重癥肌無(wú)力的麻醉

重癥肌無(wú)力的麻醉陳知進(jìn)滿元元重癥肌無(wú)力(myastheniagravis)1672年，ThomasWillis首先描述了MG。MG是一種由AchR-Ab介導(dǎo)的主要累及神經(jīng)肌肉接頭（NMJ突觸后膜上AchR的自身免疫性疾病,發(fā)病率為1/1.5-3萬(wàn)。特點(diǎn)：NMJ傳導(dǎo)障礙引起的骨骼肌無(wú)力和易疲勞性；患者多合并胸腺瘤或胸腺增生；可產(chǎn)生針對(duì)骨骼肌的自身抗體或致敏淋巴細(xì)胞，血中有AchR–Ab；突觸后膜損害導(dǎo)致功能性AchR數(shù)目減少，患者對(duì)箭毒類非去極化肌松藥異常高敏，對(duì)去極化肌松藥表現(xiàn)出耐藥或早期II相阻滯。

病因和發(fā)病機(jī)制病因內(nèi)因：遺傳外因：胸腺的慢性病毒感染發(fā)病機(jī)制

AchR–Ab的作用機(jī)制a.使AchR正常代謝失平衡，降解加速，合成減慢。b.與受體結(jié)合形成復(fù)合物，在補(bǔ)體參與下引起突觸后膜溶解破壞。c.阻止AchR活性部位與Ach結(jié)合。細(xì)胞免疫機(jī)制胸腺因素MG患者中80%有胸腺組織病理學(xué)改變，其中15%為胸腺瘤，其余為胸腺組織增生。

病理改變病理

肌纖維本身病變不明顯，有時(shí)呈局灶性炎性變。纖維間、小血管周圍可見淋巴細(xì)胞聚集。

神經(jīng)肌肉接頭處終板柵變細(xì)、水腫和萎縮。

胸腺淋巴小結(jié)生發(fā)中心增生，部分合并胸腺瘤。臨床表現(xiàn)女性多于男性，1.5:1，20-40歲多見，主要表現(xiàn)為骨骼肌的無(wú)力和易疲勞性。癥狀常波動(dòng)起伏，呈現(xiàn)“朝輕暮重”、重復(fù)活動(dòng)后加重、休息后減輕的臨床特征。以眼外肌為首發(fā)癥狀者最常見，其次為延髓肌和肢帶肌。眼外肌受累表現(xiàn)為眼瞼下垂、復(fù)視、斜視；咀嚼肌和咽喉肌受累出現(xiàn)咀嚼、進(jìn)食和吞咽困難，飲水嗆咳，構(gòu)音不清；面肌受累則表情缺乏，閉目無(wú)力；胸鎖乳突肌及斜方肌受累則出現(xiàn)轉(zhuǎn)頭和聳肩無(wú)力；四肢肌受累時(shí)以近端無(wú)力為重，表現(xiàn)為易跌，上樓困難等。如侵犯呼吸肌則早期表現(xiàn)用力活動(dòng)后氣短，嚴(yán)重時(shí)靜坐、靜臥也覺(jué)氣短、紫紺甚至出現(xiàn)呼吸麻痹。偶有影響心肌，可引起突然死亡。本病多數(shù)起病隱襲，常以一組肌肉開始，逐步累及其他組，少數(shù)病人出現(xiàn)肌肉萎縮。

改良Osserman分型I型（眼肌型）只有眼肌的癥狀和體癥，無(wú)死亡。IIA型（輕度全身型）發(fā)作慢，常累及眼肌，逐漸影響骨骼肌和延髓肌。無(wú)呼吸困難，對(duì)藥物反應(yīng)好，病死率低。IIB型（中度全身型）累及延髓肌，呼吸尚好，對(duì)藥物反應(yīng)差?；顒?dòng)受限，病死率低。III型（重度激進(jìn)型）急性起病，進(jìn)展快，多于起病數(shù)周或數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)球麻痹，呼吸麻痹。胸腺瘤發(fā)生率最高?；顒?dòng)受限，對(duì)藥物治療療效差，但病死率低。IV型（遲發(fā)重癥型）多在兩年內(nèi)由I型、IIA型、IIB型發(fā)展到球麻痹，呼吸麻痹。對(duì)藥物反應(yīng)差，預(yù)后不佳。V型（肌萎縮型）起病半年后，出現(xiàn)肌委瑣。實(shí)驗(yàn)室檢查肌電圖檢查重復(fù)電刺激試驗(yàn)單纖維肌電圖微小板終電位終板電位血液檢查AchR-Ab(+)(IL-2R)免疫病理學(xué)檢查神經(jīng)-肌肉接頭活檢胸腺的影象學(xué)檢查5-18%有胸腺腫瘤，70-80%有胸腺增生。診斷根據(jù)臨床上好發(fā)肌群的無(wú)力現(xiàn)象，同時(shí)有晨清暮重，休息后減輕，活動(dòng)后加重的特點(diǎn)，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)其他陽(yáng)性體征，可考慮此診斷。騰喜龍?jiān)囼?yàn)新斯的明試驗(yàn)鑒別診斷腦干或顱神經(jīng)病變急性感染性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎突眼性眼肌麻痹Lambert-Eaton綜合征治療治療原則1、提高神經(jīng)-肌肉接頭處傳導(dǎo)的安全性2、免疫治療：胸腺摘除，胸腺放療和抗胸腺淋巴細(xì)胞血清等。3、危象的處理保持呼吸道通暢，控制肺部感染。4、避免使用產(chǎn)生和釋放乙酰膽堿的抑制劑，阻滯乙酰膽堿受體和肌肉反應(yīng)的藥物，以避免降低安全系數(shù)。內(nèi)科治療1、膽堿酯酶抑制劑（ChEI）如吡啶斯的明、新斯的明。2、腎上腺皮質(zhì)激素抑制自身免疫反應(yīng)。3、免疫抑制劑4、血液療法：血漿交換療法或大劑量注射免疫球蛋白。外科治療

1、手術(shù)適應(yīng)癥成人一旦發(fā)展為全身型，應(yīng)盡快手術(shù)治療。兒童因擔(dān)心胸腺切除后免疫缺陷，故應(yīng)謹(jǐn)慎，但兒童眼型肌無(wú)力藥物治療無(wú)效也應(yīng)考慮手術(shù)切除。2、術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)盡量改善患者一般情況。3、胸腺切除術(shù)原則是盡可能完全切除胸腺組織。1）經(jīng)頸部胸腺切除術(shù)切口美觀，但縱隔易殘留胸腺組織，易復(fù)發(fā)，現(xiàn)已少用。2）經(jīng)胸骨正中切口胸腺切除術(shù)早期手術(shù)，切除完全，術(shù)后肺部并發(fā)癥少。4、術(shù)后處理當(dāng)天肌注新斯的明10mg術(shù)后第一天口服術(shù)前半量術(shù)后第三天恢復(fù)術(shù)前全量2-4周逐步減量5、手術(shù)療效半年內(nèi)波動(dòng)較大，2-4年逐漸穩(wěn)定，5年后57-96%有效，其中20-46%完全康復(fù)，50%繼續(xù)用藥后無(wú)癥狀或改善，4%無(wú)效。麻醉中所面臨的主要問(wèn)題全身肌無(wú)力可能合并心肌病變可能合并胸腺瘤或胸腺增生可能合并其他自身免疫性疾病麻醉管理重點(diǎn)：維護(hù)殘存的肌力，避免各種可能誘發(fā)或加重肌無(wú)力及抑制呼吸功能的因素，防止肌無(wú)力危象和呼吸衰竭的產(chǎn)生。術(shù)前應(yīng)注意以下方面：1、是否發(fā)生過(guò)肌無(wú)力危象，是否合并心肌病變、胸腺瘤以及其他自身免疫性疾病，是否合并肺部感染。2、全面掌握患者治療經(jīng)過(guò)和用藥情況。