一次性工傷醫(yī)療補助金申請表

PAGEPAGE1新表3一次性工傷醫(yī)療補助金審核表待遇審核號：申請單位聯(lián)系人聯(lián)系人電話傷者姓名性別實足年齡身份證號認定編號事故時間受傷部位鑒定編號鑒定時間傷殘等級社保機構(gòu)支付一次性傷殘補助金：支付日期：年月日單位解除勞動關(guān)系日期年月日工傷醫(yī)療補助金解除或者終止勞動關(guān)系時由基金支付的工傷醫(yī)療補助金標準：（預(yù)期壽命—本人年齡）周歲×系數(shù)月/年×社平工資元/月：應(yīng)支付補助金（大寫）拾萬千佰拾元角分；（小寫）￥；終止工傷保險關(guān)系書面協(xié)議（重要申明）1、本人已經(jīng)與用人單位終止勞動關(guān)系，用人單位有按工傷保險相關(guān)規(guī)定支付給我“一次性傷殘就業(yè)補助金”；本人了解工傷保險及閩政[2011]80號文的規(guī)定，自愿申請領(lǐng)取，由工傷保險基金支付的“一次性工傷醫(yī)療補助金”，并同意終止工傷保險關(guān)系，之后本次工傷一概不再享受工傷保險待遇，特此申明。2、補助金申請轉(zhuǎn)入：①工傷職工銀聯(lián)卡號：□②單位開戶銀行：賬號：□申明人（傷者）簽名（指?。耗暝氯丈绫C構(gòu)經(jīng)辦人：年月日社保機構(gòu)復(fù)核人：年月日社保機構(gòu)（審核章）：年月日申請工傷“一次性醫(yī)療補助金”待遇須知此表一式一份，用藍黑墨水填寫。申請補助金需提供的材料：⑴填寫《一次性醫(yī)療補助金審核表》一份；⑵傷殘職工身份證復(fù)印件一份并交驗原件；⑶解除或終止勞動關(guān)系證明材料復(fù)印件一份并交驗原件；⑷用人單位已支付的一次性傷殘就業(yè)補助金協(xié)議書及支付憑據(jù)復(fù)印件各一份并交驗原件；⑸提供工傷職工廈門開戶并帶有銀聯(lián)標志的銀行卡及復(fù)印件一份；⑹屬于仲裁裁決或法院判決的，提供仲裁裁決或法院判決復(fù)印件一份并交驗原件；⑺其他社會經(jīng)辦機構(gòu)要求的相關(guān)材料?！陡＝ㄊ嵤?lt;工傷保險條例>辦法》閩政[2011]80號第二十六條職工因工致殘：有下列情形之一的，由工傷保險基金支付一次性工傷醫(yī)療補助金，用人單位支付一次性傷殘就業(yè)補助金：（一）被鑒定為五級、六級傷殘的，工傷職工本人書面提出自愿與用人單位解除或者終止勞動（聘用）關(guān)系的；（二）被鑒定為七級至十級傷殘的，勞動（聘用）合同期滿，用人單位不再續(xù)簽勞動（聘用）合同而終止勞動（聘用）關(guān)系的，或者工傷職工本人書面提出自愿解除勞動（聘用）合同的；（三）用人單位依據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》第三十六、三十九條規(guī)定解除勞動（聘用）關(guān)系的；工傷