危重病人的觀察與

危重病人的觀察與護(hù)理要點(diǎn)授課人：龍正蘭2015.091、危重病人的病情觀察2、急救工作的組織管理

3、危重病人搶救制度

4、危重病人的護(hù)理內(nèi)容一、危重病人的病情觀察護(hù)士應(yīng)熟悉病情觀察的內(nèi)容，并在護(hù)理工作中不斷努力培養(yǎng)自身有目的、有意識(shí)地主動(dòng)觀察病情的能力。病情嚴(yán)重隨時(shí)可能發(fā)生生命危險(xiǎn)的病人稱(chēng)危重病人。危重病人的病情隨時(shí)可能發(fā)生變化,如果搶救及時(shí),護(hù)理得當(dāng)，病人可能轉(zhuǎn)危為安,反之,即可發(fā)生生命危險(xiǎn)。因此對(duì)危重病人的護(hù)理是一項(xiàng)非常重要而嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ?，是?zhēng)分奪秒的戰(zhàn)斗。一、病情觀察的意義一、危重病人的病情觀察病情觀察，即護(hù)理人員在工作中積極啟動(dòng)視、聽(tīng)、嗅、觸等感覺(jué)器官及輔助工具來(lái)獲得有關(guān)病人及其情境的信息的過(guò)程。

這就要求護(hù)士必須做到“五勤”：勤巡視勤詢(xún)問(wèn)勤視察勤思考勤記錄五勤視覺(jué)觀察聽(tīng)覺(jué)觀察觸覺(jué)觀察嗅覺(jué)觀察其他利用視覺(jué)，配合觸、聽(tīng)、嗅覺(jué)及使用輔助儀器，以提高觀察的準(zhǔn)確性。觀察的內(nèi)容包括病人的外觀、行為、意識(shí)以及各系統(tǒng)的生理和病理變化。利用耳或聽(tīng)診器來(lái)分辯由病人身體不同部位所發(fā)出的聲音及其所代表的不同意義。利用觸覺(jué)來(lái)了解所觸及體表的溫度、濕度、彈性、光滑度、柔細(xì)度及臟器的外形、大小、軟硬度、移動(dòng)度及跳動(dòng)情況。利用嗅覺(jué)來(lái)辨別病人的各種氣味及與其健康狀況的關(guān)系。1.詢(xún)問(wèn)

2.閱讀各種信息資料3.借助儀器方法

二、病情觀察的方法

一般情況1發(fā)育與體形

2飲食與營(yíng)養(yǎng)

3面容與表情

4體位與步態(tài)

5皮膚與粘膜

6嘔吐物

7排泄物

8睡眠

三、病情觀察的內(nèi)容1．發(fā)育與體形

2．飲食與營(yíng)養(yǎng)

3．面容與表情

4．體位與步態(tài)

（一）一般情況

發(fā)育正常與否通常與年齡、智力及體格成長(zhǎng)之間的關(guān)系來(lái)判斷。臨床上將正常人體形分為三型：（1）均稱(chēng)型（正力型）（2）瘦長(zhǎng)型（無(wú)力型）（3）矮胖型（超力型）應(yīng)注意觀察病人的食欲、食量、進(jìn)食后反應(yīng)、飲食習(xí)慣，有無(wú)特殊嗜好或偏食等情況。

健康人表情自然、神態(tài)安怡。疾病可使人的面容和表情發(fā)生變化。體位是指?jìng)€(gè)體在臥位時(shí)所處的狀態(tài)。常見(jiàn)自主體位、被動(dòng)體位和強(qiáng)迫體位。步態(tài)即走動(dòng)時(shí)所表現(xiàn)的姿態(tài)。常見(jiàn)蹣跚步態(tài)(鴨步)；醉酒步態(tài)；共濟(jì)失調(diào)步態(tài)。5．皮膚與粘膜

6．嘔吐物

7．排泄物

8.睡眠

（一）一般情況主要應(yīng)觀察其顏色、溫度、濕度、彈性及有無(wú)破潰、出血、水腫、皮疹、皮下結(jié)節(jié)、囊腫等情況。應(yīng)注意觀察嘔吐的次數(shù)、發(fā)生時(shí)間、方式及嘔吐物的性狀、量、色、氣味及伴隨癥狀等。包括汗液、痰液、糞、尿等，應(yīng)注意觀察其性狀、量、色、味、次數(shù)等。注意睡眠的深度、時(shí)間，有無(wú)失眠、入睡困難、易醒、早醒等情況。面容與表情（1）急性病容：表現(xiàn)為面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動(dòng)，呼吸急促，口唇瘡疹，表情痛苦，見(jiàn)于急性熱病病人。(2)慢性病容：表現(xiàn)為面色蒼白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，見(jiàn)于慢性消耗性疾病病人。(3)二尖瓣面容：表現(xiàn)為雙頰紫紅，口唇發(fā)紺，見(jiàn)于風(fēng)濕性心臟病病人。(4)病危面容：表現(xiàn)為面肌消瘦，面容枯槁，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，雙目無(wú)神，眼眶凹陷，見(jiàn)于嚴(yán)重休克、大出血、脫水、急性腹膜炎等嚴(yán)重疾病病人。生命體征是機(jī)體內(nèi)在活動(dòng)的一種客觀反映，是衡量機(jī)體身心狀況的可靠指標(biāo)。正常人的生命體征在一定范圍內(nèi)相對(duì)穩(wěn)定，當(dāng)機(jī)體患病時(shí)，生命體征會(huì)發(fā)生不同程度的變化。意識(shí)是大腦高級(jí)神經(jīng)中樞功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn)，即對(duì)環(huán)境的知覺(jué)狀態(tài)。意識(shí)障礙是指?jìng)€(gè)體對(duì)外界環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。表現(xiàn)為對(duì)自身及外界環(huán)境的認(rèn)識(shí)及記憶、思維、定向力、知覺(jué)、情感等精神活動(dòng)的不同程度的異常改變。（二）生命體征（三）意識(shí)狀態(tài)意識(shí)障礙意識(shí)障礙嗜睡

意識(shí)模糊

昏睡

昏迷

是最輕度的意識(shí)障礙。病人處于持續(xù)睡眠狀態(tài)，但能被言語(yǔ)或輕度刺激喚醒，醒后能正確、簡(jiǎn)單而緩慢地回答問(wèn)題，但反應(yīng)遲鈍，刺激去除后又很快入睡。

其程度較嗜睡深，表現(xiàn)為思維和語(yǔ)言不連貫，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向力完全或部分發(fā)生障礙，可有錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)、躁動(dòng)不安、譫語(yǔ)或精神錯(cuò)亂。

病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。經(jīng)強(qiáng)刺激可被喚醒，醒后答話含糊或答非所問(wèn)，停止刺激后又熟睡。最嚴(yán)重的意識(shí)障礙，按其程度可分為三種。昏迷深昏迷

中度昏迷

淺昏迷

意識(shí)大部分喪失，無(wú)自主運(yùn)動(dòng)，對(duì)聲、光刺激無(wú)反應(yīng)，對(duì)疼痛刺激(如壓迫眶上緣)可有痛苦表情及躲避反應(yīng)。瞳孔對(duì)光反射、角膜反射、眼球運(yùn)動(dòng)、吞咽反射、咳嗽反射等可存在。呼吸、心跳、血壓無(wú)明顯改變，可有大小便失禁或潴留。對(duì)周?chē)挛锛案鞣N刺激均無(wú)反應(yīng)，對(duì)于劇烈刺激或可出現(xiàn)防御反射。角膜反射減弱。意識(shí)完全喪失，對(duì)各種刺激均無(wú)反應(yīng)。全身肌肉松弛，肢體呈弛緩狀態(tài)，深淺反射均消失，偶有深反射亢進(jìn)及病理反射出現(xiàn)。機(jī)體僅能維持循環(huán)與呼吸的最基本功能，呼吸不規(guī)則，血壓可下降，大小便失禁或潴留。（四）瞳孔（五）心理狀態(tài)觀察瞳孔要注意兩側(cè)瞳孔的形狀、對(duì)稱(chēng)性、邊緣、大小及對(duì)光反應(yīng)。正常的瞳孔呈圓形，兩側(cè)等大等圓，位置居中，邊緣整齊；在自然光線下，直徑為2～5mm，調(diào)節(jié)反射兩側(cè)相等。病理情況下，瞳孔直徑小于2mm稱(chēng)為瞳孔縮小，小于1mm為針尖樣瞳孔。心理狀態(tài)的觀察應(yīng)從病人對(duì)健康的理解、對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)、人際關(guān)系、平時(shí)角色及處理問(wèn)題的能力、對(duì)疾病和住院的反應(yīng)、價(jià)值觀、信念等方面來(lái)觀察其語(yǔ)言和非語(yǔ)言行為、思維能力、認(rèn)知能力、情緒狀態(tài)、感知情況等是否正常，有無(wú)記憶力減退。（六）特殊檢查或藥物治療的觀察特殊檢查

藥物治療

臨床上，對(duì)未明確診斷的病人，常常要作一些特殊檢查，如各種造影（冠狀動(dòng)脈造影、膽囊造影等）、各種內(nèi)鏡檢查（胃鏡、腹腔鏡等）、各種穿刺術(shù)（胸穿、腹穿等）。護(hù)士應(yīng)重點(diǎn)了解這些檢查注意事項(xiàng)，觀察生命體征、傾聽(tīng)病人的主訴，防止并發(fā)癥的發(fā)生。藥物治療是臨床最常用的治療方法。護(hù)士應(yīng)注意觀察其療效、副作用及毒性反應(yīng)。應(yīng)用引流管時(shí)，應(yīng)注意觀察引流液的性質(zhì)、顏色、量等，引流管是否通暢，有無(wú)扭曲、受壓、引流不暢的現(xiàn)象，引流袋（瓶）的位置等。二、急救工作的組織管理

2、制定搶救方案

3、制定搶救護(hù)理計(jì)劃

4、做好查對(duì)工作和搶救記錄

1、組成搶救小組

一般可分為全院性和科室（病區(qū)）性搶救兩種。護(hù)士可在醫(yī)生未到之前，根據(jù)病情需要，予以適當(dāng)、及時(shí)的緊急處理。（一）急救工作的組織管理二、急救工作的組織管理

8．做好交接班工作

5．安排護(hù)土參加醫(yī)生組織的查房、會(huì)診、病例討論

。（一）急救工作的組織管理6．搶救室內(nèi)應(yīng)備有完善的搶救器械和藥品

嚴(yán)格執(zhí)行“五定”制度，即定數(shù)量、定點(diǎn)安置、定專(zhuān)人管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修，保證搶救時(shí)使用。7．搶救用物使用后，要及時(shí)清理，歸還原處和補(bǔ)充，并保持整齊清潔。（二）急救工作的管理急救工作的管理1．急救室

急診室和病區(qū)均應(yīng)設(shè)搶救室。病區(qū)搶救室宜設(shè)在靠近護(hù)士辦公室的單獨(dú)房間內(nèi)。要求寬敞、整潔、安全、安靜、光線充足。2．急救床

以能升降的活動(dòng)床為佳，必要時(shí)備復(fù)蘇板一塊，作胸外心臟按壓時(shí)使用。4．急救器械

氧氣筒及給氧裝置或中心供氧系統(tǒng)、加壓給氧設(shè)備、電動(dòng)吸引器或中心負(fù)壓吸引裝置、電除顫儀、心臟起搏器、心電監(jiān)護(hù)儀、簡(jiǎn)易呼吸器、呼吸機(jī)、電動(dòng)洗胃機(jī)等。3．搶救車(chē)內(nèi)置：(1)急救藥品(2)無(wú)菌物品

(3)一般用物1)無(wú)菌用物

各種注射器及針頭、輸液器及輸液針頭、輸血器及輸血針頭、開(kāi)口器、壓舌板、舌鉗、牙墊、各種型號(hào)的醫(yī)用橡膠手套、各種型號(hào)及用途的橡膠或硅膠導(dǎo)管、無(wú)菌治療巾、無(wú)菌敷料、皮膚消毒用物等。2)非無(wú)菌用物

治療盤(pán)、血壓計(jì)、聽(tīng)診器、手電筒、止血帶、玻璃接頭、夾板、寬膠布、火柴、酒精燈、多頭電源插座等。三、危重病人搶救制度

一、對(duì)危重患者，應(yīng)做到詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，準(zhǔn)確掌握體征，密切觀察病情變化及時(shí)進(jìn)行搶救。二、搶救工作應(yīng)由值班醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織和指揮，并將病情及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，科主任或主任醫(yī)師應(yīng)親自到場(chǎng)指導(dǎo)和協(xié)助搶救，遇有疑難問(wèn)題，及時(shí)邀請(qǐng)會(huì)診，對(duì)重大搶救或特殊情況（如查無(wú)姓名、地址者，無(wú)經(jīng)濟(jì)來(lái)源者）須立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科和主管院長(zhǎng)、必要時(shí)開(kāi)起綠色通道。三、凡屬危重?fù)尵炔∪耍鞴茚t(yī)師或護(hù)士應(yīng)填寫(xiě)病重（危）通知單一式三份，并請(qǐng)病人或家屬簽字，交家屬和醫(yī)務(wù)科各一份，病歷保留。在搶救過(guò)程中，應(yīng)按規(guī)定作好各項(xiàng)搶救記錄，若因搶救來(lái)不及記錄時(shí)，須在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記。認(rèn)真書(shū)寫(xiě)危重患者護(hù)理記錄單，字跡清晰、項(xiàng)目齊全、內(nèi)容真實(shí)全面，能體現(xiàn)疾病發(fā)生發(fā)展變化的過(guò)程，確保護(hù)理記錄的連續(xù)性、真實(shí)性和完整性。

三、危重病人搶救制度

四、各科應(yīng)有搶救室，搶救車(chē)及搶救器械專(zhuān)人保管，作好急救、搶救藥品、器械的準(zhǔn)備工作，隨時(shí)檢查、隨時(shí)補(bǔ)充。藥劑科、設(shè)備科、總務(wù)科和各科室應(yīng)保證藥品、器械的正常供應(yīng)，便于工作。五、搶救時(shí)，當(dāng)班醫(yī)護(hù)人員要及時(shí)到位，按照各種疾病的搶救程序進(jìn)行工作。護(hù)士在醫(yī)生未到以前，應(yīng)根據(jù)病情，及時(shí)做好各種搶救措施的準(zhǔn)備，如吸氧、吸痰、人工呼吸、建立靜脈通道等。在搶救過(guò)程中，護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)生的口頭醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)復(fù)述一遍，認(rèn)真、仔細(xì)核對(duì)搶救藥品的藥名、劑量，搶救時(shí)所用藥品的空瓶，經(jīng)二人核對(duì)后方可棄去。搶救完畢立即督促醫(yī)生據(jù)實(shí)補(bǔ)寫(xiě)醫(yī)囑。危重病人就地?fù)尵?，病情穩(wěn)定后，方可移動(dòng)。

六、搶救時(shí)，非搶救人員及病人家屬一律不得進(jìn)入搶救室或搶救現(xiàn)場(chǎng)，以保持環(huán)境安靜，忙而不亂。搶救完畢，整理?yè)尵痊F(xiàn)場(chǎng)，清洗搶救器械，按常規(guī)分別消毒以便備用，清點(diǎn)搶救藥品，及時(shí)補(bǔ)充，急救物品完好率要達(dá)到100%。

三、危重病人搶救制度

七、若遇特殊情況超出一科范圍或本科力量不足時(shí)，科室之間應(yīng)支援配合，必要時(shí)醫(yī)院成立臨時(shí)搶救組織，