精索靜脈曲張

1精索靜脈曲張整理課件2精索靜脈曲張的定義精索靜脈曲張〔varicocele〕是指精索靜脈回流受阻或靜脈瓣膜失效血液反流導致精索蔓狀靜脈叢的伸長、擴張及迂曲。整理課件3解剖學概要精索自睪丸上端延至腹股溝深環(huán)，為圓索狀結(jié)構(gòu)。被膜自外向內(nèi)為精索外筋膜、提睪肌及提睪肌筋膜、精索內(nèi)筋膜?！睠ampbell-WalshUrology,9thed，2007〕整理課件4睪丸的側(cè)支動脈循環(huán)在睪丸動脈向睪丸的走行過程中，分出睪丸內(nèi)動脈、下動脈，頭動脈等多個分支，這些分支互相吻合，精索靜脈曲張切除手術(shù)，要注意此處可能存在2－3個動脈分支，防止損傷。整理課件5精索的靜脈回流輸精管的靜脈先注入膀胱靜脈叢，最后注入髂內(nèi)靜脈。睪丸和附睪的靜脈叢集合成蔓狀靜脈叢，向上逐漸集合成睪丸靜脈，左側(cè)注入左腎靜脈，右側(cè)注入下腔靜脈。睪丸附睪和輸精管的睪丸部、精索部的淋巴管，伴睪丸動靜脈上行，入腰淋巴結(jié)。整理課件6精索靜脈曲張的診斷詳細詢問病史，生育史；有無經(jīng)常增加腹壓如頑固性便秘；長時間站立工作等。病癥：陰囊部墜脹不適和隱痛，站立過久或勞累時候加重，平臥休息緩解或消失，可無病癥，左側(cè)多見。站立時患側(cè)陰囊較健側(cè)明顯松弛下垂，平臥休息后可縮小或消失，假設平臥位靜脈曲張不減輕，需排除繼發(fā)性精索靜脈曲張。整理課件7體格檢查在溫暖舒適的環(huán)境下檢查，分別在平臥位和站立位檢查。Valsalva試驗可把精索靜脈曲張分為三級。Ⅰ〔輕度〕只有在做瓦氏動作時候可觸及曲張靜脈；Ⅱ〔中度〕無需瓦氏動作時候及可觸及；Ⅲ〔重度〕通過陰囊皮膚可看到曲張的靜脈。睪丸檢查了解雙側(cè)睪丸大小和質(zhì)地，尤其是患者睪丸和健側(cè)比照有無萎縮。整理課件8實驗室檢查和器械檢查至少需要做兩次精液分析〔WHO1999〕整理課件9

陰囊彩色多普勒超聲假設經(jīng)體檢仍無法確診，可行陰囊多普勒超聲檢查。臨床型精索靜脈曲張：精索靜脈內(nèi)徑≥0.2cm，平靜呼吸血液出現(xiàn)返流。亞臨床型精索靜脈曲張：精索靜脈內(nèi)徑≥1.8mm,平靜呼吸不出現(xiàn)血液反流而Valsalva試驗出現(xiàn)反流,且反流時相≥800ms?！矂琶罚?007〕整理課件10靜息和瓦氏動作的陰囊彩超圖像整理課件11精索靜脈造影對于精索靜脈曲張手術(shù)治療后持續(xù)存在或者復發(fā)者，行精索靜脈造影明確解剖。整理課件12臨床分型〔EAU〕亞臨床型平靜呼吸或做瓦氏動作時均不能觸及和看到曲張靜脈，但是通過陰囊多普勒超聲可探及異常Ⅰ（輕度）只有在做瓦氏動作時候可觸及曲張靜脈Ⅱ（中度）無需瓦氏動作時候及可觸及Ⅲ（重度）通過陰囊皮膚可看到曲張的靜脈整理課件13非手術(shù)治療Ⅰ度以上病癥輕微的患者可使用陰囊托帶，緊身內(nèi)褲托高陰囊，防止久站等。青年男性患者精液檢查正常需1－2年進行一次精液分析。青少年患者假設同側(cè)睪丸體積正常需觀察隨訪，每年測量睪丸體積和/或精液分析。整理課件14手術(shù)治療適應癥〔AUA〕Ⅱ度包括Ⅱ度以上有明顯癥狀的精索靜脈曲張患者患有精索靜脈曲張的成年男性希望現(xiàn)在或者將來生育同時合并有精液參數(shù)和精子功能異常者青少年患者證據(jù)證明存在精索靜脈曲張同側(cè)睪丸萎縮者整理課件15手術(shù)入路整理課件16手術(shù)方式開放術(shù)式：精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)、經(jīng)腹股溝精索靜脈結(jié)扎術(shù)腹腔鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)〔需考慮成效比EAU〕顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)〔MicroscopicVaricocelectomy,MV〕：經(jīng)腹股溝MV、外環(huán)下MV介入治療：順行或者逆行硬化療法，逆行栓塞療法〔選擇介入治療主要依靠醫(yī)生的經(jīng)驗〕整理課件17精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)整理課件18腹腔鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)腹腔鏡精索靜脈曲張手術(shù)治療復發(fā)率不超過2%，睪丸鞘膜積液在5%－8%，但手術(shù)費用偏高。整理課件19顯微外科技術(shù)整理課件20

顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)

〔MicroscopicVaricocelectomy,MV〕1.外環(huán)下陰莖陰囊交界處沿皮紋斜切口2.闌尾鉗鉗夾精索并提拉出切口，別離周圍脂肪并以尿管提拉整理課件21

3.擠壓睪丸至切口外，結(jié)扎切斷引帶側(cè)粗大靜脈，并還納睪丸4.保存輸精管及其動靜脈，并以橡膠片隔開。橡膠片兩側(cè)血管鉗鉗夾固定，于切口外暴露精索。整理課件22

5.縱行切開精索外筋膜、提睪肌及精索內(nèi)筋膜6.顯微鏡下5-0絲線結(jié)扎精索內(nèi)、提睪肌及精索外筋膜內(nèi)走行之靜脈整理課件23

8.保存淋巴管7.顯微鏡下保存精索內(nèi)、提睪肌及精索外筋膜內(nèi)可及動脈整理課件249.縫合精索內(nèi)外筋膜，還納精索于切口內(nèi)。縫合淺筋膜、皮下和皮膚各層，關閉切口。

感謝CCTV！感謝Channel[V]！感謝袁總提供以上手術(shù)圖片。整理課件25手術(shù)后處理術(shù)后1周內(nèi)盡量臥床休息。術(shù)后1個月內(nèi)減少活動，不能劇烈活動。術(shù)后1個月后可以開始同房。術(shù)后3個月內(nèi)可適量活動，防止劇烈活動。手術(shù)后4個月開始復查精液，此后每隔3個月查一次，最少一年或者到懷孕結(jié)束。整理課件26精索靜脈曲張手術(shù)并發(fā)癥〔EAU〕手術(shù)方式持續(xù)/復發(fā)率并發(fā)癥介入治療順行硬化劑注射治療逆行硬化劑注射治療逆行栓塞治療9%9.8%3.8-10%造影劑過敏；血栓性靜脈炎；疼痛；靜脈穿孔；附睪炎；睪丸萎縮；腹膜后出血；纖維化；輸尿管梗阻；簧圈誤放或脫位。經(jīng)腹股溝途徑13.3%漏扎睪丸靜脈高位結(jié)扎29%5-10%睪丸鞘膜積液顯微鏡途徑0.8-4%動脈損傷；陰囊血腫腹腔鏡途徑3-7%睪丸動脈和淋巴管損傷；損傷腸管，神經(jīng)；肺栓塞；腹膜炎；出血；右肩疼痛（打氣腹時縱膈牽拉引起）；陰囊氣腫；傷口感染。整理課件27不同精索靜脈曲張手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率

手術(shù)技巧動脈是否完好水腫%復發(fā)率%后腹膜否711－15傳統(tǒng)的腹股溝否3－399－16腹腔鏡是5－8<2介入治療是04－11顯微鏡下腹股溝或腹股溝下是0<2整理課件28手術(shù)并發(fā)癥小結(jié)水腫在介入治療和顯微鏡手術(shù)中很少發(fā)生，因為他們能夠很好保護淋巴管，淋巴管梗阻可能是水腫的原因。精索內(nèi)外靜脈都結(jié)扎對防止復發(fā)是很重要的。睪丸動脈損傷和手術(shù)方式相關，切口越接近腹股溝遠端，損傷的幾率越大。手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗，操作仔細程度均和并發(fā)癥發(fā)生率密切相關。整理課件29關于精索靜脈曲張手術(shù)后自然受孕率的假設干思考

Q1精索靜脈曲張手術(shù)修復后能不能提高自然受孕率？整理課件30

目前大量文獻支持術(shù)后生育率得到了提高，但是這些文獻大多缺乏充足的病人樣本數(shù)，前瞻性的隨機或/和對照研究，因此還很難對此問題得出一個明確的結(jié)論。有兩個設計較好的隨機對照研究〔臨床型精索靜脈曲張男性患者，精液參數(shù)異常，正常配偶〕。其中一個說明術(shù)后自然懷孕率并沒有提高，但是和對照組相比，睪丸體積和精液參數(shù)均有明顯的改善(NieschlagE，1998)，另一個研究，使用了交叉設計，發(fā)現(xiàn)術(shù)后一年受孕率提高到60%，而未作手術(shù)的對照組只有10%，有明顯的統(tǒng)計學意義?！睲adgarI，1995〕整理課件31

Q2亞臨床型患者需要不需要手術(shù)治療？整理課件32

最近的一項關于年齡，睪丸體積，精液參數(shù)均無統(tǒng)計學差異的143人樣本量的亞臨床精索靜脈曲張患者的回憶性研究證明：手術(shù)組術(shù)后和藥物組〔左旋肉堿〕比較，精子計數(shù)有39.3±36.0million/mL提高57.5±46.9million/mL〔P.005〕，其他精液參數(shù)沒有意義。藥物組無統(tǒng)計學意義。在可以隨訪評估到的91名患者中，手術(shù)組自然受孕率60%,藥物組34.5%，觀察組18.7%，三組相比，有明顯的統(tǒng)計學意義(P.031)JuTaeSeo,2021整理課件33

Q3既然沒有明確的證據(jù)證明精索靜脈曲張患者術(shù)后自然受孕率會提高，那還要不要手術(shù)？整理課件34

即使缺乏客觀證據(jù)證明精索靜脈曲張患者