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文檔簡介

第二章健康史評估

1.掌握健康史采集的方法及注意事項。2.掌握健康史內容。3.熟悉健康資料的類型。4.了解健康資料的來源。

健康史內容健康史采集方法提出問題1、住院病歷怎么完成的？2、對于診斷疾病和護理病人有什么實際意義？一、導入新課二、講授新課第一節(jié)健康資料一、健康資料的來源

（一）主要來源：患者本人（二）次要來源1、患者的家庭成員或與之關系密切者2、目擊者3、衛(wèi)生保健人員4、目前或以往健康記錄二、健康資料的類型

1、主觀資料：交談獲得的資料，不能被醫(yī)護人員直接觀察或檢查2、客觀資料：經過身體評估和其他檢查方法獲得完整資料=主觀資料+客觀資料第二節(jié)健康史采集一、交談的技巧和注意事項1.創(chuàng)造良好的交談環(huán)境2.建立良好的護患關系3.選擇合適的交談時間4.圍繞主訴交談5.注意時間順序6.根據(jù)具體情況選擇提問方式7.避免使用醫(yī)學術語8.避免重復提問9.啟發(fā)與贊揚10.恰當使用過渡語言11.核實資料12.結束交談二、健康史采集的模式及內容（一）疾病引導模式一般項目主訴現(xiàn)病史既往史家族史個人史系統(tǒng)回顧仔細觀察住院病歷組成1.一般項目

包括：姓名、性別、年齡(記錄年齡時要寫實年齡，不得用“兒童”或“成人”來代替)、婚姻、出生地、民族、職業(yè)(工種)、住址、入院日期、病史敘述者、可靠程度。2.主訴

患者感覺最重要、最明顯的癥狀或體征及持續(xù)時間，數(shù)患者就診的主要原因。

要求：（1）癥狀+時間（2）高度概括，不超20字（3）不能用診斷用語例如：“發(fā)熱、頭痛1天?！薄胺磸涂人?，咳痰2年，加重3天?！薄凹谞钕倏哼M半年”應該為“多食、消瘦、多汗半年”。3.現(xiàn)病史（健康史中最重要部分）

患病以來疾病的發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療、護理的全過程，包括起病情況、主要癥狀的部位、性質及持續(xù)時間、發(fā)病原因、疾病演變、伴隨癥狀、診療過程及一般情況。（1）起病情況：

包括起病的地點環(huán)境、時間(年、月、日、時)、起病急緩、原因及誘因。（2）主要癥狀的部位性質及持續(xù)時間：

如上腹

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