自發(fā)性小腸破裂護理

自發(fā)性小腸破裂穿孔的護理普外科2014-01概述小腸始于幽門，下接盲腸，全長約5~7M，包括十二指腸、空腸及回腸。小腸的血液供應(yīng)來自腹主動脈的分支腸系膜上動脈。小腸接受交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)雙重支配。生理小腸是消化和吸收食物的重要部位：如正常成人每天經(jīng)小腸分泌的液體量可達8L。小腸還可分泌多種胃腸激素，如促胰液素、高血糖素、生長抑素抑胃肽、胃動素等。腸道還發(fā)揮著重要的免疫功能。發(fā)病原因自發(fā)性性小腸破裂較少見，其發(fā)病機制可能與以下因素有關(guān)：①腸管內(nèi)壓力增高，與腫瘤、套疊、炎癥性狹窄、糞石、粘連及絞窄等多種原因引起的腸梗阻有關(guān)。②與腸壁缺血、壞死，與腸系膜絞窄、糞石壓迫、粘連索帶直接壓榨腸壁等因素有關(guān)。③腸壁本身的病理改變，如急性出血性壞死性腸炎、腸結(jié)核、腸傷寒、克羅恩病等，均有相應(yīng)的腸壁病理性改變。④腹腔內(nèi)壓力突然增高，如便秘、咳嗽、用力排尿或者負重等是常見的發(fā)病誘因。非外傷性小腸破裂的病因復(fù)雜，術(shù)前診斷較困難，容易誤診。延誤診斷常導(dǎo)致嚴重的腹腔感染、休克、甚至MODS，因此，早期診斷至關(guān)重要。診療要點①仔細詢問病史。②突發(fā)腹痛的部位：絕人多數(shù)小腸破裂尤其是回腸破裂的突發(fā)腹痛，部位在下腹部而后漸延及上腹部，另外，腹部壓痛、反跳痛及腹肌緊張較明顯的部位也多在下腹部。③注意與消化性潰瘍穿孔相鑒別：近段空腸破裂臨床表現(xiàn)與潰瘍病穿孔相似，潰瘍病穿孔尤其是空腹穿孔，有些癥狀較輕者可給予保守治療，而空腸破裂保守治療會導(dǎo)致嚴重的腹腔感染、休克發(fā)生。部分老年患者對病痛反應(yīng)遲鈍，記憶力下降，對病史描述不清，體檢欠合作等特點，常致臨床接診時診斷困難，這時更需耐心細致體檢，嚴密觀察病情變化，并充分利用B超、x線檢查，結(jié)合診斷性腹腔穿刺等，全面分析病情，避免延誤診斷。⑤診斷性腹腔穿刺簡單易行，陽性結(jié)果有助于診斷。使患者向穿刺側(cè)側(cè)臥5分鐘、于叩診濁音區(qū)穿刺可提高陽性率。穿刺針進入腹腔(抵抗感突然消失時)后開始抽吸，同時緩緩?fù)酸?，腹腔積液較少時，多在退針至壁腹膜水平抽得積液，待針一退出腹腔即固定針?biāo)ㄍＶ钩槲?，抽出液體送實驗室檢查以明確性質(zhì)。一次腹腔穿刺結(jié)果陰性不能貿(mào)然否定診斷，多部位重復(fù)穿刺可提高陽性率。治療方面，早期手術(shù)是減少并發(fā)癥、保證治療成功的關(guān)鍵。部分患者因發(fā)病時間短、腸破裂孔較小、腹腔污染輕，早期診斷困難。臨床表現(xiàn)及治療小腸破裂后可在早期即產(chǎn)生明顯的腹膜炎，故診斷一般并不困難。小腸破裂后，只有少數(shù)病人有氣腹；所以，如無氣腹表現(xiàn)，并不能否定小腸穿孔的診斷。一部分病人的小腸裂口不大，或穿破后被食物殘渣，纖維蛋白素甚至突出的粘膜所堵，可能無彌漫性腹膜炎的表現(xiàn)。小腸破裂的診斷一旦確定，應(yīng)立即進行手術(shù)治療。手術(shù)方式以簡單修補為主。一般采用間斷橫向縫合考試，大收集整理以防修補后腸腔發(fā)生狹窄。有以下情況時，則應(yīng)采用部分小腸切除吻合術(shù)：①裂口較大或裂口邊緣部腸壁組織挫傷嚴重者；②小段腸管有多處破裂者；③腸管大部分或完全斷裂者；④腸系膜損傷影響腸壁血液循環(huán)者。病情觀察1、腹痛的部位、時間、性質(zhì)及伴隨癥狀2、有無惡心嘔吐、嘔吐物的