上焦篇》第九條自注中又說:“白虎剽悍,邪重非其力不舉,用之得當(dāng),原有立竿見影之妙,若用之不當(dāng),禍不旋踵”。吳氏認(rèn)為白虎湯性剽悍,用之不當(dāng)可損他人之性命,所以他在《溫病條辨·上焦篇》第九條中又指出了使用白虎湯的“四禁”:“白虎本為達(dá)熱出表,若其人脈浮弦而細(xì)者,不可與也;脈沉者,不可與也;不渴者,不可與也;汗不出者,不可與也。常須識(shí)此,勿令誤也”。此“四禁”提出之后,后世醫(yī)家對此也存在不少質(zhì)疑,現(xiàn)今,隨著對白虎湯深入的臨床和實(shí)驗(yàn)研究,醫(yī)家們逐漸發(fā)現(xiàn)了“四禁”的局限性,筆者在此也淺談一下個(gè)人的見解,謬誤之處希望不會(huì)貽笑大方。1選用“陽明”而“熱”以投資在《傷寒論》中對白虎湯的描述僅僅只有四條,其中三條論述的是證治,一條論述的是禁忌?！皞}浮滑,此以表有熱,里有寒,白虎湯主之”,此條文中脈象為浮而且滑,張錫純認(rèn)為滑為邪熱已經(jīng)入里,此乃滑而兼浮,是其熱邪未盡入里,一半在陽明之府,一半在陽明之經(jīng),在經(jīng)為表,在府為里,所以條文中說表有熱里有寒。《內(nèi)經(jīng)》中說,熱病者皆傷寒之類也。所以這里所說的里有寒則是指傷寒之熱邪已然入里。“三陽合病,腹?jié)M身重,難以轉(zhuǎn)側(cè),口不仁面垢,譫語遺尿。發(fā)汗則譫語。下之則額上生汗,手足逆冷。若自汗出者,白虎湯主之”,這條論述的是三陽合病,邪熱偏重于陽明的證治和禁忌。本條雖說的是三陽合病,但是從所述癥狀來看,并無太陽和少陽的表現(xiàn),而是以陽明熱盛為主。陽明熱盛氣壅,故見腹?jié)M身重,難以轉(zhuǎn)側(cè)。陽明經(jīng)之熱循經(jīng)上熏,故見口不仁面垢。熱邪上擾心神則譫語,下迫膀胱,膀胱失約則遺尿。此條最開始雖提及是三陽合病,但后又說自汗出,可見已無太陽和少陽證,而轉(zhuǎn)為陽明經(jīng)一證,熱邪充斥,迫津外溢則自汗。此證用白虎湯為正治,若是誤用發(fā)汗,則傷津更重而使譫語更甚;若見腹?jié)M而誤用下法,因其里實(shí)未成,則可見額上生汗、手足逆冷之證。所以本條中說,三陽合病,應(yīng)禁用汗下二法?！皞?脈滑而厥者,里有熱,白虎湯主之”,本條所言為熱邪熾盛而致厥。滑脈和四肢厥冷并見,傷寒脈滑知為里熱而非虛寒,之所以見四肢厥冷,是因?yàn)闊嵝盁胧?壅滯于里,使陰陽之氣不相順接,陽郁而不達(dá)四末,所以見到手足逆冷。脈滑提示為熱邪壅滯,而非有形實(shí)邪內(nèi)結(jié),所以治療用清氣分邪熱的白虎湯。“傷寒脈浮,發(fā)熱無汗,其表不解,不可與白虎……”,本條所論述的癥狀判斷,實(shí)為太陽傷寒,未入于陽明經(jīng),故不可與白虎湯,而是用辛溫發(fā)汗之法,若誤用,在外則寒邪不解,在內(nèi)則直折中陽,造成變證和壞證。2白虎湯“四規(guī)”的分析2.1組織陰傷,脈弦為洪滑,諸病為因,指指有“細(xì)主陰傷,諸脈弦”或“加陰傷”《傷寒論》在陽明篇中并為提及白虎湯證的脈象為何,但太陽篇中說其脈浮而滑,厥陰篇中說脈滑而厥,推斷其脈象應(yīng)為洪滑。脈浮,知其證在表,脈細(xì)主陰傷,脈弦可能是由于陰液損傷,筋脈失于濡養(yǎng)而拘急故脈弦。但無論是陰虛還是外感表邪,白虎湯都是不可以使用的。但是我們臨證要以證測脈,如果患者是因?yàn)楸旧須庋蛔?而又有白虎湯證,我們可以用白虎湯加減治療,所以“脈浮弦而細(xì)者,不可與也”,這一條禁例是片面的。2.2治下沉脈,消滯熱此條禁例也為不妥。張錫純認(rèn)為脈沉有有力和無力兩種情況。如果脈沉而有力,乃是熱邪深陷,因其氣分原有損傷,不能托邪外出所以表現(xiàn)為沉而有力的脈象。這個(gè)時(shí)候治療可以用白虎加人參湯,以人參補(bǔ)氣,邪熱便可外出,沉脈即起。如果脈沉而微細(xì)無力,確實(shí)體內(nèi)又有實(shí)熱,這種情況是因?yàn)楸居猩訇幠I虛,伏氣化熱乘之,雖見無力的脈象,但是確有實(shí)熱,所以脈象與證相反,這種情況,同樣可以用白虎加人參湯治療,但應(yīng)用白茅根煮水煎藥,白茅根可以引藥自下達(dá)上,引浮熱外出。張錫純曾治療一病人,少腹腫疼非常嚴(yán)重,經(jīng)過多個(gè)醫(yī)生治療均未見效,診其脈象為沉洪有力,按吳氏白虎湯“四禁”本不可予,但張錫純投以生石膏三兩,旱三七二錢,生蒲黃三錢,煎服兩劑病人就痊愈了。此證也就是我們現(xiàn)在所說的盲腸炎,可見臨證時(shí)應(yīng)該隨機(jī)應(yīng)變,不可拘泥于白虎“四禁”。2.3汗出不是白酒湯所主之證此條尤為不當(dāng)。白虎湯四見于《傷寒論》,只有陽明篇中三陽合病提及有汗出,而太陽病篇和厥陰病篇所主之病均未見汗出,可見汗出并不是白虎湯所主之證的必見癥狀。當(dāng)然仲景未見汗出即以白虎湯治療,而吳氏則未見發(fā)汗禁用白虎湯,此與仲景愿意相違背。外感邪熱深入陽明,無論有汗還是無汗,白虎湯均可使用。而且石膏本就具有解肌發(fā)表的功效,可以發(fā)身有實(shí)熱之汗,而并非是發(fā)風(fēng)寒之表,如果內(nèi)有實(shí)熱見無汗,正可以用石膏發(fā)汗,則內(nèi)蘊(yùn)之熱可化作汗而外出。2.4加人參之道而不被補(bǔ),僅在此治療之法上所注意的問題此條甚為不妥。醫(yī)者均知曉,仲景《傷寒論》用白虎湯之定例,渴者加人參,若不渴而內(nèi)有實(shí)熱者,單用白虎湯即可。吳氏則反其道而行之,不渴者不用白虎湯,而渴者即僅用白虎湯治療而不加人參。由此可見,吳氏不僅不知白虎湯之用法,而且連白虎加人參湯之用法也不熟悉。3《吳樣品》與《吳樣品》吳氏之所以提出白虎湯“四禁”,最主要的原因是因?yàn)樗麑κ嘀圆皇煜?當(dāng)時(shí)醫(yī)者多認(rèn)為石膏大寒,不敢放膽用之,所以臨證頗多禁忌,用量也不過七八錢而已。在《溫病條辨》中載白虎湯原方為:“生石膏一兩,知母五錢,生甘草三錢,白粳米一合”,而觀其《吳鞠通醫(yī)案》中,石膏最大用至一斤(十六兩),這兩部著作中石膏所用的量相差懸殊,張錫純認(rèn)為是因?yàn)閰鞘蠈憽稖夭l辨》在先,而《吳鞠通醫(yī)案》在后,其著條辨是對石膏之