保健食品經(jīng)營企業(yè)衛(wèi)生許可證變更申請(qǐng)表_第1頁
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保健食品經(jīng)營企業(yè)衛(wèi)生許可證變更申請(qǐng)表企業(yè)名稱（蓋章）：申請(qǐng)人（蓋章或簽名）：辦公及手提電話:傳真電話：郵政編碼：電子郵箱：填表日期：年月日填報(bào)說明1、本申請(qǐng)表一式2份，市食品藥品監(jiān)督管理局和企業(yè)各存留1份。2、本申請(qǐng)表由申請(qǐng)人下載打?。黄渲蟹饷婕氨硪挥缮暾?qǐng)人填寫，表二由審批部門填寫。3、表一中原核準(zhǔn)事項(xiàng)要全部填寫，申請(qǐng)變更事項(xiàng)根據(jù)實(shí)際情況填寫，不變的事項(xiàng)填寫不變。4、填寫內(nèi)容應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、不得涂改；申請(qǐng)表格確需涂改的，必須由法定代表人（或企業(yè)負(fù)責(zé)人）簽字或被授權(quán)的經(jīng)辦人簽字確認(rèn)。5、其它申報(bào)資料，應(yīng)統(tǒng)一使用A4紙打印或復(fù)印，按目錄順序整理成冊(cè)，并逐頁加蓋公章。表一申請(qǐng)企業(yè)蓋章：許可證編號(hào)：項(xiàng)目原核準(zhǔn)事項(xiàng)申請(qǐng)變更事項(xiàng)企業(yè)名稱經(jīng)營地址法定代表人企業(yè)負(fù)責(zé)人經(jīng)濟(jì)性質(zhì)經(jīng)營方式經(jīng)營項(xiàng)目企業(yè)申請(qǐng)變更理由申請(qǐng)單位保證書本單位所填報(bào)內(nèi)容及所提交申請(qǐng)表、文件、證件等申請(qǐng)材料均真實(shí)、可靠，如有虛假，愿承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。申請(qǐng)單位蓋章：法定代表人（或負(fù)責(zé)人）簽字：年月日表二審批意見核準(zhǔn)的內(nèi)容事項(xiàng)企業(yè)名稱經(jīng)營地址法定代表人企業(yè)負(fù)責(zé)人質(zhì)量負(fù)責(zé)人經(jīng)營方式經(jīng)濟(jì)性質(zhì)許可證編號(hào)經(jīng)營項(xiàng)目許可證有效期自年月日至年月日核準(zhǔn)意見經(jīng)辦人：年月日審核意見審核人：年月日

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