竇性心動(dòng)過緩

三季度病案討論竇性心動(dòng)過緩2015年9月竇性心動(dòng)過緩定義臨床表現(xiàn)病因檢查方法預(yù)后定義

竇性心律慢于每分鐘60次稱為竇性心動(dòng)過緩?？梢娪诮】档某扇?，尤其是運(yùn)動(dòng)員、老年人和睡眠時(shí)。其他原因?yàn)轱B內(nèi)壓增高、血鉀過高、甲狀腺機(jī)能減退、低溫以及用洋地黃、β受體阻滯劑、利血平、胍乙啶、甲基多巴等藥物。在器質(zhì)性心臟病中，竇性心動(dòng)過緩可見。臨床表現(xiàn)輕重不一，可呈間歇性發(fā)作。多以心率緩慢所致心、腦、腎等臟器血供不足癥狀為主。輕者乏力、頭暈、記憶力差、反應(yīng)遲鈍等，嚴(yán)重者可有黑蒙、暈厥或阿-斯綜合征發(fā)作。部分嚴(yán)重患者除可引起心悸外，還可加重原有心臟病癥狀，引起心力衰竭或心絞痛。心排血量過低嚴(yán)重影響腎臟等臟器灌注，還可致少尿等。病因1.心內(nèi)因素（1）迷走神經(jīng)興奮

大多通過神經(jīng)（主要為迷走神經(jīng)興奮）、體液機(jī)制經(jīng)心臟外神經(jīng)而起作用，或是直接作用于竇房結(jié)而引起竇性心動(dòng)過緩。（2）竇房結(jié)功能受損

指由竇房結(jié)受損（如炎癥、缺血、中毒或退行性變的損害等）而引起的竇性心動(dòng)過緩。此外，可見于心肌受損如心肌炎、心包炎、心肌硬化等。也可能為一過性的竇房結(jié)炎癥、缺血及中毒性損害所致。（3）急性心肌梗死

竇性心動(dòng)過緩的發(fā)生率為20%～40%，在急性心肌梗死發(fā)病早期發(fā)生率最高（特別是下壁梗死）2.心外因素心外因素所致的竇性心動(dòng)過緩，絕大多數(shù)伴有迷走神經(jīng)亢進(jìn)現(xiàn)象，是神經(jīng)性的，心率不甚穩(wěn)定。當(dāng)自主神經(jīng)張力改變時(shí)，如深呼吸、運(yùn)動(dòng)、注射阿托品等后常有心率的變化，P-R間期可略有延長(zhǎng)。檢查方法心電圖檢查1.竇性P波的形態(tài)竇性心動(dòng)過緩與竇性心動(dòng)過速時(shí)P波形態(tài)，兩者的竇性P波形態(tài)有差異，Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)的P波較正常竇性心律的P波稍低平。2.竇性P波的頻率成人應(yīng)<60次/分鐘，通常為40～59次/分鐘，多在45次/分鐘以上。亦有慢至35次/分鐘左右者甚至有20次/分鐘的報(bào)告，<45次/分鐘為嚴(yán)重的竇性心動(dòng)過緩。嬰幼兒竇性心動(dòng)過緩的心率，在1歲以下應(yīng)<100次/分鐘，1～6歲應(yīng)<80次/分鐘，6歲以上應(yīng)<60次/分鐘。預(yù)后竇性心動(dòng)過緩的預(yù)后與心率快慢及基礎(chǔ)心臟狀態(tài)有關(guān)。如心率40～60次/分鐘，血流動(dòng)力學(xué)改變不大，且無(wú)嚴(yán)重的器質(zhì)性心臟病，則其無(wú)明顯癥狀，預(yù)后良好；如心率慢且有嚴(yán)重的器質(zhì)性心臟病，心臟每搏排血量不能代償性增大，則每分鐘的排出量減少冠狀動(dòng)脈、腦及腎血流量減少，就會(huì)出現(xiàn)氣短、心前區(qū)疼痛、頭暈等癥狀，嚴(yán)重時(shí)刻出現(xiàn)暈厥這種情況多見于急性下壁心肌梗死、心臟功能低下等預(yù)后較差。若心率低于40次/分鐘時(shí)，心排血量明顯降低，預(yù)后不良。在急性心肌梗死時(shí)心率慢可致室性異位心律的發(fā)生。案例：患者，易某，女，57歲，ID：1508312506管床醫(yī)生：施懿哲門診診斷：竇性心動(dòng)過緩主要診斷：1.甲減2.竇性心動(dòng)過緩3.肝功能異常主訴：間斷乏力胸悶5年病史

5年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)乏力、胸悶，在江漢油田總醫(yī)院檢查診斷為“甲減”，予以“左甲狀腺素鈉”口服，未正規(guī)復(fù)查及服藥，間斷感乏力、胸悶、食欲差。2015年8月25日在江漢油田總醫(yī)院查示FT3↓、FT4↓、TSH↑、谷草94↑、谷丙97↑，當(dāng)?shù)貦z查心率為35次/分，示竇性心動(dòng)過緩目前治療予一級(jí)護(hù)理、心電監(jiān)護(hù)、告病重護(hù)肝-------異甘草酸鎂提高機(jī)體抵抗力-------生麥調(diào)脂------阿托伐他汀鈣片治療甲減------左甲狀腺素鈉片相關(guān)檢查鉀2.25↓------口服鉀30ml------鉀4.8正常胸片未見異常心電圖：竇性心動(dòng)過緩MRI：左側(cè)上頜竇粘液囊腫、椎間盤突出、頸椎退行性病變谷草89↑、谷丙84↑、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶146↑、總膽汁酸49.6↑、甘油三酯4.94↑腫瘤標(biāo)志物正常彩超：主動(dòng)脈瓣鈣化、左室舒張功能減低、脂肪肝、雙側(cè)甲狀腺縮小回聲不均動(dòng)態(tài)心電圖示心率波動(dòng)在19-62次/分左右護(hù)理問題1.活動(dòng)無(wú)耐力與疾病引起的不適有關(guān)2.焦慮與疾病病程長(zhǎng)、癥狀反復(fù)出現(xiàn)有關(guān)3.潛在并發(fā)癥與疾病可能引起心跳驟停有關(guān)護(hù)理措施1.一般護(hù)理：環(huán)境安靜、適當(dāng)休息2.飲食護(hù)理：飲食清淡、多吃蔬菜水果、把持大便通暢3.心理護(hù)理：有焦慮、恐懼心理時(shí)進(jìn)行疏導(dǎo)4.病情觀察：生命體征及有無(wú)頭暈、胸悶等表現(xiàn)，建立靜脈通道，改善癥狀，防止阿-斯綜合征發(fā)作。低鉀血癥的觀察：疲倦、嗜睡、食欲不振、惡心嘔吐、乏力、反應(yīng)遲鈍、呼吸麻痹、腸麻痹5.健康教育討論1.目前竇性心動(dòng)過緩的治療手段有哪些？2.心臟起搏器安放后要注意什么？3.甲減危象的定義？發(fā)病原因及臨床表現(xiàn)？竇性心動(dòng)過緩的治療治療原則：1.竇性心律過緩如心律不低于每分鐘50次，無(wú)癥狀者，無(wú)需治療.2.如心