靜脈血栓栓塞癥危險因素

靜脈血栓栓塞癥的危險因素整理課件VTE=PTE+DVT近50%腿部近端DVT的患者存在PTE約80％PTE患者有DVT〔主要是無病癥性DVT〕PesaventoR,etal.MinervaCardioangiologica.1997;45:369–375GirardP,etal.

Chest.1999;116:903–908栓子遷移血栓

同一疾病在不同階段不同部位的表現(xiàn)整理課件高發(fā)病率高病死率“多發(fā)而少見〞——根源：高漏診率+高誤診率流行病學特點整理課件流行病學資料Venousthrombosis-~5millionptsyearlyMostcausedbyinadequateprophylaxisinhospitalizedpts10%sufferpulmonaryembolism~500,000~1%ofallhospitalizedptshavePEContributesto5-10%ofallhospitaldeaths~125,000deathsannuallyfromPE3rdmostcommoncardiovascularcauseofdeath(MI,CVA)Mostdeathsoccurearly整理課件流行病學情況發(fā)病率美國：DVT1‰，PTE0.5‰，年發(fā)病60萬人法國：年發(fā)病數(shù)>10萬英國：住院PTE6.5萬/年整理課件深靜脈血栓形成-肺血栓栓塞癥：沉默的殺手PulmonaryembolismExtrapolatedIncidence://wrongdiagnosis/p/pulmonary_embolism/stats-country.htm6整理課件提高預防意識，有效減少VTEFrancisCW,NEnglJMed2007;356:1438-447整理課件警惕VTE的發(fā)生VTE高發(fā)病率-大局部住院患者都有1個或多個VTE危險因素DVT在許多住院患者中普遍存在院內獲得的DVT和PE通常無病癥識別VTE的危險因素并加以預防，可有效減少VTE的發(fā)生整理課件PREVENTIONISKEY!!358hospitalsacross32countries,only39.5-58.5%patientsatriskofVTEduetomedicalorsurgicalcauses,respectively,receivedadequateprophylaxis.26%ofpatientswithundiagnosedanduntreatedPEwillhaveasubsequentfatalembolicevent,whereasanother26%willhaveanonfatalrecurrentemboliceventCohenAT,Lancet2021;371:387–394QaseemA,AnnInternMed.2007;146:454-89整理課件Virchow’s三要素KyrlePA,EichingerSBlood2021;114:1138-1139?2021byAmericanSocietyofHematology整理課件Virchow’s三要素

DefinedVTERiskFactors:(Virchow’sTriad)Venousstasis

-CHF,Immobility,Age>70,Travel,Obesity,Recentsurgery(4weeks)orhospitalization(6mos)VenousInjury

-PriorDVT/PE,LETrauma/SurgeryLEtraumaorsurgery-Veryhigh(50+%)Majorsurgery-(5-8%)Hypercoaguability-Cancer,Pregnancy,NephroticSyndrome,Hyperhomocysteinemia,FactorVLeydenmutation,DeficiencyofProteinC/SorATIII,AntiPhospholipidAb,HITTS,Smoking整理課件原發(fā)性：先天性,遺傳變異引起V因子突變、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏……繼發(fā)性:后天獲得性骨折、創(chuàng)傷、手術、惡性腫瘤、口服避孕藥、制動、高齡、吸煙、產婦、腎病綜合征……危險因素

繼發(fā)性危險因素原發(fā)性危險因素

血栓形成基因-環(huán)境相互作用多數(shù)住院患者不止一種危險因素整理課件TheincidenceofDVTcorrelateswiththetotalnumberofriskfactorsAndersonFA.Circulation2003;107:I9–I1613整理課件臨床危險因素識別原發(fā)性：遺傳性、先天性繼發(fā)性環(huán)境和人群相關危險因素外科手術或創(chuàng)傷相關危險因素內科疾病相關危險因素醫(yī)源性干預措施相關因素14整理課件遺傳性易栓癥抗凝蛋白缺乏

抗凝酶、蛋白C、蛋白S促凝蛋白增加

因子VLeiden

凝血酶原基因突變(G20210A)

因子VIII,IX,XI水平增加整理課件高加索人群遺傳性易栓癥的發(fā)病率POPULATIONPROTEINCPROTEINSANTITHROMBINFVG20210ADEFICIENCYDEFICIENCYDEFICIENCYLEIDENMUTATION

Normal

ConsecutivepatientswithfirstVTERelativeriskoffirstVTE0.33100.33100.041254164252.5整理課件DVT患者中FVLeiden突變*高加索人群中因子VLeiden突變的檢出率3~7%.。APC-RFVLeidenDVTcontrolDVTcontrolChineseHannationalityMainland(Chu,1996)5/31(16%)5/106(4.7%)0/310/141(Bai,2000)4/87(4.6%)0/600/870/60Taiwan(Shen,1997)0/850/85ChineseKazaknationality(Xing,2001)3/85(3.5%)Japan(Zama,1996)3/33(9%)0/630/290/53Europe(Koster,1993)1(denHeijer,1996)264/301(21%)114/301(5%)147/269(17.5)27/269(2.6%)2*整理課件DVT患者中凝血酶原基因G20210A突變*高加索人群中凝血酶原G20210A突變約占2%。ProthrombingeneG20210AmutationDVTcontrolChina(Bai,2000)0/980/100(He,2002)0/1030/106UK(Cumming,1997)12/219(5.5%)2/164(1.2%)Holland(Poort,1996)18%1%*整理課件DVT患者中抗凝蛋白缺乏nDeficientproteinsATPCPSTotalChinaMainland(Bai,2000)875(5.7%)8(9.2%)13(14.9%)26(29.9%)Taiwan(Shen,1997)853(3.5%)16(18.8%)28(32.9%)47(55.3%)Hongkong(Liu,1994)525(9.6%)9(17.3%)10(19.2%)24(46.1%)Japan(Suehisa,20011132(1.8%)9(8.0%)20(17.7%)31(27.4%)Europe(denHeijer,1996)26910(3.7%)15(5.6%)7(2.6%)32(11.9%)整理課件抗凝蛋白缺乏其他/未明APC-R(Geneticdefect?)APC-R(FVLeiden)中國漢族人群高加索人群其他/未明抗凝蛋白缺乏整理課件何時疑心遺傳性易栓癥VTE家族史發(fā)病年齡<40歲不明原因的VTE反復發(fā)生的VTE少見部位的血栓癥不明原因習慣性流產整理課件遺傳性易栓癥與VTE復發(fā)相關THROMBOPHILICCONDITIONRELATIVERISKProteinC,proteinS,orantithrombindeficiencyFactorVLeiden(heterozygous)FactorVLeiden(homozygous)G20210A(heterozygous)FactorVLeidenandG20210AAntiphospholipidAntibody1-31-241-22-52-4整理課件易栓癥患者VTE的預防1、防止可能的誘發(fā)因素，如長期制動、外傷、感染、口服避孕藥、雌激素2、誘因無法防止時，處于血栓形成風險，如需接受手術、妊娠、分娩等，預防性抗凝治療23整理課件環(huán)境和人群相關危險因素環(huán)境因素經濟艙綜合征電腦血栓癥

人群因素年齡>70歲妊娠期和產褥期肥胖長時間制動引起下肢靜脈血液淤積，飲水減少導致血液粘稠度增加活動減少、肌張力減低、疾病增加、血管內皮功能減弱、下肢靜脈回流障礙、多種凝血因子活性增強24整理課件IncidenceofVTEbysexandageParkerCetal.BMJ2021;341:bmj.c4245整理課件BritishJournalofHaematology

Volume139,Issue2,pages289-296,25SEP2007DOI:10.1111/j.1365-2141.2007.06780.x

://onlinelibrary.wiley/doi/10.1111/j.1365-2141.2007.06780.x/full#f1IncidenceofVTEbyobesity整理課件Theriskofvenousthrombosis:obesityandtravelMEGAstudy–overall2foldincreaseinriskCannegieterSCetal.PLOSMedicine2006;3(8):1258-1264.整理課件預防-ACCP9版指南長途旅行者對于有VTE危險因素的旅行者〔既往VTE病史、近期創(chuàng)傷或手術史、腫瘤、妊娠、應用雌激素、高齡、活動不便、重度肥胖、或易栓癥者〕，建議旅行期間經?；顒?、做腓腸肌運動或盡可能坐過道的座位〔2C級〕，或/和建議應用膝下梯度彈力襪GCS，維持踝部壓力15-30mmHg之間(2C級)。28整理課件外科手術或創(chuàng)傷相關危險因素麻醉時間>30分鐘髖、膝關節(jié)置換術泌尿系統(tǒng)手術神經外科手術婦產科手術嚴重創(chuàng)傷骨折、脊髓損傷、頭顱損傷手術對組織、血管壁的損傷導致凝血系統(tǒng)激活，麻醉、體外循環(huán)造成血流緩慢、輸血引起血液粘稠度增加29整理課件住院患者發(fā)生DVT的風險PatientGroupDVTPrevalence%Medicalpatients:10–20Generalsurgery:15–40Majorgynecologicsurgery:15–40Majorurologicsurgery:15–40Neurosurgery:15–40Stroke:20–50Hiporkneearthroplasty:40–60Majortrauma:40–80Criticalcarepatients:10–80整理課件骨科大手術后VTE發(fā)生率較高術式DVT(%)PE(%)總發(fā)生率近端發(fā)生率總發(fā)生率致命性%THR42-5718-360.9-280.1-2.0TKR41-855-221.5-100.1-1.7髖骨骨折46-6023-303-110.3-7.5參考文獻:靜脈血栓栓塞〔VTE，venousthromboembolism〕的預防，第8版ACCP指南.Chest2021;133:381-453整理課件中國3個中心馬來西亞1個中心臺灣4個中心南韓5個中心菲律賓3個中心泰國1個中心印度尼西亞2個中心

AIDA研究：7個國家19個中心進行的研究，發(fā)表于2005年整理課件每個國家地區(qū)入組的病例數(shù)中國5112.5％印度尼西亞215.2％韓國12230.0％馬來西亞307.4％菲律賓6014.7％臺灣省8320.4％泰國409.8％總例數(shù)407整理課件DVT發(fā)病率43.2%10.2%4.4%]%DVT(N=295)整理課件總DVT(%)58.1%25.6%42.0%AIDA:不同類型的骨科手術后均會發(fā)生DVTPiovellaetal.JThrombHaemost2005整理課件60.076.584.057.011.36.02.719.1事件發(fā)生率%35.5普外手術THRTKR髖部骨折0.064.345.040.06.950.036.0

亞洲研究

西方研究手術后DVT的發(fā)生率040608010020Geertsetal.Chest2004;Leizoroviczetal.IntJAngiol2004;Piovellaetal.JThrombHaemost2005整理課件骨科大手術患者VTE的危險分度危險度判斷指標低度危險手術時間<45’＜40歲

無危險因素中度危險手術時間<45’

40~60歲

無危險因素手術時間>45’

有危險因素手術時間>45’＜40歲

無危險因素高度危險手術時間<45’＞60歲有危險因素手術時間＞45’

40~60歲

有危險因素極高危骨科大手術重度創(chuàng)傷脊髓損傷手術時間＞45’＞40歲

有多項危險因素整理課件預防-ACCP9版指南對于進行重大骨科手術患者，建議血栓預防措施延長至術后35天，而不僅僅是10-14天〔2B級〕。對于住院期間的重大骨科手術患者，建議抗血栓藥物和IPCD聯(lián)合應用〔2C級〕。38整理課件內科疾病相關危險因素心功能不全、急性心梗COPD、ARDS、間質性肺疾病腎病綜合征惡性腫瘤急性感染結締組織疾病內科疾病急性期住院患者VTE發(fā)生較一般人群增加8倍39整理課件腫瘤與VTE40整理課件41整理課件預防-ACCP9版指南內科急癥和危重癥患者對于血栓形成風險較高的內科急癥患者，推薦預防性抗凝治療〔1B級〕。對于血栓形成風險較高，但目前正出血或有較高出血風險的內科急癥患者，建議選擇機械性預防措施〔2C級〕。當出血風險減少，但VTE風險持續(xù)存在時，建議應用藥物預防替代機械性預防〔2B級〕對于開始血栓預防治療的內科急癥患者，療程不應超過患者臥床或住院時間〔2B級〕。42整理課件腫瘤患者對于無VTE危險因素〔既往血栓栓塞病史、臥床、激素治療、服用血管再生抑制劑及鎮(zhèn)靜劑〕的患者，不建議常規(guī)預防血栓治療〔2B級〕。對于有VTE危險因素且出血風險較低的實體腫瘤患者，建議應用LMWH或LDUH預防血栓〔2B級〕。對于留置中心靜脈導管的腫瘤患者，不建議常規(guī)預防血栓治療〔2B級〕。43整理課件醫(yī)源性干預措施相關因素藥源性抗腫瘤藥口服避孕藥2-3/萬，未用0.8/萬激素替代療法2-4倍導管相關性44整理課件VTE風險評估DVTwell’s評分PEwell’s評分日內瓦評分VTE風險評分〔Caprini模型〕45整理課件Well’sCriteria(DVT)Well’sCriteria(DVT)Activecancer(txwithin<6mosorpalliativecare)(1)Calfswelling(3cmdifference–10cmbelowtibtub)(1)Collateralsuperficialveins(1)Paralysis,paresis,orrecentimmobilizationLE(1)Pittingedemaconfinedtoinvolvedleg(1)Bedriddenwithin3daysorsurgeryw/anesth<3mths(1)Swollenleg(1)Alternatediagnosismorelikely(-2)Probability:Low(0pts)Intermediate(1-2)High(3)Lancet2002;350:1796整理課件Well’sCriteria〔PE〕ClinicalSignsandSymptomsofDVT?(Calftenderness,swelling>3cm,erythema,pittingedemaaffectedlegonly)+3PEIs#1Diagnosis,orEquallyLikely+3HeartRate>100+1.5Immobilizationatleast3days,orSurgeryinthePrevious4weeks+1.5Previous,objectivelydiagnosedPEorDVT?+1.5Hemoptysis+1Malignancyw/Rxwithin6mo,orpalliative?+1 ≤2:Low 2to6:Moderate >6:HighAdaptedwithpermissionfromWellsPS,AndersonDR,RodgerM,GinsbergJS,KearonC,GentM,etal.Derivationofasimpleclinicalmodeltocategorizepatientsprobabilityofpulmonaryembolism:increasingthemodelsutilitywiththeSimpliREDd-dimer.ThrombHaemost2000;83:416-20.AmJMed2002;113:270整理課件RevisedGenevascoreTorbickiA.EuropeanHeartJournal(2021)29,2276–231548整理課件CapriniRiskAssessmentModelBahlV,AnnSurg2021.EpubSeptember22,49整理課件CapriniRiskAssessmentModel風險因素總分風險等級DVT發(fā)生率推薦預防方案0-1低危＜10%%早期活動2中危10-20%藥物預防或物理預防3-4高危20-40%藥物預防和或物理預防≥5極高危DVT發(fā)生率40-80%，死亡率1-5%藥物預防和物理預防

50整理課件KDeatrick,Phlebo