系統(tǒng)性疾病的肝臟損害

系統(tǒng)性疾病的肝臟損害首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院陳義森許多全身性疾病可累及肝臟肝臟有雙重血供是蛋白質(zhì)、碳水化合物及許多藥物的代謝中心也是免疫介導(dǎo)損傷的靶器官

肝臟肉芽腫性疾病肝臟肉芽腫可能是系統(tǒng)性疾病的首發(fā)征象原發(fā)性膽汁性肝硬化、結(jié)節(jié)病、乙型肝炎、丙型肝炎、藥物誘導(dǎo)、原發(fā)性膽汁性肝硬化/自身免疫性肝炎重疊、霍奇金淋巴瘤、非霍奇金淋巴瘤、膽道阻塞等均可引起肝臟肉芽腫全身感染如結(jié)核病、AIDS相關(guān)性感染（如鳥(niǎo)分支桿菌復(fù)合體和隱球菌感染、播散性組織胞漿菌病和球孢子菌?。?、血吸蟲(chóng)病、麻風(fēng)、布魯菌病、Q熱等常用藥物如別嘌呤醇、磺胺、氯磺丙脲、奎尼丁，以及自身免疫紊亂等也可引起肝臟肉芽腫結(jié)節(jié)病肝臟結(jié)節(jié)病大多無(wú)癥狀，少數(shù)可表現(xiàn)為門脈高壓、膽汁淤積、Budd-Chiari綜合征及肝外膽道阻塞，還偶可引起肝靜脈血栓癥與原發(fā)性膽汁性肝硬化相似的結(jié)節(jié)病，英文文獻(xiàn)中共有32例。其中18例（56.25%）是男性，年齡18-75歲。其主要臨床表現(xiàn)是黃疸、右上腹痛、肝脾腫大。實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)示堿性磷酸酶升高（2-20倍正常上限），抗線粒體抗體陰性。肝活檢示肉芽腫多見(jiàn)、膽管損傷相對(duì)較輕。而女性、膽汁淤積病程較短、抗線粒體抗體陽(yáng)性、Kveim-Siltzbach試驗(yàn)陰性、血清血管緊張素轉(zhuǎn)換酶水平正常及血清IgM水平升高則支持原發(fā)性膽汁性肝硬化的診斷英文文獻(xiàn)報(bào)道有嚴(yán)重膽汁淤積且膽管造影特征與原發(fā)性硬化性膽管炎相似的16例結(jié)節(jié)病，8例（50%）為男性，年齡18-75歲。其臨床表現(xiàn)有黃疸、厭食和腹痛，堿性磷酸酶升高（2-5倍正常上限），而抗中性粒細(xì)胞質(zhì)抗體陰性。肝活檢有助于鑒別系統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)性紅斑狼瘡病程中約25%-50%伴有肝酶異常，往往見(jiàn)于疾病惡化期，轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶常低于4倍正常上限。肝酶異常者約25%有黃疸，并可死于肝衰竭。肝活檢分別示有非特異性匯管區(qū)炎癥、慢性活動(dòng)性肝炎及肝硬化其他還有小結(jié)節(jié)性增生、肉芽腫性肝炎、特發(fā)性門脈高壓、Budd-Chiari綜合征及肝梗死的報(bào)道，日本患者中10%可見(jiàn)噬血細(xì)胞綜合征系統(tǒng)性紅斑狼瘡肝損害也可能是水楊酸鹽治療所致。一項(xiàng)前瞻性研究稱，活動(dòng)性系統(tǒng)性紅斑狼瘡260例中有28例發(fā)生了水楊酸鹽毒性。其血清轉(zhuǎn)氨酶水平可超過(guò)1000IU/L,停藥后一般都迅速改善類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和Felty綜合征約1/3～50%的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者有堿性磷酸酶升高，但轉(zhuǎn)氨酶、轉(zhuǎn)肽酶和5＇核苷酶往往正常。肝活檢常見(jiàn)小結(jié)節(jié)性再生性增生類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者肝損害也可能因藥物毒性所致，金治療可引起肝內(nèi)膽汁淤積，甲氨喋呤治療可引起纖維化和肝硬化干燥綜合征干燥綜合征可有血清轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶升高，約10%的原發(fā)性干燥綜合征和42%的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎伴干燥綜合征患者抗線粒體抗體陽(yáng)性。肝活檢可見(jiàn)原發(fā)性膽汁性肝硬化的改變有報(bào)道稱，慢性丙型肝炎患者13%伴干燥綜合征。還發(fā)現(xiàn)肉芽腫性肝炎與干燥綜合征有關(guān)硬皮病硬皮病患者1/4以上抗線粒體抗體陽(yáng)性，原發(fā)性膽汁性肝硬化患者1/4抗著絲點(diǎn)抗體陽(yáng)性。曾報(bào)道83例原發(fā)性膽汁性肝硬化中14例有硬皮病的證據(jù)，558例原發(fā)性膽汁性肝硬化中45例有CREST綜合征的表現(xiàn)CREST（肢端硬皮）綜合征皮下鈣化(Calcinosis)雷諾現(xiàn)象(Raynaudphenomenon)食管功能低下(Esophagushypomotility)手指硬化(Sclerodyctyly)毛細(xì)血管擴(kuò)張(Telangiectasias)小結(jié)節(jié)性再生性增生小結(jié)節(jié)性再生性增生是指正常肝實(shí)質(zhì)廣泛向小的再生性結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)化，而甚少纖維化，可多年無(wú)癥狀曾在2500例連續(xù)尸檢中發(fā)現(xiàn)64例（2.6%）小結(jié)節(jié)性再生性增生，其中大多有全身性疾病類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、Felty綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、進(jìn)行性系統(tǒng)性硬化、抗磷脂綜合征等風(fēng)濕性疾病，特發(fā)性血栓性血小板減少性紫癜、真性紅細(xì)胞增多癥、原發(fā)性血小板增多癥、鐮狀細(xì)胞貧血、巨球蛋白血癥、骨髓化生、慢性粒細(xì)胞性和淋巴細(xì)胞性白血病、霍奇金淋巴瘤、非霍奇金淋巴瘤等血液系統(tǒng)疾病，以及原發(fā)性膽汁性肝硬化、乳糜瀉、先天性門靜脈發(fā)育不全等均可伴發(fā)小結(jié)節(jié)性再生性增生缺血性肝炎肝臟急性低灌注引起的彌漫性肝損害，稱為缺血性肝炎或休克肝或缺氧性肝炎。一般預(yù)后良好，也可發(fā)生暴發(fā)性肝衰竭任何原因的休克或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，鐮狀細(xì)胞危象、肝移植后或原有門靜脈血栓者肝動(dòng)脈血栓形成造成肝血供中斷，嚴(yán)重呼吸衰竭、全身性低氧血癥及阻塞性睡眠性呼吸暫停都可引起缺血性肝損傷其典型表現(xiàn)是低灌注事件發(fā)生后肝酶升高，并可有急性肝炎癥狀。在血清轉(zhuǎn)氨酶迅速升高同時(shí)伴有血清乳酸脫氫酶明顯升高。缺血事件發(fā)生的1-3天內(nèi)，血清轉(zhuǎn)氨酶水平達(dá)到峰值，通常為正常上限的25-250倍。如果血液動(dòng)力學(xué)恢復(fù)穩(wěn)定，則血清轉(zhuǎn)氨酶在7-10天內(nèi)恢復(fù)正常。在血清轉(zhuǎn)氨酶開(kāi)始下降時(shí)，血清膽紅素升高，但很少超過(guò)正常上限4倍肝梗死與缺血性肝炎彌漫性肝損害不同，肝梗死是指肝臟局灶性缺血損傷，十分少見(jiàn)?？蔁o(wú)癥狀，也可有發(fā)熱、上腹或右上腹痛、黃疸、惡心、嘔吐。腹部CT掃描見(jiàn)楔形低密度區(qū)。常自發(fā)消散常由于肝動(dòng)脈的單一肝內(nèi)分支閉塞所致。文獻(xiàn)列舉的原因有：肝動(dòng)脈醫(yī)源性結(jié)扎（常發(fā)生于腹腔鏡膽囊切除術(shù)后），肝動(dòng)脈血栓形成（動(dòng)脈硬化，肝移植），肝動(dòng)脈栓塞（感染性心內(nèi)膜炎，腫瘤栓子，治療性栓子，化療栓塞），以及肝細(xì)胞癌射頻消融、妊娠毒血癥、鐮狀細(xì)胞貧血、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、肝動(dòng)脈動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈夾層、可卡因毒性缺血性膽管病大膽管由肝動(dòng)脈和膽周血管叢供血。如膽周血管叢血流中斷則損傷肝內(nèi)外膽管，發(fā)生缺血性膽管病最常見(jiàn)于肝移植術(shù)后，也可見(jiàn)于膽道外科時(shí)血管損傷，肝臟動(dòng)脈化療灌注、化療栓塞和放射治療，以及高凝狀態(tài)導(dǎo)致膽周血管叢閉塞臨床表現(xiàn)為膽汁淤積，也可表現(xiàn)為膽管炎。診斷靠膽管造影。如果發(fā)生在肝移植術(shù)后第一個(gè)月需再次肝移植治療淤血性肝病淤血性肝病是右心衰竭所致，原因有三尖瓣返流、肺源性心臟病、二尖瓣狹窄、縮窄性心包炎及心肌病常表現(xiàn)為無(wú)癥狀性肝生化試驗(yàn)異常，在心臟功能急性失代償者可有類似急性肝炎的癥狀。其急性右上腹不適可在靜脈使用利尿劑后很快緩解。血清膽紅素升高，通常低于3mg/dl。由于心衰而低血壓者轉(zhuǎn)氨酶可能超過(guò)正常上限50倍。慢性或反復(fù)發(fā)作心衰可引起心源性肝硬化移植物抗宿主病與肝臟移植物抗宿主病（GVHD）是由供者免疫活性細(xì)胞抗受者人類白細(xì)胞抗原的免疫介導(dǎo)臨床綜合征。移植100天內(nèi)發(fā)生者稱急性GVHD，100天以后發(fā)生則為慢性GVHD急性GVHD肝臟是GVHD中僅次于皮膚的最常受累器官，偶可有中重度肝臟GVHD而無(wú)皮膚