急性肺栓塞病例報告

病例分析患者xxx，男，43歲，因“車禍致雙手及右小腿腫痛、活動受限約15小時”于2012-1-26以平車方式入院

術(shù)前診斷：1、無骨折脫位型頸部脊髓損傷；2、右脛腓骨骨折（AO分型42B3）；3、腦震蕩；4、高血壓?。?、全身多處皮膚軟組織挫裂傷。

于2012-1-31擬行手術(shù)：1.頸前路頸椎間盤切除（c4/5

c5/6）CAGE植骨融合、頸前路鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)；2.右脛骨髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)。

有“高血壓”病史1年，血壓最高達170mmHg，入院血壓維持在140-160/70-80mmHg，雙手、右小腿腫痛、活動受限，伴雙手乏力，左下肢活動好，其它一般情況良好

2012-1-318：10入室，入室血壓：105/65mmHg，心率65次/分，血氧95%，

8：30予行氣管插管(7.5號)，誘導：力月西3mg，舒芬20ug，依托咪酯18mg，順阿曲10mg，插管后血壓：110/70mmHg，心率60次/分，血氧100%。全麻維持:七氟醚1.5%吸入，瑞芬太尼0.1ug.kg/min,丙泊酚4-6mg/kg/h,順阿曲5mg/hiv泵

8：45予行右橈動脈穿刺動態(tài)監(jiān)測血壓。

10：05手術(shù)開始，先予頸前路頸（c4/5

c5/6）椎間盤切除CAGE植骨融合、頸前路鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)。術(shù)中血壓維持在105-110/65-70mmHg，心率波動在55-65次/分，血氧100%，PetCo232-35mmHg,氣道壓17-20，潮氣量500ml,呼吸頻率12bpm

13：10頸椎手術(shù)完成，此時入量萬汶1000ml+平衡液1000ml+鹽水200ml，出血50ml，尿量400ml.

13:25予行右脛骨髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)，

13：35血壓突然從105/70mmHg下降至75/45mmHg，Petco2從35降低至19，血氧100%，心率65bpm,立即予多巴胺2mg，血壓無反應，心率上升至80bpm，血氧95%，再予阿拉明1mg，血壓升至101/60后速降至66/40，Petco219上升至23后速降至18，心率75bpm，

13：47予西地蘭0.2mg強心，血壓仍然波動在60-66/40-45mmHg，心率下降至60-65次/分，血氧測不出，Pco216-17mmHg，

13：55心率下降至50bpm,立即予阿托品0.5mgiv,心率無明顯回升，血壓波動在55-60/35-40mmHg，心率波動在50-52次/分，Petco2明顯下降(大概是10)，血氧測不出

。

14：04心率降至35bpm，血壓血氧二氧化碳分壓測不出，汪主任指示予腎上腺素1mgiv,心率上升至50bpm，血壓血氧二氧化碳分壓無反應，間斷予腎上腺素2mg.5mg.10mgiv心率血壓血氧二氧化碳分壓無反應。

14：10頭部戴冰帽降溫，測Hb113g/L，甲強龍40mgiv,

14：18出現(xiàn)心跳驟停，立即予胸外按壓，腎上腺素10mgiv,電除顫200J兩次，

14：19恢復竇性心律，血壓升至160/100，血氧升至100，心率140bpm，Pco229，予硝酸甘油0.1-0.5ug/kg/min、腎上腺素3-5mg/hiv泵，無尿予甘露醇125ml、速尿20mg脫水，烏司他丁40萬，碳酸氫鈉125ml，血壓維持在130-140/75-80mmHg，心率波動在102-110次/分，Pco29-35，血氧96-97%，鼻溫34.4°c。高主任指示患者可能出現(xiàn)肺栓塞，立即請心內(nèi)科、超聲、胸片、心電圖，綜合外科會診，ICU行PICCO。

14：40行血氣分析示PH7.13，氧分壓7.65，二氧化碳分壓9.30，標準碳酸氫根19.3，剩余堿-5.6，氧飽和度64.9，細胞外堿超-5.7，緩沖堿44.5，HB10.9，總二氧化碳26。

B超示肺動脈腔內(nèi)（肺動脈左右支分叉處）可探及一稍低回聲團塊，大?。?.1×1.0cm，隨血流運動有飄動感。不排除肺動脈左右支分叉處血栓形成。

心電圖示竇速，非特異性ST-T異常，非特異性室內(nèi)傳到延遲

胸片示:左上肺野見楔形高密度影邊界模糊，尖端指向肺門。左上肺改變，未排除肺梗死，右肺門增濃。

14：50予右鎖穿，測CVP44.1,予速尿20mg,烏司他丁40萬U，碳酸氫鈉125ml，嗎啡5mg，西地蘭0.4mg，血壓維持在130-140/75-80mmHg，心率波動在102-110次/分，Pco35-37，血氧93緩慢降至76%，馬主任會診診斷急性肺栓塞，（大面積），建議用肝素、愛通立（阿替普酶）急診溶栓治療。

15：00血氣分析示PH7.07，氧分壓38.50，二氧化碳分壓13.59，標準碳酸氫根23.5，剩余堿-1.1，氧飽和度99.3，細胞外堿超-0.7，緩沖堿56.0，HB9.4，總二氧化碳33。

15：05予肝素鈉5000u，阿替普酶8mgiv42mg(90min)iv泵

15：30血氣分析示PH6.93，氧分壓14.72，二氧化碳分壓14.78，標準碳酸氫根16.9，剩余堿-9.3，氧飽和度92.1，細胞外堿超-8.9，緩沖堿44.7，HB10.4，總二氧化碳27。凝血5項：APTT、PT、纖維蛋白原、凝血酶時間測不出、D-二聚體6622ng/ml

血壓維持在130-140/75-80mmHg，心率波動在102-110次/分，Pco35-37，血氧76緩慢升至100%.

15：50CVP降至28.5，尿量增加50ml，繼續(xù)甘露醇250ml、速尿40.80mg分次靜推脫水。

16：13送ICU監(jiān)護治療.血壓維持在134/80mmHg，心率波動在102次/分，Pco41，血氧100%,CVP21.7.

總?cè)肓咳f汶1500+平衡液2200+NS400+甘露醇500+碳酸氫鈉250，尿量450，失血300.

轉(zhuǎn)入ICU后：血壓58/32mmHg，心率逐漸減慢至65次/分，立即予靜脈推注腎上腺素，并加快補液治