兒科病毒性心肌炎護(hù)理查房

12月份護(hù)理業(yè)務(wù)查房查房時間：-12-13查房地點(diǎn)：兒科辦公室查房內(nèi)容：病毒性心肌炎主持人：兒科護(hù)士長蔣慶林參加人員：劉永芬、楊娜、全院護(hù)士長、兒科全體護(hù)士一、查房目的：1、通過護(hù)理查房，掌握病毒性心肌炎的病因、病理生理，臨床體現(xiàn)。2、重點(diǎn)：病毒性心肌炎的病情觀察及護(hù)理要點(diǎn)。二、查房內(nèi)容：——趙芳1、普通資料涉及:姓名:胡雨晗床號:28床性別:女年紀(jì):8歲3月職業(yè):/婚姻狀況:/病歷號:165016家族史:否認(rèn)即往史/2、病情介紹主訴:：間斷性咳嗽2周，加重伴心悸4天。生命體征：T37.0℃，P100次/分R24次/分BP100/60mmhg（3）現(xiàn)病史：患兒2周前無明顯誘因出現(xiàn)間斷性咳嗽，無發(fā)熱，咳痰，無胸悶，氣喘，未予治療，四天前咳嗽加重，次數(shù)頻繁，伴間斷心悸，每次癥狀持續(xù)數(shù)分鐘，休息后好轉(zhuǎn)，今為診治來我院就診，查肌鈣蛋白：0.373ng/ml,以“病毒性心肌炎”診療收入我科。（4）輔助檢查成果（陽性）：血常規(guī)：wbc：12.6×10^9/L，肌鈣蛋白：0.373ng/ml，心電圖：S-T段偏移。3、概述：病毒性心肌炎是病毒侵犯心臟所致的炎性過程，處心肌炎外，部分病例可伴有心肌炎和心內(nèi)膜炎。本病臨床體現(xiàn)輕重不一，輕者預(yù)后良好，重者可發(fā)生心力衰竭、心源性休克、甚至猝死。近年統(tǒng)計(jì)，小兒病毒性心肌炎的發(fā)病率在上升，但重癥患兒仍然占少數(shù)。4、病因和發(fā)病機(jī)制：諸多病毒引發(fā)心肌炎。重要是腸道和呼吸道病毒，特別是柯薩奇病毒最常見，約占半數(shù)以上，另首先為?？刹《尽Ｆ渌《救缦俨《?、脊髓灰質(zhì)炎病毒、流感和副流感病毒、單純皰疹病毒、腮腺炎病毒等均可引發(fā)心肌炎。輪狀病毒是嬰幼兒秋季腹瀉的病原體，也可引發(fā)心肌的損害。本病的發(fā)病機(jī)制尚不完全清晰，普通認(rèn)為與病毒及其病毒早期經(jīng)血循環(huán)直接侵犯心肌細(xì)胞有關(guān)，另外病毒感染后的變態(tài)反映和本身免疫也與發(fā)病有關(guān)。5、臨床體現(xiàn)：1、呼吸道感染：咳嗽；2、心悸，乏力。6、有關(guān)檢查:血常規(guī)、肝腎功、心肌酶、心電圖、胸片7、治療原則：1減輕心臟負(fù)擔(dān)，強(qiáng)調(diào)臥床休息；2藥品治療：維生素C、腎上腺皮質(zhì)激素。8、護(hù)理計(jì)劃科室兒科姓名胡雨晗年紀(jì)8歲3月床號28床住院號165016入院日期-11-20入院診療病毒性心肌炎護(hù)理診療/問題預(yù)期效果護(hù)理方法（理論根據(jù)）效果評價(jià)20/11活動無耐力患兒逐步增加活動量1、告知患兒需臥床休息至癥狀消失。2、進(jìn)行必要的解釋和激勵，解除心理緊張和焦慮，使患兒能主動配合治療和得到充足休息。3、不要過量限制活動，與患兒共同制訂每日活動計(jì)劃，并監(jiān)督患兒活動計(jì)劃的實(shí)施。4、下床活動前為患兒做好活動準(zhǔn)備，為其自理活動提供方便，如抬高床頭，使患兒便于起身下床；把障礙物從走動區(qū)移開，以提供病人安全的活動場合。5、活動期間親密觀察生命體征的變化，必要時予以氧氣吸入。6、不停激發(fā)患兒活動的愛好和信心。05/12患兒活動量逐步增加20/11潛在并發(fā)癥：心律失常、心力衰竭、心源性休克?；純鹤≡浩陂g不出現(xiàn)并發(fā)癥1、親密觀察和統(tǒng)計(jì)患兒精神狀態(tài)、面色、心率、心律、呼吸和血壓及血氧飽和度，發(fā)現(xiàn)異常及時報(bào)告醫(yī)生并采用緊急護(hù)理方法。2、出現(xiàn)胸悶、氣促、心悸時應(yīng)休息，必要時予以氧氣吸入，有心力衰竭的患兒予以半臥位，盡量保持其安靜，嚴(yán)格控制液體速度，以免增加心臟負(fù)擔(dān)。05/12患兒未發(fā)生并發(fā)癥。20/113焦慮患兒和家眷焦慮減輕并樹立康復(fù)的信心1、傾聽患兒的傾訴，提供指導(dǎo)；并激勵家眷對患兒進(jìn)行安慰。2、各項(xiàng)護(hù)理操作細(xì)致、耐心，給病人安全感；解決好病人之間的關(guān)系，增加休息活動的協(xié)調(diào)性。25/11患兒和家眷焦慮減輕并建立康復(fù)的信心20/11家眷知識缺少—缺少有關(guān)疾病知識家長能夠掌握和理解有關(guān)知識和技能向家眷作疾病知識宣傳教育及護(hù)理示范。激勵家眷參加患兒護(hù)理。3、理解患兒家眷對患兒疾病及護(hù)理的掌握程度。4、激勵家眷提問，根據(jù)病人的顧慮予以解釋或指導(dǎo)。28/11家眷懂得疾病及有關(guān)護(hù)理知識。9、健康教育對患兒及家眷介紹治療過程和預(yù)后，減少患兒和家眷的焦慮和恐懼心理。強(qiáng)調(diào)休息對心肌炎的重要性，使其能自覺配合治療。告知防止呼吸道感染和消化道感染的常識，疾病流行期間盡量避免去公共場合并告知其出院后定時到門診復(fù)查。三、有關(guān)知識復(fù)習(xí)病毒性心肌炎的病因病理——李榆蘭病毒性心肌炎病因及發(fā)病機(jī)制:諸多病毒感染可引發(fā)心肌炎，重要是腸道和呼吸道病毒，特別是柯薩奇病毒B1-6型最常見，約占半數(shù)以上，另首先為?？刹《?。其它病毒有腺病毒、脊髓灰質(zhì)炎病毒、流感和副流感病毒、單純皰疹病毒、腮腺炎病毒等。輪狀病毒是嬰幼兒秋季腹瀉的病原體，也可引發(fā)心肌的損害。本病發(fā)病機(jī)制尚不完全清晰，普通認(rèn)為與病毒及其毒素早起經(jīng)血液循環(huán)直接侵犯心肌細(xì)胞有關(guān)，病毒感染后的變態(tài)反映和本身免疫也與發(fā)病有關(guān)。病理生理:病變分布可為局灶性、散在性或彌漫性，多以心肌間質(zhì)組織和附近血管周邊單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和中性粒細(xì)胞浸潤為主，少數(shù)為心肌變性，涉及腫脹、斷裂、溶解和壞死等變化。慢性病例多有心臟擴(kuò)大、心肌間質(zhì)炎癥浸潤和心肌纖維化形成的瘢痕組織。心包可有漿液滲出，個別發(fā)生粘連。病變可涉及傳導(dǎo)系統(tǒng)，甚至造成終身心律失常。病毒性心肌炎的臨床體現(xiàn)——鄭賢慧（1）癥狀急性心肌炎發(fā)病前大對多有呼吸道或消化道病毒感染的前驅(qū)癥狀。其臨床體現(xiàn)輕重不一，取決于年紀(jì)及感染的急性或慢性過程。預(yù)后大多良好，部分患者起病隱匿，輕型患兒普通無自覺癥狀，僅體現(xiàn)心電圖異常。心肌受累明顯時，可有心前區(qū)不適、胸悶、氣短、頭暈及乏力等癥狀，但少數(shù)重癥患者可發(fā)生心力衰竭并發(fā)嚴(yán)重心律失常、心源性休克、甚至猝死。部分患者呈慢性進(jìn)程，逐步演變成擴(kuò)張性心肌病。（2）體征心臟有輕度擴(kuò)大，伴心動過速、心音低鈍及部分有奔馬律，可造成心力衰竭及暈厥等。重復(fù)心衰者，心臟明顯擴(kuò)大，兩肺出現(xiàn)濕羅音及肝、脾腫大，呼吸急促和發(fā)紺。（3）危重病例可出現(xiàn)心源性休克，脈搏微弱及血壓下降。病毒性心肌炎的治療原則——楊翠黎（一）明確心肌炎類型根據(jù)心肌炎不同類型感染選用對應(yīng)的抗感染治療。（二）減輕心臟負(fù)擔(dān)應(yīng)強(qiáng)調(diào)臥床休息，心臟狀況好轉(zhuǎn)后再逐步開始活動。（三）藥品治療目的是增進(jìn)心肌病變的恢復(fù)和改善心臟功效。1.維生素C大劑量維生素緩慢推注，對心肌病變的好轉(zhuǎn)有一定作用，應(yīng)用10%-12.5%溶液每次100-200mg/kg，急性期每日1次，療程1個月。2.腎上腺皮質(zhì)激素現(xiàn)在有爭論，多數(shù)人同意用于心源性休克和發(fā)生完全性房室傳導(dǎo)阻滯時，對難控制的心力衰竭和其它治療無效的患兒也可試用，但最佳不在發(fā)病10d內(nèi)應(yīng)用，以免使病毒感染擴(kuò)散。3.其它增進(jìn)心肌病變恢復(fù)的藥品危重患兒可選用：①靜脈點(diǎn)滴極化液；②靜脈滴注能量合劑；③肌內(nèi)注射三磷酸腺苷或輔酶A；④肌內(nèi)注射輔酶Q10。（四）糾正心律失常，控制心力衰竭。病毒性心肌炎的護(hù)理要點(diǎn)——杜芬（一）、注意休息，減輕心臟負(fù)擔(dān)急性期要臥床休息至體溫恢復(fù)后3-4周，基本恢復(fù)正常后能夠逐步增加活動量。（二）、嚴(yán)密觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)和解決并發(fā)癥①親密觀察和統(tǒng)計(jì)患兒精神狀態(tài)、面色、心率、心律、呼吸和血壓及氧飽和度，做好急救藥品和器械的準(zhǔn)備，發(fā)現(xiàn)異常及時報(bào)告醫(yī)生并采用緊急護(hù)理方法。②出現(xiàn)胸悶、氣促、心悸時應(yīng)休息，必要時予以氧氣吸入，有心力衰竭的患兒予以半臥位，盡量保持其安靜，嚴(yán)格控制液體速度，以免增加心臟負(fù)擔(dān)，使用洋地黃時要注意觀察有無心率過慢，出現(xiàn)新的心律失常、惡心、嘔吐等癥狀時要暫停用藥并及時與醫(yī)生聯(lián)系解決，避免洋地黃中毒。③應(yīng)進(jìn)高蛋白、高維生素，富于營養(yǎng)、易消化的飲食，宜少量多餐，避免過飽或進(jìn)食刺激性食物，水腫嚴(yán)重者要限制飲食量，心力衰竭者予以低鹽飲食。④保持患兒大小便暢通，避免便秘，要對患兒采用保護(hù)性隔離，要主動防止多個感染，保持情緒穩(wěn)定，避免情緒波動。病毒性心肌炎的健康教育——徐聰（1）囑其注意休息，避免勞累，出院后需繼續(xù)休息3-6個月，6個月至1年內(nèi)避免激烈運(yùn)動或重體力勞動。（2）指導(dǎo)進(jìn)食高蛋白，高維生素，易消化飲食，多食富含維生素C的蔬菜水果，以增進(jìn)心肌代謝與修復(fù)，合理飲食，忌刺激性食物。（3）囑其醫(yī)囑服藥，不得私自減量或停藥。（4）注意防寒保暖，防止病毒性感冒。（5）適宜鍛煉身體，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。（6）保持平和的心態(tài)，及時釋放壓力。、（7）確保大便暢通，避免便秘。（8）教會患者及家眷測脈率，節(jié)律，發(fā)現(xiàn)異?；蛴行貝灒募碌炔贿m及時就診。(9)加強(qiáng)營養(yǎng)，合理休息，適宜活動，定時隨訪。(10)嚴(yán)密觀察病情變化，定時復(fù)查。胎兒出生前后血液循環(huán)的變化——蔣慶林2、小兒各年紀(jì)段呼吸、心率正常值及心臟的位置——蔣慶林不同年紀(jì)小朋友呼吸頻率（次/分）——蔣慶林年紀(jì)呼吸頻率年紀(jì)呼吸頻率新生兒40—444—7歲221個月—1歲308—14歲201—3歲24不同年紀(jì)小朋友心率（次/分）年紀(jì)心率年紀(jì)心率新生兒120—1404—7歲80—1001個月—1歲110—1308—14歲70—901—3歲100—120不同年紀(jì)小朋友心臟位置年紀(jì)心臟位置新生兒—2歲心臟多呈橫位。心尖搏動位于左側(cè)第四肋間、鎖骨中線外側(cè)，心尖部重要為右心室3—7歲心尖搏動位于左側(cè)第五肋間、鎖骨中線處，左心室形成心尖部7歲后來心尖位置逐步移到鎖骨中線以內(nèi)0.5~1cm3、病毒性心肌炎常見的心電圖變化——蔣慶林呈持續(xù)性心動過速，多導(dǎo)聯(lián)ST段偏移和T波低平、雙向或倒置，QT間期延長，QRS波群低電壓。心律失常以期前收縮為多見，尚可見到部分性或完全性竇房、房室或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。4、心肌炎患兒出現(xiàn)哪些體現(xiàn)提示發(fā)生心源性休克或心衰？——蔣慶林心臟大小正?；驍U(kuò)大，第一心音低鈍，出現(xiàn)奔馬律，安靜時心動過速，伴心包炎者可聽到心包摩擦音。嚴(yán)重時甚至血壓下降，發(fā)展為充血性心力衰竭或心源性休克。5、使用洋地黃類藥品的注意事項(xiàng)有哪些？（一）、防止洋地黃中毒：①洋地黃用量個體差別很大，老年人、心肌缺血缺氧、重度心力衰竭、低鉀低鎂血癥、腎功效減退等狀況對洋地黃較敏感，使用時應(yīng)嚴(yán)密觀察病人用藥后反映。②與奎尼丁、胺碘酮、維拉帕米、阿司匹林等藥品合用，可增加中毒機(jī)會，在給藥前應(yīng)詢問有無上述藥品及洋地黃用藥史。③必要時監(jiān)測血清地高辛濃度。④嚴(yán)格準(zhǔn)時按醫(yī)囑給藥，給藥前數(shù)脈搏，當(dāng)脈搏＜60次/分或節(jié)律不規(guī)則應(yīng)暫停服藥并告訴醫(yī)師；用毛花苷丙或毒毛花苷K時務(wù)必稀釋后緩慢（10~15min）靜注，并同時監(jiān)測心率、心律及心電圖變化。（二）、觀察洋地黃中毒體現(xiàn)：洋地黃中毒最重要的反映是各類心律失常，最常見者為室性期前收縮，多呈二聯(lián)律或三聯(lián)律，其它如房性期前收縮、心房顫動、房室傳導(dǎo)阻滯等。胃腸道反映如食欲下降、惡心、嘔吐和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如頭痛、倦怠、視力含糊、黃視、綠視等在用維持量法給藥時則相對少見。（三）、洋地黃中毒的解決：①立刻停用洋地黃。②低血鉀者可口服或靜脈補(bǔ)鉀，停用排鉀利尿劑。③糾正心律失常：快速性心律失常可用利多卡因或苯妥英納，普通禁用電復(fù)律，因易致心室顫動；有傳導(dǎo)阻滯及緩慢性心律失常者可用阿托品靜注或安置臨時心臟起搏器。(附)各波形的意義四、護(hù)理部劉主任點(diǎn)評:兒科病人較