浙江省政府采購供應(yīng)商庫注冊申請表

檔案編號：浙江省政府采購供應(yīng)商庫注冊申請表供應(yīng)商名稱（全稱）：（蓋章）地址：__________________法定代表人：__________________申報日期：年月日浙江省財政廳監(jiān)制

填表說明1.供應(yīng)商在申請注冊前，請認真閱讀、學(xué)習(xí)《中華人民共和國政府采購法》和《浙江省政府采購供應(yīng)商注冊及誠信管理暫行辦法》等相關(guān)法規(guī)規(guī)定。2.本表應(yīng)從浙江政府采購網(wǎng)上填寫、提交，待審查機構(gòu)初審?fù)ㄟ^后下載打印，并按要求簽字、蓋章后，連同相關(guān)資格、資質(zhì)證明材料復(fù)印件（加蓋公章）一并直接（或掛號郵寄）提交審查機構(gòu)終審，不得涂改。3.申請注冊供應(yīng)商必須逐項、如實填報供應(yīng)商信息和相關(guān)證明材料，如弄虛作假，將按規(guī)定予以處罰，并記入供應(yīng)商不良行為。4.本表填列數(shù)據(jù)均用阿拉伯?dāng)?shù)字，金額、百分比均保留兩位小數(shù)。5.表1中“經(jīng)濟性質(zhì)”企業(yè)按工商營業(yè)執(zhí)照注冊信息填寫，事業(yè)單位填事業(yè)單位或團體組織；“經(jīng)濟行業(yè)”所列欄目按國民經(jīng)濟行業(yè)分類標(biāo)準(zhǔn)（GB/T4754-2002）填寫，企業(yè)規(guī)模僅限于已劃型的企業(yè)填寫，其余企業(yè)和事業(yè)單位應(yīng)填“不劃型”。供應(yīng)商開戶銀行及賬號為今后政府采購資金的指定支付賬戶，務(wù)必仔細核對，填寫正確。6.表2-1中所有信息應(yīng)根據(jù)供應(yīng)商的企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照（或事業(yè)單位法人證）、稅務(wù)登記證和社保登記證等的有關(guān)信息填寫，其中“對應(yīng)政府采購目錄”為與經(jīng)營范圍相對應(yīng)匹配的采購目錄，請認真核對，以利于準(zhǔn)確獲取采購信息。表2-1所指的特定資質(zhì)證書，包括各種生產(chǎn)經(jīng)營許可證、特種安全衛(wèi)生許可證、專業(yè)技術(shù)資格證、ISO質(zhì)量或環(huán)保認證等能證明供應(yīng)商專業(yè)技術(shù)水平和履行合同能力的各類證書。

政府采購供應(yīng)商注冊登記承諾函本供應(yīng)商鄭重承諾：本注冊申請表所登記的全部信息和注冊入庫后所登記、變更的信息，以及為注冊登記所提供的一切附件資料合法、真實、準(zhǔn)確和有效，并依法、誠信經(jīng)營，如有弄虛作假或其他違法違規(guī)行為，愿承擔(dān)一切法律責(zé)任，接受各級政府采購監(jiān)督管理部門和審查機構(gòu)按規(guī)定作出的相關(guān)處罰。特此承諾。供應(yīng)商名稱（蓋章）：法定代表人（簽字）：20年月日

表1政府采購供應(yīng)商基本情況表供應(yīng)商名稱（全稱）（中文）成立時間年月（英文）簡稱/字號注冊地址省市縣（區(qū)）號郵政編碼網(wǎng)址電子郵箱對外聯(lián)系電話傳真電話經(jīng)濟性質(zhì)供應(yīng)商類型所屬經(jīng)濟行業(yè)企業(yè)規(guī)模開戶銀行銀行賬號信用等級信用服務(wù)（評定）機構(gòu)評定時間年月組織機構(gòu)代碼證號供應(yīng)商近三年內(nèi)有無重大違法記錄有/無法定代表人聯(lián)系電話手機供應(yīng)商注冊登記聯(lián)系（經(jīng)辦）人聯(lián)系電話手機傳真電話電子郵箱供應(yīng)商基本情況簡介（不超過500字）

表2-1政府采購供應(yīng)商基本資格登記表營業(yè)執(zhí)照或事業(yè)法人證注冊號發(fā)證機關(guān)注冊資本金萬元注冊所在地有效期自年月日至年月日止最近年檢時間年月日經(jīng)營范圍（主營）（以營業(yè)執(zhí)照為準(zhǔn)）對應(yīng)政府采購目錄經(jīng)營范圍（兼營）（以營業(yè)執(zhí)照為準(zhǔn)）稅務(wù)登記證登記證號（國稅）發(fā)證機關(guān)（國稅）（地稅）（地稅）有效期（國稅）年月至年月止是否依法繳納稅收是/否（地稅）年月至年月止是/否社保登記證社保登記號發(fā)證機關(guān)職工人數(shù)人社保繳費人數(shù)人養(yǎng)老保險人失業(yè)保險人有效期自年月至年月止是否依法繳納社會保險費是/否表2-2政府采購供應(yīng)商特定資質(zhì)證書登記表序號特定資質(zhì)證書名稱資質(zhì)等級發(fā)證機關(guān)有效期（起止時間）是否年檢1（可自行增行）年月至年月234567

表3-1政府采購供應(yīng)商財務(wù)狀況表會計報表年度年度是否經(jīng)注冊會計師審計是/否會計事務(wù)所名稱事務(wù)所聯(lián)系電話資產(chǎn)負債表資產(chǎn)總額萬元其中：對外投資萬元所有者權(quán)益萬元負債總額萬元其中：資本金萬元資產(chǎn)負債率%損益表銷售收入萬元銷售稅金及附加萬元利潤總額萬元所得稅萬元凈利潤萬元銷售利潤率%說明：供應(yīng)商應(yīng)提供最新年度的財務(wù)審計報表表3-2政府采購供應(yīng)商出資（或股東）信息表序號出資人名稱（或股東姓名）出資金額（萬元）出資比例出資時間1（可自行增行）23456說明：經(jīng)濟性質(zhì)為股份有限公司的供應(yīng)商，請列出出資金額最大的前10位股東的出資信息?？筛鶕?jù)供應(yīng)商出資（或驗資）報告、公司章程等有關(guān)資料填寫。表3-3政府采購供應(yīng)商下屬分支（或服務(wù)）機構(gòu)信息表序號分支（或服務(wù)）機構(gòu)名稱類別所在市縣負責(zé)人聯(lián)系電話1（可自行增行）23456說明：供應(yīng)商如在浙江境內(nèi)沒有分支機構(gòu)（包括分公司、辦事處等）或服務(wù)機構(gòu)的，可不填

表4政府采購供應(yīng)商注冊審查審批表供應(yīng)商意見備注說明申請意見審查機構(gòu)意見審查機構(gòu)名稱法定代表人受理編號受理時間20年月日審查經(jīng)辦人聯(lián)系電話初審意見：經(jīng)辦人：20年月日終審意見：復(fù)核人：20年月日負責(zé)人：20年月日政府采購監(jiān)管部門意見監(jiān)管部門名稱注冊登記編號公示時間20年月日至月日注冊入庫時