妊娠期肝內(nèi)膽汁瘀積癥(ICP)

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥

(intrahepaticcholestasisofpregnancy

,ICP)

安徽醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院護(hù)理

韋珊珊

一、概述

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICP）是妊娠中、晚期特有的并發(fā)癥，臨床上以皮膚瘙癢、黃疸、產(chǎn)后癥狀消失及病理上膽汁淤積為特征。主要危及胎兒，引起胎兒窘迫、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)，使圍生兒病死率高。發(fā)病率0.1%~15.6%不等，有明顯的地域和種族差異,智利、瑞典及我國(guó)長(zhǎng)江流域等地發(fā)病率較高。二、病因目前尚不清楚，可能與下列因素有關(guān)：

雌激素遺傳和環(huán)境因素藥物雌激素：ICP孕婦體內(nèi)增多的雌激素或代謝異常的雌激素使肝細(xì)胞膜Na+、K+-ATP酶活性下降，能量提供減少，導(dǎo)致膽汁酸代謝障礙；使肝細(xì)胞膜中膽固醇與磷脂比例上升，膽汁流出受阻;雌激素作用于肝細(xì)胞表面的雌激素受體，改變肝細(xì)胞蛋白質(zhì)合成，導(dǎo)致膽汁回流增加。遺傳和環(huán)境因素：遺傳因素決定了孕婦的易感性，而環(huán)境因素則誘發(fā)其發(fā)生并決定嚴(yán)重程度。藥物：一些減少膽小管轉(zhuǎn)運(yùn)膽汁的藥物，如腎移植后服用的硫銼嘌呤可引起ICP。三、高危因素

孕婦因素本次妊娠因素1、孕婦因素（1）孕婦年齡大于35歲；（2）具有慢性肝膽疾病，如丙肝、膽結(jié)石、膽囊炎、有口服避孕藥誘導(dǎo)的肝內(nèi)膽汁淤積病史；（3）家族中有ICP者；（4）前次妊娠有ICP史，據(jù)報(bào)道再次妊娠ICP復(fù)發(fā)率在40%~70%。2、本次妊娠因素（1）雙胎妊娠孕婦ICP發(fā)病率較單胎顯著升高；（2）人工受精后孕婦ICP發(fā)病相對(duì)危險(xiǎn)度增加。四、ICP對(duì)母兒的影響

1、對(duì)孕婦的影響ICP患者伴發(fā)明顯的脂肪痢時(shí)，脂溶性維生素K的吸收減少，致使凝血功能異常，導(dǎo)致產(chǎn)后出血。2、對(duì)胎嬰兒的影響由于膽汁酸毒性作用使圍產(chǎn)兒發(fā)病率和死亡率明顯升高?？砂l(fā)生胎兒窘迫、早產(chǎn)、羊水胎盤(pán)胎糞污染。此外，尚有不能預(yù)測(cè)的胎兒突然死亡、新生兒顱內(nèi)出血等。五、臨床表現(xiàn)1、皮膚瘙癢

無(wú)皮膚損傷的瘙癢是ICP的首發(fā)癥狀。瘙癢一般始于手掌和腳掌，后漸向肢體近端延伸甚至可發(fā)展到面部。瘙癢程度不一，常持續(xù)性，白晝輕，夜間加劇。多于分娩后24~48小時(shí)緩解，少數(shù)在1周或1周以上緩解。2、黃疸

10%~15%患者出現(xiàn)輕度黃疸，一般不隨孕周的增加而加重。ICP孕婦有無(wú)黃疸與胎兒預(yù)后關(guān)系密切，有黃疸者羊水糞染、新生兒窒息及圍產(chǎn)兒死亡率均顯著增加。3、皮膚抓痕四肢皮膚出現(xiàn)因瘙癢所致條狀抓痕。4、其他一般無(wú)明顯消化道癥狀，少數(shù)孕婦出現(xiàn)上腹不適，輕度脂肪痢。六、診斷1、臨床表現(xiàn)孕晚期出現(xiàn)皮膚瘙癢、黃疸等不適。2、實(shí)驗(yàn)室檢查（1）血清膽汁酸測(cè)定：血清總膽汁酸（TBA）測(cè)定是診斷ICP的最主要實(shí)驗(yàn)證據(jù)，也是檢測(cè)病情及治療效果的重要指標(biāo)。無(wú)誘因的皮膚瘙癢及血清TBA﹥10umol/L可作為ICP診斷，血清TBA≥40umol/L提示病情較重。（2）肝功能測(cè)定：大多數(shù)ICP患者的門(mén)冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）輕至中度升高，為正常的2~10倍，ALT較AST更敏感：部分患者血清膽紅素輕-中度升高。（3）病理檢查：肝組織活檢見(jiàn)肝細(xì)胞無(wú)明顯炎癥或變性表現(xiàn)，僅肝小葉中央?yún)^(qū)膽紅素輕度淤積，毛細(xì)膽管膽汁淤積及膽栓形成。（4）分娩后瘙癢癥狀消失，肝功能恢復(fù)正常。七、治療

治療目標(biāo)是緩解瘙癢癥狀，改善肝功能，降低血膽汁酸水平，加強(qiáng)胎兒狀況監(jiān)護(hù)，延長(zhǎng)孕周，改善妊娠結(jié)局。1、一般處理適當(dāng)臥床休息，取側(cè)臥位以增加胎盤(pán)血流量，給予吸氧、高滲葡萄糖、維生素類及能量，既保肝又可提高胎兒對(duì)缺氧的耐受性。定期復(fù)查肝功能、血膽汁酸了解病情。2、藥物治療（1）熊去氧膽酸（UDCA）：為ICP治療的一線用藥。常用劑量為每日1g或15mg/（kg﹡d）。瘙癢癥狀和生化指標(biāo)均可明顯改善。治療期間每1~2周檢查一次肝功能，監(jiān)測(cè)生化指標(biāo)的改變。（2）S-腺苷蛋氨酸（SAMe）：為ICP臨床二線用藥或聯(lián)合治療藥物。用量為每日1g，靜脈滴注，或500mg每日2次口服。（3）地塞米松：長(zhǎng)期使用有降低新生兒頭圍、降低出生體重，增加母兒感染率的風(fēng)險(xiǎn)，不能作為治療ICP的常用藥物。僅用于妊娠34周前，估計(jì)7日內(nèi)分娩者，預(yù)防早產(chǎn)兒呼吸窘迫癥的發(fā)生。一般用量為每日12mg，連用2日。

（4）考來(lái)烯胺(消膽胺)：為一種強(qiáng)堿性離子交換樹(shù)脂，口服后不被吸收。它與膽酸結(jié)合，形成一種不被吸收的復(fù)合體，從糞便中排泄，從而阻斷了膽酸的肝腸循環(huán)而降低了血清膽酸的濃度，對(duì)消癢有一定的療效，但是不能改善血液的生化指標(biāo)及胎兒的預(yù)后。考來(lái)烯胺影響脂肪、維生素K及其他脂溶性維生素吸收，增加脂肪瀉的發(fā)生率以及因凝血酶原減少而使凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)?？捎每紒?lái)烯胺(消膽胺)4g，2～3次/d。同時(shí)補(bǔ)充維生素K和其他脂溶性維生素。

（5）苯巴比妥：是一種酶的誘導(dǎo)劑，可以促使肝細(xì)胞增加膽紅素與葡萄糖醛酸結(jié)合的能力，因而增加了肝臟除去膽紅素的能力，使血中膽紅素下降，它還可以增加膽小管膽汁酸分泌速度，并通過(guò)改變膽固醇-7α-水解酶的活性，以影響膽汁酸的生成。但是有報(bào)道此藥可以引起新生兒呼吸抑制的危險(xiǎn)，故孕期不宜長(zhǎng)期連續(xù)服用此藥。

（6）人血白蛋白或血漿：有利于游離的膽紅素的結(jié)合，減少膽紅素進(jìn)入胎兒體內(nèi)，亦提高絨毛腔隙的血流灌注量。3、輔助治療（1）護(hù)肝治療：在降膽酸治療的基礎(chǔ)上使用護(hù)肝藥物，葡萄糖、維生素C、肌苷等保肝藥物可改善肝功能。（2）改善瘙癢癥狀：爐甘石液、薄荷類、抗組胺藥物對(duì)瘙癢有緩解作用。（3）維生素K的應(yīng)用：當(dāng)伴發(fā)明顯的脂肪痢或凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)時(shí)，為預(yù)防產(chǎn)后出血，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充維生素K，每日5~10mg，口服或肌內(nèi)注射。（4）中藥：如茵陳、川芎等降黃藥物治療ICP有一定效果。4、產(chǎn)科處理

加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)，把握終止妊娠時(shí)機(jī)，對(duì)降低圍產(chǎn)兒死亡率有重要意義。（1）產(chǎn)前監(jiān)護(hù)：從妊娠34周開(kāi)始每周行NST試驗(yàn)，必要時(shí)行胎兒生物物理評(píng)分，及早發(fā)現(xiàn)隱性胎兒缺氧。病情嚴(yán)重者，提前入院待產(chǎn)。但NST對(duì)ICP患者預(yù)測(cè)胎死宮內(nèi)的價(jià)值有局限性。（