心肺復(fù)蘇的進(jìn)展

心肺復(fù)蘇的進(jìn)展

沈洪解放軍總醫(yī)院

1956-ROLL電除顫1958-SOFAR人工呼吸2000國(guó)際心肺復(fù)蘇指南國(guó)際心肺復(fù)蘇指南2000參與指南制定主要機(jī)構(gòu)：美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）澳大利亞復(fù)蘇協(xié)會(huì)（ARC）歐洲復(fù)蘇協(xié)會(huì)（ERC）加拿大心臟及卒中協(xié)會(huì)（HSFC）新西蘭復(fù)蘇協(xié)會(huì)（NZRC）拉丁美洲復(fù)蘇協(xié)會(huì)（RCLA）南非復(fù)蘇協(xié)會(huì)（RCSA）心肺復(fù)蘇及心血管急救指南2000正式發(fā)表在雜志上。AHA——《Circulation》ERC——《Resuscitation》一、理論及方法依據(jù)循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)作為制定心肺復(fù)蘇國(guó)際指南的準(zhǔn)則，對(duì)所需更改的內(nèi)容認(rèn)真確定評(píng)估參考文獻(xiàn)，從而增加了文獻(xiàn)來(lái)源合法和權(quán)威性。心肺復(fù)蘇的安全性問(wèn)題需辯論的原則：（1）盡可能使急救者避免出現(xiàn)評(píng)估錯(cuò)誤，發(fā)生“假陰性”（II類錯(cuò)誤）。（2）將可能發(fā)生的危險(xiǎn)盡量地降低至零。制定的新內(nèi)容（1）刪除非專業(yè)人員在心臟按壓前檢查脈搏的步驟；（2）進(jìn)一步確認(rèn)氣管插管的正確位置，及防止氣管插管移動(dòng)的最新方法。這關(guān)系需復(fù)蘇病人能否得及時(shí)的識(shí)別和救治，錯(cuò)誤判斷可能會(huì)使失去寶貴的復(fù)蘇成功時(shí)機(jī)。而正確操作才可能使治療危險(xiǎn)降至為零。ACLS方法的推薦依據(jù)臨床試驗(yàn)表明，雖大劑量腎上腺素能使自主循環(huán)恢復(fù)率增加，但出院病人生存率無(wú)明顯改善。一項(xiàng)9000多例心跳驟?；颊哐芯勘砻?，初始大劑量組與標(biāo)準(zhǔn)劑量組相比，出院病人的生存率和神經(jīng)系統(tǒng)的恢復(fù)也無(wú)明顯改善作用。1992年AHA心肺復(fù)蘇指南建議：首次腎上腺素劑量為1mg，兩次時(shí)間間隔為3～5min。如1mg腎上腺素?zé)o效，可逐漸增加劑量(1，3，5mg)。

薈萃分析表明，預(yù)防性應(yīng)用利多卡因可使原發(fā)性室顫的發(fā)生率減少1/3，可使50%早期發(fā)生室顫的病人不再出現(xiàn)嚴(yán)重室性心律失常，卻不能使其總死亡率降低。ISIS-III研究分析顯示，利多卡因雖能降低室顫率，卻同時(shí)有增加死亡率的傾向，這可能與心臟收縮力減弱有關(guān)。不提倡預(yù)防性應(yīng)用利多卡因和治療無(wú)癥狀的惡性心律失常。β阻滯劑應(yīng)用可使室顫發(fā)生率降到較低的水平。

二、復(fù)蘇藥物研究進(jìn)展腎上腺素用于CPR已有百年歷史，但對(duì)其應(yīng)用一直存在爭(zhēng)議，因?yàn)樗黾有募『难趿?，并與導(dǎo)致室性心律失常及復(fù)蘇后心功能不全有關(guān)。有研究表明，復(fù)蘇病人循環(huán)血中內(nèi)源性血管加壓素明顯增高，成功復(fù)蘇者血中水平顯著高于死亡者，提示血管加壓素在CPCR中起重要作用。實(shí)驗(yàn)研究也顯示，同腎上腺素相比，血管加壓素可提高重要器官的灌注，增加大腦供氧，提高復(fù)蘇率，改善神經(jīng)預(yù)后。

新臨床研究結(jié)果一項(xiàng)在澳大利亞、德國(guó)和瑞士等33個(gè)地區(qū)中44個(gè)專業(yè)急救中心。采取隨機(jī)、雙盲、前瞻性多中心對(duì)照研究，主要終點(diǎn)為入院存活率，次級(jí)終點(diǎn)是出院存活。入選院前心臟驟停成人患者1186例，隨機(jī)分配病人，加壓素——589例腎上腺素——597例

結(jié)果顯示，血管加壓素比腎上腺素者有更高的入院和出院存活率。分析732例試驗(yàn)用藥后未能恢復(fù)自主循環(huán)患者，血管加壓素組在加用腎上腺素（2-10mg，平均5mg）可使存活率顯著增加(卡方檢驗(yàn)趨勢(shì)分析，P=0.007)，而腎上腺素組無(wú)增加。兩組間大腦機(jī)能無(wú)明顯差異。

血管加壓素的作用

（1）增加冠脈灌注壓（CPP）

不同腎上腺素可增加心肌耗氧及乳酸產(chǎn)物，在心跳停搏患者中發(fā)現(xiàn)血管加壓素的復(fù)蘇成功率高于腎上腺素。（2）增加腦血流和氧供

（3）改善重要臟器的血流

（4）藥物的協(xié)同作用生存鏈——4個(gè)早期早期識(shí)別求救早期CPR早期AED早期ACLS無(wú)CPR

延遲除顫早期CPR延遲除顫早期CPR早期除顫早期CPR及早除顫.早期ACLSCPRCPRCPR除顫0-2%生存2-8%生存20%生存30%生存%%minutes224