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福建省鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)再注冊申請審核表姓名性別相片出生年月民族學歷政治面貌畢業(yè)學校(培訓學校)專業(yè)(培訓證書)家庭住址及郵政編碼身份證號碼現(xiàn)執(zhí)業(yè)機構名稱及登記號現(xiàn)執(zhí)業(yè)機構地址及郵政編碼上次獲得鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書時間、執(zhí)業(yè)地點、證書編碼鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書時間:注冊地點:[鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書復印件(A4紙)附后]上次執(zhí)業(yè)注冊的機構和時間何時何地因何種原因受過何種獎勵或處分個人工作經(jīng)歷時間單位證明人再注冊的理由注銷注冊的原因、時間個人業(yè)務總結身體和健康狀況擬再執(zhí)業(yè)機構名稱及登記號擬再執(zhí)業(yè)機構地址及郵政編碼再執(zhí)業(yè)機構地址:申請人簽字:考核和培訓的名稱、結果考核年度年度年度年度等級培訓時間(天)年月日至年月日(天)年月日至年月日(天)年月日至年月日(天)結果意見:考核和培訓組織機構:(公章)負責人簽字:年月日擬再執(zhí)業(yè)機構意見(公章)負責人簽字:年月日擬再執(zhí)業(yè)機構所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院意見(公章)負責人簽字:年月日縣級衛(wèi)生行政部門審批意見同意在下列機構中再執(zhí)業(yè)注冊執(zhí)業(yè):執(zhí)業(yè)機構:機構登記號:機構地址:郵政編碼:(公章)負責人簽字:年月日鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書有效期年月日至年月日備注填表說明:1、本表供鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)再注冊使用。2、一律用綱筆或毛筆填寫,內容要具體、真實、字跡要端正清楚。3、表內的年月日時間,一律用公歷阿拉伯數(shù)字填寫。4、“相片”一律用按期

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