ICU常用鎮(zhèn)靜藥物學(xué)習(xí)-郭榮-2015.04.22

ICU常見鎮(zhèn)靜藥物學(xué)習(xí)基地學(xué)生：郭榮帶教老師：韓芙蓉日期：2015.04.221目錄ICU患者鎮(zhèn)靜的目的和意義1鎮(zhèn)靜的評(píng)價(jià)系統(tǒng)2ICU常見鎮(zhèn)靜藥物3鎮(zhèn)靜藥品學(xué)習(xí)小結(jié)42第一部分ICU患者鎮(zhèn)靜藥物使用的目的和意義3第一部分ICU患者鎮(zhèn)靜藥物使用的目的和意義ICU患者1.自身嚴(yán)重疾病的影響：患者因?yàn)椴≈囟y以自理，各種有創(chuàng)診治操作，自身傷病的疼痛。2.環(huán)境因素：患者被約束于床上，燈光長(zhǎng)明，晝夜不分，各種噪音，睡眠剝奪，鄰床患者的搶救或去世等。4.對(duì)未來命運(yùn)的憂慮：對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)心，死亡的恐懼，對(duì)家人的思念與擔(dān)心等。3.隱匿性疼痛：氣管插管及其它各種插管，長(zhǎng)時(shí)間臥床。4第一部分ICU患者鎮(zhèn)靜藥物使用的目的和意義ICU患者鎮(zhèn)靜的指征

疼痛原發(fā)疾病、各種監(jiān)測(cè)治療手段和長(zhǎng)時(shí)間臥床制動(dòng)及氣管插管等疼痛的誘發(fā)因素可以導(dǎo)致機(jī)體應(yīng)激,睡眠不足和代謝改變，進(jìn)而出現(xiàn)疲勞和定向力障礙，導(dǎo)致心動(dòng)過速、組織耗氧增加、凝血功能異常、免疫抑制和分解代謝增加等

焦慮原因：噪音，燈光刺激，室溫過高或過低；對(duì)自己疾病和生命的擔(dān)憂；頻繁的監(jiān)測(cè)、治療，被迫更換體位；各種疼痛；原發(fā)疾病本身的損害；對(duì)診斷和治療措施的不了解與恐懼；對(duì)家人和親朋的思念等。焦慮的軀體癥狀（如心慌、出汗）和緊張感。躁動(dòng)伴有不停動(dòng)作的易激惹狀態(tài)，或者說是一種伴隨著掙扎動(dòng)作的極度焦慮狀態(tài)。原因依次為：疼痛、失眠、經(jīng)鼻或經(jīng)口腔的各種插管、失去支配自身能力的恐懼感以及身體其他部位的各種管道限制活動(dòng)。導(dǎo)致患者與呼吸機(jī)對(duì)抗，耗氧量增加，意外拔除身上各種裝置和導(dǎo)管，甚至危及生命。

5第一部分ICU患者鎮(zhèn)靜藥物使用的目的和意義ICU患者鎮(zhèn)靜的指征

譫妄因焦慮、麻醉、代謝異常、缺氧、循環(huán)不穩(wěn)定或神經(jīng)系統(tǒng)病變等原因引起的一過性的意識(shí)混亂狀態(tài)。且長(zhǎng)時(shí)間置身于陌生而嘈雜的ICU環(huán)境會(huì)加重譫妄的癥狀；表現(xiàn)為精神狀態(tài)突然改變或情緒波動(dòng)，注意力不集中，思維紊亂和意識(shí)狀態(tài)改變，伴有或不伴有躁動(dòng)狀態(tài)；睡眠清醒周期失衡或晝夜睡眠周期顛倒。睡眠障礙失眠、過度睡眠和睡眠-覺醒節(jié)律障礙等睡眠障礙可能會(huì)延緩組織修復(fù)、降低細(xì)胞免疫功能。失眠或睡眠被打擾在ICU極為常見。持續(xù)噪音(來自儀器的報(bào)警，工作人員和設(shè)備等)、燈光刺激，頻繁的測(cè)量生命體征、查體，被迫更換體位；疾病本身的損害以及患者對(duì)自身疾病的擔(dān)心和不了解等。

6第一部分ICU患者鎮(zhèn)靜藥物使用的目的和意義鎮(zhèn)靜治療的目的和意義

消除或減輕患者的軀體不適感，減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度興奮1幫助和改善患者睡眠，誘導(dǎo)遺忘，減少或消除患者對(duì)其在ICU治療期間病痛的記憶2減輕或消除患者焦慮、躁動(dòng)甚至譫妄，防止患者的無意識(shí)行為（例如掙扎）干擾治療，保護(hù)患者的生命安全3降低患者的代謝速率，減少其氧耗氧需，使得機(jī)體組織氧耗的需求變化盡可能適應(yīng)受到損害的氧輸送狀態(tài)，并減輕各器官的代謝負(fù)擔(dān)47第二部分鎮(zhèn)靜的評(píng)價(jià)系統(tǒng)8第二部分鎮(zhèn)靜的評(píng)價(jià)系統(tǒng)Ramsay評(píng)分Riker鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分(SAS)肌肉活動(dòng)評(píng)分法(MAAS)腦電雙頻指數(shù)（BIS）定時(shí)評(píng)估鎮(zhèn)靜程度有利于調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物及其劑量以達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。主觀性鎮(zhèn)靜評(píng)分客觀性鎮(zhèn)靜評(píng)分

臨床常用的鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng)9第二部分鎮(zhèn)靜的評(píng)價(jià)系統(tǒng)Ramsay評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)臨床上使用最為廣泛的鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，分為六級(jí)，分別反映三個(gè)層次的清醒狀態(tài)和三個(gè)層次的睡眠狀態(tài)Ramsay評(píng)分被認(rèn)為是可靠的鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，但缺乏特征性的指標(biāo)來區(qū)分不同的鎮(zhèn)靜水平。10第二部分鎮(zhèn)靜的評(píng)價(jià)系統(tǒng)Riker鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分值定義描述7危險(xiǎn)躁動(dòng)拉拽氣管內(nèi)插管，試圖拔除各種導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護(hù)人員，在床上輾轉(zhuǎn)掙扎6非常躁動(dòng)需要保護(hù)性束縛并反復(fù)語言提示勸阻，咬氣管插管5躁動(dòng)焦慮或身體躁動(dòng)，經(jīng)言語提示勸阻可安靜4安靜配合安靜，容易喚醒，服從指令3鎮(zhèn)靜嗜睡，語言刺激或輕輕搖動(dòng)可喚醒并能服從簡(jiǎn)單指令，但又迅即入睡2非常鎮(zhèn)靜對(duì)軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運(yùn)動(dòng)1不能喚醒對(duì)惡性刺激無或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令11第二部分鎮(zhèn)靜的評(píng)價(jià)系統(tǒng)分值定義描述7危險(xiǎn)躁動(dòng)無外界刺激就有活動(dòng)，不配合，拉扯氣管插管及各種導(dǎo)管，在床上翻來覆去，攻擊醫(yī)務(wù)人員，試圖翻越床欄，不能按要求安靜下來6躁動(dòng)無外界刺激就有活動(dòng)，試圖坐起或?qū)⒅w伸出床沿。不能始終服從指令（如能按要求躺下，但很快又坐起來或?qū)⒅w伸出床沿）5煩躁但能配合無外界刺激就有活動(dòng)，擺弄床單或插管，不能蓋好被子，能服從指令4安靜、配合無外界刺激就有活動(dòng)，有目的的整理床單或衣服，能服從指令3觸摸、叫姓名有反應(yīng)可睜眼，抬眉，向刺激方向轉(zhuǎn)頭，觸摸或大聲叫名字時(shí)有肢體運(yùn)動(dòng)2僅對(duì)惡性刺激有反應(yīng)可睜眼，抬眉，向刺激方向轉(zhuǎn)頭，惡性刺激時(shí)有肢體運(yùn)動(dòng)1無反應(yīng)惡性刺激時(shí)無運(yùn)動(dòng)肌肉活動(dòng)（MAAS）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)12第三部分ICU常用鎮(zhèn)靜藥物13第三部分ICU常用鎮(zhèn)靜藥物理想的鎮(zhèn)靜藥物特征

起效快，劑量-效應(yīng)可預(yù)測(cè)；對(duì)呼吸和循環(huán)功能抑制輕；

不影響其他藥物的生物降解；消除方式不依賴于肝、腎和肺功能；

消除半衰期短，且代謝產(chǎn)物無生物活性；

無藥物蓄積作用。14第三部分ICU常用鎮(zhèn)靜藥物鎮(zhèn)靜藥物分類藥物分類藥品名稱作用機(jī)制苯二氮卓類地西泮(diazepam)激動(dòng)腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和大腦邊緣系統(tǒng)的GABAA受體勞拉西泮(lorazepam)咪達(dá)唑侖(midazolam)非苯二氮卓類唑吡坦(Zolpidem)選擇性激動(dòng)GABAA受體上的BZ1受體佐匹克隆(Dexzopiclone)GABA受體，但結(jié)合方式不同于苯二氮卓類短效全身靜脈麻醉藥丙泊酚(Propofol)激動(dòng)GABAA受體α2受體激動(dòng)劑右美托咪定(Dexmedetomidine)激動(dòng)α2受體15第三部分ICU常用鎮(zhèn)靜藥物藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)及鎮(zhèn)靜催眠劑量藥物靜注后起效消除半衰期活性代謝產(chǎn)物負(fù)荷劑量維持劑量地西泮2-5min20-50h有（鎮(zhèn)靜延長(zhǎng)）0.02-0.1mg/kg--勞拉西泮5-20min11-22h無0.02-0.06mg/kg0.01-0.1mg/kg咪達(dá)唑侖2-5min1.5-2.5h有（鎮(zhèn)靜延長(zhǎng)）0.03-0.3mg/kg0.04-0.2mg/kg/h唑吡坦口服制劑約2.4h無--睡前10mg佐匹克隆口服制劑約6h無--睡前2mg丙泊酚1-2min0.5-1h無1-3mg/kg0.5-4mg/kg/h右美托咪定10-15min約2h無1ug/kg(10min)0.2-0.7ug/kg/h咪達(dá)唑侖丙泊酚右美托咪定16第三部分ICU常用鎮(zhèn)靜藥物常用鎮(zhèn)靜藥物--藥效、適應(yīng)癥鎮(zhèn)靜藥物藥效特點(diǎn)適應(yīng)癥咪達(dá)唑侖起效快，持續(xù)時(shí)間短，清醒相對(duì)較快鎮(zhèn)靜強(qiáng)度是安定的2-3倍；1．麻醉前給藥。2．全麻醉誘導(dǎo)和維持。3．椎管內(nèi)麻醉及局部麻醉時(shí)輔助用藥。4．診斷或治療性操作(如心血管造影、心律轉(zhuǎn)復(fù)、支氣管鏡檢查、消化道內(nèi)鏡檢查等)時(shí)病人鎮(zhèn)靜。5．ICU病人鎮(zhèn)靜丙泊酚且鎮(zhèn)靜深度呈劑量依賴性，鎮(zhèn)靜深度容易控制。與咪唑安定比較鎮(zhèn)靜效果似，停藥后清醒快，拔管時(shí)間明顯提早1.全身麻醉誘導(dǎo)和維持。2.重癥監(jiān)護(hù)患者輔助通氣治療時(shí)的鎮(zhèn)靜。3.單獨(dú)或與局部麻醉藥聯(lián)合使用，用于診斷和手術(shù)過程中的鎮(zhèn)靜。右美托咪定具有中樞性抗交感和抗焦慮作用，可產(chǎn)生近似自然睡眠的鎮(zhèn)靜作用，同時(shí)具有一定的鎮(zhèn)痛、利尿作用用于行全身麻醉的手術(shù)患者氣管插管和機(jī)械通氣時(shí)的鎮(zhèn)靜。急性躁動(dòng)快速鎮(zhèn)靜短期的鎮(zhèn)靜急性躁動(dòng)快速鎮(zhèn)靜需要快速蘇醒的鎮(zhèn)靜短期和長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜治療需要聯(lián)合用藥的鎮(zhèn)靜以上藥物均禁忌的鎮(zhèn)靜17第三部分ICU常用鎮(zhèn)靜藥物常用鎮(zhèn)靜藥物—不良反應(yīng)、禁忌鎮(zhèn)靜藥物不良反應(yīng)禁忌咪達(dá)唑侖1．嗜睡、鎮(zhèn)靜過度、頭痛、幻覺、共濟(jì)失調(diào)、呃逆和喉痙攣。2.靜脈注射可發(fā)生呼吸抑制及血壓下降,低血容量患者尤著重癥肌無力患者、精神分裂癥患者、嚴(yán)重抑郁狀態(tài)患者禁用丙泊酚1.劑量依賴性低血壓、心動(dòng)過緩和呼吸抑制，尤見于心臟儲(chǔ)備功能差、低血容量的患者。2.部分患者長(zhǎng)期使用后可能出現(xiàn)誘導(dǎo)耐藥。3.常見開始注射時(shí)有局部疼痛。4.長(zhǎng)期或大量應(yīng)用可能導(dǎo)致高甘油三酯血癥16歲以下重癥監(jiān)護(hù)的病人禁止使用丙泊酚作為鎮(zhèn)靜用藥。右美托咪定最常見的不良反應(yīng)為低血壓、心動(dòng)過緩及口干。（它沒有明顯心血管抑制及停藥后反跳；對(duì)呼吸無明顯的抑制）--用于小兒仍屬說明書外，但國(guó)內(nèi)外大量文獻(xiàn)資料和使用經(jīng)驗(yàn)，可靜脈泵注負(fù)荷量0.3-1ug/kg；維持量為0.1-0.7ug/kg/h丙泊酚輸注綜合征：多發(fā)于兒童的丙泊酚輸注后出現(xiàn)的代謝性酸中毒、高血脂癥、橫紋肌溶解、心臟衰竭、高鉀血癥、高脂血癥及難治性心動(dòng)過緩致心臟驟停癥狀等。18第三部分ICU常用鎮(zhèn)靜藥物常用鎮(zhèn)靜藥物—藥物過量、相互作用鎮(zhèn)靜藥物藥物過量藥物相互作用咪達(dá)唑侖1．一般主為中樞抑制-從過度鎮(zhèn)靜到昏迷、精神失常、昏睡、肌肉松弛或異常興奮。多只需注意監(jiān)測(cè)生命體征即可。2．嚴(yán)重過量可導(dǎo)致昏迷、反射消失、呼吸循環(huán)抑制和窒息，需采取相應(yīng)的措施(人工呼吸、循環(huán)支持)，以及采用拮抗劑如氟馬西尼逆轉(zhuǎn)。1.咪達(dá)唑侖可增強(qiáng)催眠藥、鎮(zhèn)靜藥、抗焦慮藥、抗抑郁藥、抗癲癇藥、麻醉藥和鎮(zhèn)靜性抗組胺藥的中樞抑制作用。2．一些肝酶抑制藥，特別是細(xì)胞色素P4503A抑制藥物，可影響咪達(dá)唑侖的藥代動(dòng)力學(xué)，使其鎮(zhèn)靜作用延長(zhǎng)。丙泊酚過量可能引起心血管和呼吸抑制。呼吸抑制可以用人工通氣治療。心血管抑制可能需要放低病人的頭部，給予擴(kuò)容和升壓藥。1.本品和琥珀膽堿或新斯的明合用后，可能出現(xiàn)心動(dòng)過緩或心跳驟停。2.需特別強(qiáng)調(diào)的是，丙泊酚與吸入麻醉劑、鎮(zhèn)痛劑、肌松劑或局部麻醉藥合用時(shí)能加深麻醉并增加心血管方面的不良反應(yīng).右美托咪定最顯著的影響是一度房室傳導(dǎo)阻滯和二度心臟傳導(dǎo)阻滯，隨后房室傳導(dǎo)阻滯和心臟傳導(dǎo)阻滯在一分鐘內(nèi)自然消除。同時(shí)給予本品和麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑、催眠藥和阿片類可能導(dǎo)致藥物作用的增強(qiáng)。19第三部分ICU常用鎮(zhèn)靜藥物常用鎮(zhèn)靜藥物—代謝排泄、特殊人群鎮(zhèn)靜藥物代謝排泄特殊人群咪達(dá)唑侖本品在體內(nèi)完全被代謝，主要代謝物為羥基咪達(dá)唑侖，然后迅速與葡萄糖醛酸結(jié)合，呈無活性的代謝物。60%～70%劑量由腎臟排出體外。1.肺阻塞性疾病、慢性腎衰、肝功能損害或充血性心衰病人，若使用咪達(dá)唑侖應(yīng)減小劑量并進(jìn)行生命體征的監(jiān)測(cè)。2.不能用于孕婦，在分娩過程中應(yīng)用須特別注意,單次大劑量注射可致新生兒呼吸抑制，肌張力減退，體溫下降以及吸吮無力。咪達(dá)唑侖可隨乳汁分泌，通常不用于哺乳期婦女。丙泊酚藥物清除的代謝過程主要在肝臟，代謝物均沒有活性。給予本品后，占給藥劑量88％的藥物以代謝產(chǎn)物形式通過尿排泄。1.肝腎功能不全對(duì)丙泊酚的藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)影響不明顯。2.除非明確必要，否則丙泊酚不得用于孕婦。