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文檔簡介

病歷書寫及檢查標(biāo)準(zhǔn)二、病歷首頁門診病歷手冊的首頁注明患者姓名、性別、出生日期、民族、工作單位及住址、日期及郵編。藥物過敏史（由初診科室及經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)）。一、病歷書寫總要求字體工整，頁面整潔，無自創(chuàng)字、錯別字，無嚴(yán)重涂改。（衛(wèi)生部要求“涂改用紅筆簽字”）病歷描述語言通順，運(yùn)用術(shù)語正確，繪圖標(biāo)記正確。主訴牙（?。┑氖自\均按初診要求書寫病志，復(fù)診指主訴牙（?。┑睦^續(xù)治療。正確用醫(yī)學(xué)術(shù)語及必要的英語診斷名稱。三、主訴病變部位+主要癥狀+發(fā)病時間（或病程日期）部分主訴牙可不含癥狀和發(fā)病時間（如要求修復(fù)缺失牙或拔除某牙等）。復(fù)診：主訴牙（?。懨髦委熀蟮淖杂X癥狀。四、現(xiàn)病史主訴牙（?。┎∈返陌l(fā)生、發(fā)展、曾經(jīng)治療及目前情況。復(fù)診：主訴牙（病）上次治療后的反應(yīng)。主訴墜落后頦下外傷1d?，F(xiàn)病史1d前，患者在二樓玩耍時不慎墜落，頦部著地，造成頦下外傷，口腔出血，伴有上腹部疼痛。無昏迷，無頭痛、頭暈，無腹脹、腹瀉等不適癥狀?；颊呔癫睿卟睿笮”阏Ｎ?、既往史正確記錄患者的陳述（含家族史及全身情況）。無陳述時記錄（－）。六、檢查

內(nèi)容

1、口腔檢查2、頜面部檢查3、頸部檢查4

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