工傷補助申請書

工傷補貼申請書

工傷補貼申請書要怎么寫呢？工傷補貼申請書的格式是什么樣的呢？下面是XX整頓的工傷補貼申請書范文，歡迎大家閱讀！工傷補貼申請書范文1

申請人：XX，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作，現(xiàn)住五寨縣地稅局家眷樓2棟東單元401室。請求事項：

1、懇請予以受害人XX在工作和生活上大力的協(xié)助和多方的照顧。

2、賠償受害人XX醫(yī)藥費、住院期間生活費、一次性醫(yī)療補貼金等共元。

事實和理由：

在20XX年9月28日下午3時30分左右，劉文兵所長駕駛晉HW6699轎車帶領(lǐng)XX、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當(dāng)走到殷家灣大橋大概5時30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成劉文兵死亡；XX、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊認(rèn)定，韓文軍負(fù)事故的全部責(zé)任。申請人XX受傷后立刻送往縣人民醫(yī)院急診科急救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診療為：

1、左肩部、胸部軟組織損傷。

2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

3、右側(cè)胸腔積液。

4、腦外傷綜合癥。

于同年10月14日出院。

受傷給本人帶來了莫大的傷害，造成本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘，致使本人始終未能正常生活和工作。出院后本人經(jīng)常伴有頭暈?zāi)X悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常尚有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復(fù)正常為止?，F(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會保障局于20XX年12月8日作出第0012號WZ忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書》，申請人受傷系工傷。

總而言之，懇請予以申請人XX在工作和生活上大力的協(xié)助和多方的照顧。賠償XX醫(yī)藥費元；陪侍費1800元；住院期間生活費、營養(yǎng)費2500元；交通費2670元；一次工傷性醫(yī)療補貼金27800元；精神損害安慰金16000元，共累計元。

此致

XX勞動仲裁委員會

申訴人：**

二0XX年二月二十日工傷補貼申請書范文2

申請人：張XX，系陜西省寧強縣人。

20XX年元月，我來到離石區(qū)西屬xx煤礦做煤礦內(nèi)液壓支柱頂柱工作。20XX年2月7日，由于液壓住傾斜壓斷右手小指，環(huán)指皮膚裂傷。后送太原長城醫(yī)院手術(shù)治療10天，按醫(yī)囑在家養(yǎng)傷5個月。事故發(fā)生后，煤礦包工隊陳安均隊長只支付了全部醫(yī)藥費用，但沒有解決我傷前勞動20天的工資、我工傷期間的工資，以及一次性傷殘補貼金。

根據(jù)我和包工隊陳xx的口頭合同，勞工一天工資水平為80元。那么，陳現(xiàn)欠我20天工資1600元。我受傷治療共5個月，陳應(yīng)當(dāng)支付我工傷期間工資1元。事故給我個人及其家庭帶來了很大痛苦，現(xiàn)我小指不能彎曲，環(huán)指不能伸直，形成了功效性障礙。按照勞動部、衛(wèi)生部、中華全國總工會有關(guān)頒發(fā)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定原則(試行)》，“器官部分缺損，形態(tài)異常，輕度功效障礙，無醫(yī)療依賴，生活能自理者為九級傷殘?！本偶墏麣埖馁r償原則為8個月的本人工資。因此，陳還應(yīng)當(dāng)支付我一次性傷殘補貼金19600元。

維護(hù)勞動者的正當(dāng)權(quán)益是黨和國家領(lǐng)導(dǎo)一貫重視的民心工程。我作為一種外出打工人員，身處異地，舉目無親，事故已給我身體和心理造成重大傷害。我懇請貴部門能體諒出門人的困難和無助，給我及時解決問題為盼!

XX勞動仲裁委員會

申訴人：**

二0XX年二月二十日工傷補貼申請書范文3

申請人：王**，男，20XX年5月11出生，漢族，北京市朝陽區(qū)**公司職工，住北京市**區(qū)**街道**樓**單元**號，電話：*********被申請人：北京市******有限責(zé)任公司地址：北京市朝陽區(qū)***街道***號法定代表人：李**職務(wù)：董事長電話：********郵編：1000**申請事項和理由：

申請人王**訴被申請人*****有限責(zé)任公司工傷賠償一案，貴院于****年**月**日已審理完結(jié)，下達(dá)了*法民初字第***號民事判決書，并于****年**月**日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定，被告北京市******有限公司在本判決書生效后**日內(nèi)賠償給王**工傷期間工資，醫(yī)療費、一次性工傷補貼金等累計***萬元。但是被申請人對貴院的上述判決回絕推行，本應(yīng)于****年**月**日以前償還的**萬元，至今分文未付。致使申請人的正當(dāng)權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請求貴院依法執(zhí)行，強令被申請人如數(shù)給付限定時限內(nèi)的款項，并加倍支付遲延推行期間的債務(wù)利息，承當(dāng)申請強制執(zhí)行的費用，以維護(hù)申請人的正當(dāng)權(quán)益。此致

XX勞動仲裁委員會

申訴人：**

二0XX年二月二十日工傷補貼申請書范文4

申請人：XX，男，漢族，初中文化，1970年4月

工作單位：XXXX

住

址：XXXX

電

話：XXXX

被申請人：XXXX

地

址：XXX

法定代表人：XXX

電話：XXXX

業(yè)務(wù)人員：XXXX

仲裁請求：

一、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關(guān)系；

二、請求裁決被申請人依法支付***因工受傷的有關(guān)費用，累計140811元-4500元=136311。具體以下：

1、住院期間生活補貼：4480元；2、住院期間工資：57810元；3、住院期間家人的護(hù)理費：2880元；4、一次性醫(yī)療補貼：5420元；5、一次性傷殘就業(yè)補貼：32520元；6、一次性傷殘補貼金：24390元；7、鑒定費：300元；8、煤礦公司傷殘賠償：65040元；

事實及理由：

20XX年6月30日17時左右采煤工***在煤礦井下采煤時，因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。經(jīng)富源陽光院診療為：多發(fā)肋骨骨折并血氣胸；創(chuàng)傷性濕肺并胸壁皮下氣腫；右腓骨頸骨折。20XX年7月22日被XX市人力資源和社會保障局會認(rèn)