急性胸腰段脊柱脊髓損傷評(píng)估與治療專(zhuān)家共識(shí)

急性胸腰段脊柱脊髓損傷評(píng)估與治療專(zhuān)家共識(shí)吳忠市醫(yī)院骨Ⅱ科王峰為規(guī)范新鮮胸腰段脊柱脊髓損傷的評(píng)估和治療。針對(duì)目前國(guó)內(nèi)外存在的相關(guān)難點(diǎn)和爭(zhēng)議，經(jīng)過(guò)細(xì)致的文獻(xiàn)檢索和分析，結(jié)合循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，綜合多年國(guó)內(nèi)外的經(jīng)驗(yàn)，中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)脊柱脊髓損傷專(zhuān)業(yè)委員會(huì)組織國(guó)內(nèi)脊柱脊髓領(lǐng)域?qū)＜疫M(jìn)行討論．由北京軍區(qū)總醫(yī)院起草本《專(zhuān)家共識(shí)》。分別于2010年2月底，組織北京軍區(qū)總醫(yī)院內(nèi)專(zhuān)家討論并修改：2010年5月中旬，由候樹(shù)勛主任委員牽頭，在北京組織國(guó)內(nèi)相關(guān)骨科、康復(fù)、泌尿?qū)I(yè)的專(zhuān)家進(jìn)行再次討論和修改；2010年7月南京學(xué)組會(huì)上進(jìn)行專(zhuān)題討論，并針對(duì)共識(shí)的條目進(jìn)行解讀，評(píng)估推薦等級(jí)；針對(duì)專(zhuān)家意見(jiàn)再次修改后，于2011年9月廣州全國(guó)脊柱脊髓大會(huì)上再次進(jìn)行了專(zhuān)題討論，最終形成并頒布本《新鮮胸腰段脊柱脊髓損傷評(píng)估與治療》的專(zhuān)家共識(shí)。Page

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3概述

本共識(shí)涵蓋傷后6周內(nèi)的外傷性胸11-腰2骨折脫位，伴有或不伴有脊髓、圓錐及馬尾神經(jīng)損傷的患者。不包括未成年人胸腰段骨折脫位及胸腰段脊柱脊髓損傷晚期康復(fù)治療的患者；不包括病理性、骨質(zhì)疏松性，及強(qiáng)直性脊柱炎伴發(fā)的骨折脫位；

診斷標(biāo)準(zhǔn)：①外傷史；②腰背部疼痛、胸腰段壓痛及叩擊痛；③伴或不伴有下肢或直腸膀胱神經(jīng)功能障礙；④影像學(xué)存在胸腰椎骨折脫位的征象；均符合上述標(biāo)準(zhǔn)后診斷可確立。

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4診斷骨折形態(tài)分為壓縮骨折、爆裂骨折、牽張損傷及旋轉(zhuǎn)損傷；還可使用AO及Denis分型對(duì)骨折進(jìn)行分類(lèi)；

神經(jīng)損傷類(lèi)型包括：神經(jīng)根損傷、脊髓損傷，以及馬尾神經(jīng)損傷和單純脊髓圓錐損傷；判斷神經(jīng)損傷的程度，分為不完全或完全性損傷；

后方韌帶復(fù)合體的狀態(tài)，主要分為無(wú)損傷，不全損傷，及完全斷裂；

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5評(píng)估通過(guò)病史、查體、影像學(xué)檢查，對(duì)患者骨折形態(tài)、神經(jīng)功能狀態(tài)、后方韌帶復(fù)合體狀態(tài)三方面進(jìn)行綜合評(píng)估；

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6病史

應(yīng)詳細(xì)的采集病史，詢問(wèn)致傷因素、受傷機(jī)制，了解神經(jīng)功能狀態(tài)的演變過(guò)程，了解其治療的過(guò)程及效果；

局部查體

應(yīng)觀察有無(wú)皮下淤血和胸腰段后凸畸形，常規(guī)觸診各個(gè)棘突及棘突間隙，判斷是否存在棘突間隙空虛及棘突間距增大，棘突間是否存在臺(tái)階感；

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7神經(jīng)功能檢查：

應(yīng)仔細(xì)評(píng)估神經(jīng)損傷的類(lèi)型，鑒別神經(jīng)根損傷、脊髓損傷，以及馬尾神經(jīng)損傷和單純脊髓圓錐損傷；判斷神經(jīng)損傷的程度，不完全性損傷或完全性損傷等，并判斷神經(jīng)損傷的感覺(jué)平面、運(yùn)動(dòng)平面、神經(jīng)平面等；

需反復(fù)多次的神經(jīng)學(xué)檢查以了解神經(jīng)功能演變的過(guò)程，神經(jīng)學(xué)檢查重復(fù)的頻率應(yīng)根據(jù)病人的狀況個(gè)體化，但傷后前3天每天至少應(yīng)進(jìn)行一次。

推薦依據(jù)ASIA標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行感覺(jué)和肌力的檢查，并使用ASIA和/或Frankel方法對(duì)脊髓損傷神經(jīng)功能障礙進(jìn)行分級(jí)；必須檢查肛門(mén)感覺(jué)及肛門(mén)括約肌有無(wú)自主收縮，以鑒別完全性和不完全性脊髓損傷；

建議在臨床應(yīng)用ASIA標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)，要對(duì)患者進(jìn)行全面詳細(xì)的查體，尤其是對(duì)于肌力的檢查，不僅只局限于關(guān)鍵??；

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8影像學(xué)檢查選擇

應(yīng)常規(guī)進(jìn)行X線檢查，用于骨折部位及類(lèi)型的初步評(píng)估

對(duì)于多發(fā)傷及高能量損傷（高于3米的墜落傷或車(chē)禍傷等）患者，建議拍全脊柱X線片；對(duì)合并神志不清的外傷患者，建議常規(guī)行全脊柱的X線檢查；

X線片應(yīng)觀察骨折的形態(tài)及脫位的有無(wú)和程度，測(cè)量椎體壓縮的程度和后凸畸形的大小，測(cè)量并比較棘突和椎弓根間距有無(wú)增寬；

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9常規(guī)行CT檢查和/或三維重建，觀察上述指標(biāo)的同時(shí)，觀察椎間隙、棘突間距、椎體間、關(guān)節(jié)突間相對(duì)關(guān)系的變化；觀察骨折在矢狀面、水平面的粉碎程度，觀察并測(cè)量椎管侵及情況；

對(duì)于高能量導(dǎo)致的多發(fā)傷患者，對(duì)全身情況不穩(wěn)定的患者，推薦應(yīng)用多排CT快速掃描，以迅速明確診斷，減少診斷時(shí)間；

當(dāng)存在神經(jīng)功能障礙時(shí)應(yīng)常規(guī)行MRI檢查，觀察脊髓、圓錐及馬尾神經(jīng)的狀態(tài)；當(dāng)X及CT檢查懷疑有椎間盤(pán)及后方韌帶復(fù)合體損傷時(shí)應(yīng)行MRI檢查；

對(duì)有脊髓損傷的患者，可在傷后72小時(shí)再次行MRI檢查，有助于判斷脊髓損傷的預(yù)后；對(duì)于X線、CT掃描正常，但臨床查體懷疑有脊柱脊髓損傷的患者，應(yīng)行MRI檢查；

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10治療治療原則：盡早的制動(dòng)脊柱，合理搬運(yùn)和轉(zhuǎn)送，減少脊髓二次損傷；充分解除神經(jīng)組織的壓迫，合理重建脊柱的穩(wěn)定性，為神經(jīng)組織的修復(fù)創(chuàng)造合適的內(nèi)外環(huán)境，促進(jìn)功能的恢復(fù)，有利于早期康復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生率，使患者盡早的重返社會(huì)。

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11（一）藥物治療

大劑量MP沖擊治療不作為一種常規(guī)的治療方案，可作為一種治療選擇；

大劑量MP沖擊治療的絕對(duì)禁忌癥包括：損傷時(shí)間超過(guò)8h；穿透性或脊髓連續(xù)性中斷的脊髓損傷；胸腰段損傷無(wú)神經(jīng)功能障礙；相對(duì)禁忌癥包括：存在消化道出血病史，存在消化道潰瘍病史，已存在感染疾病或嚴(yán)重心臟疾患；

大劑量MP沖擊治療使用過(guò)程中，應(yīng)常規(guī)使用質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防消化道出血；對(duì)合并開(kāi)放損傷及存在感染的患者，應(yīng)同時(shí)靜點(diǎn)抗生素預(yù)防并治療感染；合并糖尿病的患者，應(yīng)在注意監(jiān)測(cè)和控制血糖，減少糖尿病的并發(fā)癥；在進(jìn)行沖擊治療時(shí)應(yīng)嚴(yán)格控制時(shí)間窗（<8h），正確測(cè)量體重并計(jì)算劑量，正確維持靜點(diǎn)的速度等；

對(duì)于應(yīng)用大劑量MP治療后，神經(jīng)癥狀完全緩解的病人，應(yīng)盡早停用MP，以減少副作用的發(fā)生；Page

12（二）手術(shù)與非手術(shù)治療的選擇

推薦使用美國(guó)脊柱脊髓損傷研究小組制定的胸腰段脊柱脊髓損傷程度的評(píng)分系統(tǒng)（ThoracolumbarInjuryClassificationandSeverityScore,TLICS）選擇手術(shù)與非手術(shù)治療，其他評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)可輔助TLICS系統(tǒng)判斷手術(shù)與非手術(shù)治療。TLICS評(píng)分<3分，建議保守治療；TLICS=4分，可選擇手術(shù)或保守治療；TLICS>4分，建議手術(shù)治療；

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13A非手術(shù)治療

單純壓縮骨折，可臥床休息并作腰背肌功能鍛煉6-8周后佩帶支具下地活動(dòng)，4-6周后可除去支具；

穩(wěn)定的爆裂骨折，不伴神經(jīng)損傷，且后凸畸形<25°時(shí)，可選擇閉合復(fù)位過(guò)伸胸腰骶（TLSO）支具固定：建議24小時(shí)均佩帶TLSO支具；3、6、9和12周攝站立位X線平片評(píng)估治療狀態(tài)。12周后可去除支具并作腰背肌功能訓(xùn)練。

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14B手術(shù)治療

手術(shù)治療的目的在于神經(jīng)減壓，骨折脫位復(fù)位和脊柱的穩(wěn)定。

手術(shù)時(shí)機(jī)合并脊髓及馬尾神經(jīng)損傷患者應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)手術(shù)治療；

不完全性脊髓及馬尾神經(jīng)損傷呈進(jìn)行性加重時(shí)，需行急診手術(shù)治療；

完全性脊髓及馬尾神經(jīng)損傷合并嚴(yán)重多發(fā)創(chuàng)傷者，待全身情況穩(wěn)定后，盡早手術(shù)治療；

不合并脊髓及馬尾神經(jīng)損傷，在全身情況穩(wěn)定的條件下，盡早手術(shù)治療；

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15手術(shù)入路

手術(shù)入路選擇原則：應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況、醫(yī)療設(shè)備及技術(shù)條件，從簡(jiǎn)單到復(fù)雜，盡可能在單一入路下完成手術(shù)目的；

致壓物來(lái)自前方或后方并伴有后方韌帶復(fù)合體斷裂可選擇后路手術(shù)；

致壓物來(lái)自前方或后方且不伴后方韌帶復(fù)合體斷裂可選擇前路或后路手術(shù)；

存在明確的脫位，應(yīng)選擇后路或前后路手術(shù)，以便于脫位的復(fù)位；

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16手術(shù)減壓固定融合

手術(shù)應(yīng)力求解剖復(fù)位和徹底減壓，恢復(fù)椎體的高度、序列與曲度；

術(shù)中應(yīng)使用內(nèi)固定重建胸腰椎的穩(wěn)定性，減少?gòu)?fù)位丟失及后凸畸形的加重，以達(dá)到脊柱的長(zhǎng)期穩(wěn)定；

對(duì)骨折脫位，骨折伴有椎間盤(pán)損傷，后方韌